祝希泉 張中華 段惠峰 梁學(xué)軍 范亮亮

失眠可以是一類(lèi)獨(dú)立精神障礙，也可以是其他精神障礙的一種癥狀。非器質(zhì)性失眠癥是臨床最常見(jiàn)的失眠，患者的主訴是對(duì)睡眠的質(zhì)和/或量的不滿意。失眠也是抑郁癥的常見(jiàn)癥狀，40%～90%的抑郁癥患者伴發(fā)慢性失眠[1]。失眠與抑郁癥的關(guān)系比較復(fù)雜，目前有多種不同觀點(diǎn)，如有的研究認(rèn)為失眠與抑郁的發(fā)生各有獨(dú)立性[2]，有的認(rèn)為失眠與抑郁之間具有獨(dú)立的遺傳因素[3]，有的認(rèn)為失眠是抑郁癥的危險(xiǎn)因素之一[4]。存在這些不同的觀點(diǎn)也表明，失眠和抑郁癥并不是簡(jiǎn)單的從屬關(guān)系。發(fā)病機(jī)制上，非器質(zhì)性失眠癥多與心理因素有關(guān)，而抑郁癥則更多的是與生物學(xué)因素有關(guān)。因此非器質(zhì)性失眠和抑郁伴發(fā)的失眠在睡眠方面可能存在不同的特征。在臨床上，非器質(zhì)性失眠癥與伴發(fā)失眠抑郁癥，都表現(xiàn)出不同程度的睡眠障礙，在癥狀上難以區(qū)分，在診斷上容易混淆。尤其是一些以失眠為早期表現(xiàn)的抑郁癥患者可能會(huì)僅給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，而未能及時(shí)進(jìn)行抗抑郁治療。本研究探討非器質(zhì)性失眠癥患者和伴發(fā)失眠抑郁癥患者睡眠指標(biāo)的差異，旨在為臨床診療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年9月～2019年8月在聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院精神科門(mén)診和住院的非器質(zhì)性失眠癥患者44例(觀察組)和伴發(fā)失眠抑郁癥患者40例(對(duì)照組)為研究對(duì)象。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國(guó)際疾病分類(lèi)第十版(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem，Tenth Revision，ICD-10)[5]中非器質(zhì)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)>7分，24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD-24)≤8分；(3)年齡18～60歲；(4)初中及以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)共病其他類(lèi)型的睡眠障礙及精神障礙；(2)嚴(yán)重軀體、腦器質(zhì)性疾病及影響睡眠的軀體疾病；(3)妊娠及哺乳期婦女；(4)入組前兩周內(nèi)接受過(guò)苯二氮類(lèi)藥物、非苯二氮類(lèi)睡眠藥物、抗抑郁抗焦慮藥物、褪黑素等藥物治療。共入組44例，其中男18例，女26例；平均年齡(32.44±11.31)歲；平均病程(18.78±43.07)個(gè)月。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ICD-10中抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)PSQI>7分，HAMD-24≥20分，其中睡眠障礙因子≥3分；(3)年齡18～60歲；(4)初中及以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組。共入組40例，其中男15例，女25例；平均年齡(34.58±12.13)歲；平均病程(20.91±42.01)個(gè)月。本研究經(jīng)相關(guān)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有入組對(duì)象簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查 采用自編的調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、文化程度、病程、發(fā)病誘因、睡眠習(xí)慣、期望睡眠時(shí)間等。

1.2.2 量表評(píng)定

1.2.2.1 HAMD-24 該量表是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)使用最普遍的量表[6]，共24項(xiàng)，大部分項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，少數(shù)項(xiàng)目采用0～2分的3級(jí)評(píng)分法?？偡?8分，表示沒(méi)有抑郁癥狀；8分≤總分<20分，表示可能有抑郁癥狀；20分≤總分<35分，表示可能有輕、中度抑郁；總分≥35分，表示可能有嚴(yán)重抑郁。

1.2.2.2 PSQI 該量表是適用于一般人、睡眠障礙患者、精神障礙患者評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量的自評(píng)量表[7]，由23個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物的應(yīng)用、日間功能等7個(gè)成份。每個(gè)成份按0～3計(jì)分，總分范圍為0～21?？偡帧?為睡眠質(zhì)量良好、5≤總分≤7為睡眠質(zhì)量中等、總分≥8為睡眠質(zhì)量較差。

1.2.3 睡眠監(jiān)測(cè) 采用飛利浦Alice PDX多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀在兩組患者入組當(dāng)晚進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(Polysomnography，PSG)，包括入睡時(shí)間(SL)、覺(jué)醒時(shí)間(ATA)、覺(jué)醒次數(shù)(AT)、實(shí)際睡眠總時(shí)間(TST)、睡眠效率(SE)和快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠潛伏期(RL)。上述參數(shù)由系統(tǒng)自動(dòng)分析，并由同一名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行分析校正。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、病程、睡眠習(xí)慣比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組發(fā)病誘因、期望睡眠時(shí)間多于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組PSQI得分、PSG參數(shù)比較 觀察組PSQI總分和入睡時(shí)間、催眠藥物得分以及PSG參數(shù)中SE高于對(duì)照組(P<0.05)，PSQI日間功能得分低于對(duì)照組(P<0.05)，PSG參數(shù)中ATA短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組PSQI得分、PSG參數(shù)比較

