范麗偉

注意缺陷多動(dòng)障礙(Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD)是一種在兒童期常見的異常行為疾病，在國(guó)際疾病分類第11版(ICD-11)中屬于神經(jīng)發(fā)育性障礙，主要表現(xiàn)為注意力的明顯不集中、不分場(chǎng)合的活動(dòng)過多、缺乏對(duì)沖動(dòng)行為的控制、情緒易激動(dòng)、學(xué)習(xí)成績(jī)普遍較差等[1]。有國(guó)外文獻(xiàn)指出，ADHD的患病率一般在3%～6%，男孩明顯多于女孩[2]。ADHD作為一種最常見的兒童行為問題之一，不但明顯影響患兒的正常學(xué)業(yè)和家庭生活、嚴(yán)重影響患兒的正常社會(huì)人際交往，而且還有可能對(duì)患兒家長(zhǎng)的心理狀態(tài)產(chǎn)生較為明顯的不良影響[3]。本研究主要針對(duì)ADHD患兒的家長(zhǎng)，評(píng)估患兒家長(zhǎng)存在焦慮、抑郁的狀況，并利用有針對(duì)性的心理干預(yù)對(duì)存在抑郁、焦慮癥狀的家長(zhǎng)進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采取自愿原則，隨機(jī)選取2018年1月～2019年12月在兩家綜合性醫(yī)院兒科及一家精神衛(wèi)生中心門診就醫(yī)的ADHD患兒及其家長(zhǎng)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組患兒符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-IV)中ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)入組家長(zhǎng)需為患者直接監(jiān)護(hù)人，并且為主要生活照料者，每位患兒僅入組一位家長(zhǎng)；(3)患兒年齡為6～12歲，家長(zhǎng)年齡為18～60歲；(4)家長(zhǎng)的受教育程度為初中及以上；(5)患兒的病程>6個(gè)月；(6)家長(zhǎng)簽署本研究的書面知情同意書；(7)患兒需排除嚴(yán)重軀體疾病、其他精神障礙共病者，家長(zhǎng)需排除嚴(yán)重軀體疾病、嚴(yán)重精神障礙、嚴(yán)重心理問題者，患兒及家長(zhǎng)近期均無重大生活事件經(jīng)歷。研究已經(jīng)倫理委員會(huì)審核并通過。

共計(jì)入組ADHD患兒800例以及800名家長(zhǎng)，最終完成全部研究的有ADHD患兒785例以及785名家長(zhǎng)，完成率為98.13%。其中：(1)患兒：共785例，男671例，女114例；年齡7～12歲，平均(9.31±1.79)歲；病程7～18個(gè)月，平均(13.59±5.41)個(gè)月；(2)家長(zhǎng)：共785名，男361名，女424名；年齡29～57歲，平均(36.73±10.36)歲；受教育程度為初中及高中289名，本科355名，研究生141名。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法，將存在焦慮和(或)抑郁情緒的236名家長(zhǎng)隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組接受有針對(duì)性的心理干預(yù)，對(duì)照組不接受心理干預(yù)。兩組的一般情況為：(1)干預(yù)組：入組118名家長(zhǎng)，男52名，女66名；平均年齡(35.91±11.12)歲；初中及高中37名，本科50名，研究生31名；對(duì)應(yīng)的118例患兒中男109例，女9例；平均年齡(8.94±1.54)歲；平均病程(12.87±6.04)個(gè)月；(2)對(duì)照組：入組118名家長(zhǎng)，男54名，女64名；平均年齡(36.05±12.45)歲；初中及高中33名，本科55名，研究生30名；對(duì)應(yīng)的118例患兒中男106例，女12例；平均年齡(9.12±1.87)歲；平均病程(13.03±6.86)個(gè)月。上述各項(xiàng)指標(biāo)，兩組間經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)價(jià)量表 (1)焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[5]：主要用于評(píng)價(jià)個(gè)體近1周內(nèi)的焦慮狀況，共20個(gè)條目，每條目分為1～4分共4級(jí)評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分即視為存在焦慮癥狀；(2)抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)[5]：主要用于評(píng)價(jià)個(gè)體近1周內(nèi)的抑郁狀況，共20個(gè)條目，每條目分為1～4分共4級(jí)評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分即視為存在抑郁癥狀。