2.3 兩組主、客觀睡眠指標(biāo)比較 將PSG檢測(cè)時(shí)間由分鐘(min)轉(zhuǎn)換為小時(shí)(h)，與PSQI中入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間單位一致，對(duì)兩組PSQI中主觀感受的入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率與PSG檢測(cè)的客觀指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組主觀睡眠狀況均比客觀睡眠指標(biāo)差(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組主、客觀睡眠指標(biāo)比較

3 討論

本研究采用PSQI和PSG的主客觀睡眠評(píng)估指標(biāo)，比較了非器質(zhì)性失眠癥和伴發(fā)失眠抑郁癥的睡眠特征。結(jié)果顯示，兩組在多項(xiàng)主、客觀睡眠指標(biāo)方面均存在差異，可以為臨床診療提供參考。

PSQI因子中，非器質(zhì)性失眠癥的總分、入睡時(shí)間和催眠藥物得分高于伴發(fā)失眠的抑郁癥，而日間功能分則較低。PSQI根據(jù)患者自身感受填寫(xiě)，是一項(xiàng)主觀評(píng)估，其總分和入睡時(shí)間、催眠藥物因子分越高，說(shuō)明其主觀感受的睡眠狀況越差。從本研究結(jié)果可以看出非器質(zhì)性失眠癥患者自我評(píng)估的失眠程度要重于伴發(fā)失眠的抑郁癥患者。日間功能的影響因素較多，尤其是抑郁癥患者不僅存在睡眠障礙，更重要的是情緒低落和認(rèn)知功能損害會(huì)對(duì)社會(huì)功能造成嚴(yán)重影響[8]，其程度超過(guò)失眠的影響。

PSG是一項(xiàng)客觀檢測(cè)，與PSQI相比，其能夠更真實(shí)地反映患者的睡眠狀況。已有研究顯示[9]，抑郁癥存在睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，并且伴發(fā)失眠抑郁癥與原發(fā)性失眠的PSG指標(biāo)也存在差異[10]。本研究也發(fā)現(xiàn)，非器質(zhì)性失眠癥的覺(jué)醒時(shí)間(ATA)少于伴發(fā)失眠抑郁癥，睡眠效率(SE)高于伴發(fā)失眠抑郁癥，其他PSG指標(biāo)比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明非器質(zhì)性失眠癥的實(shí)際睡眠狀況要好于伴發(fā)失眠抑郁癥。

進(jìn)一步比較非器質(zhì)性失眠癥的PSQI和PSG睡眠指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)PSQI的入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率均要比PSG中的指標(biāo)嚴(yán)重。伴發(fā)失眠抑郁癥也有相同結(jié)果。說(shuō)明兩組患者對(duì)失眠的主觀評(píng)價(jià)均比客觀檢測(cè)結(jié)果嚴(yán)重，即可能過(guò)高估計(jì)了失眠的癥狀，存在睡眠感知障礙。有研究顯示[11]，50%的失眠患者存在睡眠感知障礙。結(jié)合本研究中發(fā)現(xiàn)的非器質(zhì)性失眠癥患者自我評(píng)估的失眠程度要重于伴發(fā)失眠的抑郁癥患者，而實(shí)際睡眠狀況要好于伴發(fā)失眠抑郁癥患者，可以看出，非器質(zhì)性失眠癥患者的睡眠感知障礙較抑郁癥患者更為突出。Vanable PA等[12]認(rèn)為心理與行為因素可能是導(dǎo)致患者對(duì)睡眠障礙過(guò)分夸張?jiān)u估的原因。非器質(zhì)性失眠癥容易出現(xiàn)與睡眠不足或睡眠障礙相關(guān)的過(guò)度擔(dān)心，這種過(guò)度擔(dān)心可能會(huì)發(fā)展成為睡眠相關(guān)的焦慮，引起與失眠相關(guān)的警覺(jué)度增加(例如看時(shí)鐘)，最終導(dǎo)致夸大實(shí)際睡眠障礙的程度[13]。而抑郁癥患者可能更關(guān)注于情緒低落體驗(yàn)及日間功能的影響，對(duì)睡眠的關(guān)注度較低，睡眠感知障礙的程度也相對(duì)較輕。

綜上所述，非器質(zhì)性失眠癥與伴發(fā)失眠抑郁癥患者均存在睡眠感知障礙。非器質(zhì)性失眠癥睡眠主觀評(píng)估指標(biāo)較伴發(fā)失眠抑郁癥更嚴(yán)重，而客觀指標(biāo)程度較輕。這提示在臨床診療中，應(yīng)與患者充分溝通，了解睡眠狀況，將主、客觀睡眠質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比，客觀地評(píng)估患者的睡眠障礙。并加強(qiáng)失眠的認(rèn)知行為治療，改善患者的睡眠感知障礙，提高療效。本研究不足之處在于樣本量較小，缺乏生化指標(biāo)。在以后的研究中可適當(dāng)增加樣本量，并加入與睡眠相關(guān)的皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素等生化指標(biāo)的對(duì)比研究。