1.2.2 研究流程及效果評(píng)價(jià) 首先由經(jīng)過嚴(yán)格專業(yè)培訓(xùn)的精神科醫(yī)生及兒科醫(yī)生對(duì)就診患兒進(jìn)行專業(yè)診斷，向確診ADHD患兒的家長(zhǎng)講明本研究的目的和意義，并取得書面知情同意后，對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的家長(zhǎng)完成入組，所有患兒均接受速效劑哌甲酯系統(tǒng)治療(初始劑量5 mg/d，為晨起一次服藥，后根據(jù)病情變化，劑量調(diào)整至10～30 mg/d，劑量增加后為晨起、午間兩次服藥)和常規(guī)的護(hù)理措施，整個(gè)研究過程中，患兒不可接受其他藥物治療和心理治療，家長(zhǎng)不可接受精神科藥物治療和其他心理干預(yù)。對(duì)已入組的家長(zhǎng)進(jìn)行SAS、SDS量表評(píng)定，根據(jù)SAS、SDS的評(píng)分結(jié)果，分別計(jì)算焦慮癥狀和抑郁癥狀的發(fā)生率，并將存在焦慮癥狀和(或)抑郁癥狀的家長(zhǎng)按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，對(duì)照組患兒沿用之前的治療護(hù)理方案，干預(yù)組家長(zhǎng)在此基礎(chǔ)上接受3個(gè)月的有針對(duì)性的心理干預(yù)。3個(gè)月干預(yù)后，對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組家長(zhǎng)再次進(jìn)行SAS、SDS量表評(píng)定并對(duì)兩組中的患兒進(jìn)行效果評(píng)價(jià)[6]，根據(jù)SAS、SDS量表評(píng)分降低程度將療效分為4個(gè)等級(jí)：降低≥75%為痊愈(主要癥狀消除，學(xué)習(xí)和日常生活能力得到顯著地提高)，降低50%～75%為顯效(主要癥狀明顯好轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)和日常生活能力有一定提高)，降低25%～50%為有效(主要癥狀有改善，但學(xué)習(xí)和日常生活能力不穩(wěn)定，需要家長(zhǎng)的協(xié)助和督促)，降低<25%為無效(癥狀無好轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)和日常生活能力低下)。治療有效率=(痊愈人數(shù)+顯效人數(shù)+有效人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.2.3 心理干預(yù)策略 將干預(yù)組家長(zhǎng)進(jìn)行分組，每組8～12人，分別進(jìn)行心理干預(yù)，心理干預(yù)每周進(jìn)行一次，每次約60 min，共進(jìn)行3個(gè)月。主要內(nèi)容包括：(1)健康教育講座：主要內(nèi)容為ADHD的相關(guān)知識(shí)，包括流行病學(xué)特點(diǎn)、病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療原則、病程特點(diǎn)、預(yù)后、常見藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)及處理原則等；(2)家長(zhǎng)培訓(xùn)：主要內(nèi)容包括給家長(zhǎng)的良好支持環(huán)境、學(xué)習(xí)掌握解決家庭問題的常用方法、如何制定獎(jiǎng)懲方案、如何有效避免與孩子間的矛盾沖突的技巧、如何正確應(yīng)用陽(yáng)性強(qiáng)化及適當(dāng)懲罰的方法等；(3)交流和反饋：干預(yù)者與家長(zhǎng)進(jìn)行平等、有效的交流，針對(duì)家長(zhǎng)在所學(xué)方法的實(shí)施過程中反饋出現(xiàn)的問題，進(jìn)行耐心解決和答疑；(4)安排專門人員與家長(zhǎng)保持電話聯(lián)系，對(duì)患兒的病情保持動(dòng)態(tài)掌握和了解，并向家長(zhǎng)給予及時(shí)的指導(dǎo)；(5)做好隨訪工作，追蹤觀察患兒的病情變化以及家長(zhǎng)的心理狀態(tài)變化。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的輸入、整理、分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括描述性分析、t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)等，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 ADHD患兒家長(zhǎng)的焦慮、抑郁情緒狀況 在最終完成研究的785名家長(zhǎng)中，焦慮、抑郁情緒的檢出情況為：(1)根據(jù)SAS評(píng)分結(jié)果，有220名家長(zhǎng)存在焦慮情緒，焦慮情緒檢出率為28.03%；(2)根據(jù)SDS評(píng)分結(jié)果，有165名家長(zhǎng)存在抑郁情緒，抑郁情緒檢出率為21.02%；(3)根據(jù)SAS和SDS評(píng)分結(jié)果(SAS和SDS中任一量表標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≥50分即納入)，有236名家長(zhǎng)存在焦慮和(或)抑郁情緒，檢出率為30.06%。

2.2 兩組患兒干預(yù)后療效比較 干預(yù)后，干預(yù)組患兒痊愈43例(36.44%)，顯效37例(31.36%)，有效18例(15.25%)，無效20例(16.95%)；對(duì)照組患兒痊愈18例(15.25%)，顯效27例(22.88%)，有效38例(32.21%)，無效35例(29.66%)。干預(yù)組治療有效率(83.05%)高于對(duì)照組(70.34%)(χ2=5.334，P=0.021)。

2.3 兩組家長(zhǎng)心理干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 干預(yù)后，兩組家長(zhǎng)的SAS、SDS評(píng)分均較干預(yù)前降低(P<0.05)，且干預(yù)組家長(zhǎng)的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組家長(zhǎng)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組家長(zhǎng)心理干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較

3 討論

國(guó)內(nèi)外研究顯示，ADHD是一種內(nèi)在因素(例如遺傳等)和外在因素(例如家庭環(huán)境等)共同作用下出現(xiàn)的常見兒童期精神障礙，兩類因素相互影響和作用，而家庭因素則對(duì)ADHD的起病、轉(zhuǎn)歸、康復(fù)、惡化起到十分重要的作用，但由于一般民眾對(duì)于疾病的偏見，尤其是對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)的認(rèn)識(shí)不足和誤解，容易導(dǎo)致家長(zhǎng)出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒[7～9]。本研究結(jié)果顯示，ADHD患兒家長(zhǎng)的焦慮癥狀檢出率為28.03%，抑郁癥狀檢出率為21.02%，均處于較高的水平，提示ADHD家長(zhǎng)均存在一定程度的焦慮、抑郁癥狀。分析其原因，可能是：(1)隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，家長(zhǎng)對(duì)孩子的學(xué)習(xí)成績(jī)和要求越來越高，許多ADHD患兒病程長(zhǎng)且出現(xiàn)注意力不集中和學(xué)習(xí)成績(jī)差等狀況，學(xué)校常因患兒學(xué)習(xí)成績(jī)差等原因給家長(zhǎng)施加壓力，從而使家長(zhǎng)出現(xiàn)擔(dān)心、自責(zé)，這些不良的心理狀態(tài)更加容易使家長(zhǎng)出現(xiàn)焦慮、抑郁情況；(2)許多ADHD患兒經(jīng)常出現(xiàn)多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀，打擾或干涉他人，甚至部分患兒還會(huì)出現(xiàn)破壞和違抗等行為，無法正常融入集體活動(dòng)、與他人相處困難，為此經(jīng)常會(huì)被帶上“壞孩子”的稱號(hào)，這些因素都有可能會(huì)使家長(zhǎng)產(chǎn)生更多的心理壓力，從而出現(xiàn)焦慮、抑郁等癥狀；(3)ADHD患兒使家庭生活方式和節(jié)奏都發(fā)生巨大變化，家庭經(jīng)濟(jì)支出的增加和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重，以及需要投入更多的精力和時(shí)間都會(huì)使家長(zhǎng)承受更多的壓力，從而造成患兒父母產(chǎn)生較多的諸如焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。

另外有國(guó)內(nèi)學(xué)者指出，許多患兒家長(zhǎng)缺乏對(duì)疾病的了解和認(rèn)識(shí)，當(dāng)患兒出現(xiàn)多動(dòng)和一系列異常行為時(shí)，往往不知所措，認(rèn)為孩子這些行為與自己教育不當(dāng)有關(guān)，產(chǎn)生自責(zé)、無助和罪惡感，并導(dǎo)致焦慮、抑郁的發(fā)生，甚至加重患兒的病情[10]。有文獻(xiàn)指出[11]，教養(yǎng)方式與兒童ADHD也有密切關(guān)系，當(dāng)父母教育方法不對(duì)，如過分溺愛、粗暴、辱罵和家庭關(guān)系不和諧等都是影響患兒發(fā)生問題行為的因素。所以，針對(duì)ADHD患兒家長(zhǎng)，進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)還是很有必要的。本研究結(jié)果顯示，對(duì)ADHD患兒家長(zhǎng)進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)，既可以有效改善家長(zhǎng)出現(xiàn)的焦慮、抑郁癥狀，還可以在一定程度上提高患兒治療的療效，這與國(guó)外研究結(jié)果基本一致[12]。分析其原因：(1)ADHD患兒家長(zhǎng)所出現(xiàn)的焦慮、抑郁情緒，多是由于對(duì)ADHD疾病本身的不了解甚至是誤解等而導(dǎo)致的，在這種誤解的基礎(chǔ)上，極容易出現(xiàn)家長(zhǎng)對(duì)于孩子的現(xiàn)狀煩惱以及未來預(yù)后的消極觀點(diǎn)，尤其是家長(zhǎng)對(duì)孩子目前異常行為的無能為力，而有針對(duì)性的心理干預(yù)，不僅可以為家長(zhǎng)有針對(duì)性地普及相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，消除家長(zhǎng)對(duì)于孩子目前異常行為的誤解和排斥，而且病程、預(yù)后等專業(yè)知識(shí)可以使得家長(zhǎng)對(duì)于疾病的可治療性和良好預(yù)后有一定的認(rèn)識(shí)，對(duì)于治療重燃信心，更重要的是在干預(yù)者與家長(zhǎng)的交流和反饋中，還可以幫助家長(zhǎng)掌握很多解決現(xiàn)實(shí)問題且可行性高的教育方法，在一定程度上緩解了家長(zhǎng)的焦慮、抑郁情緒；(2)當(dāng)家長(zhǎng)的不良情緒得到一定程度的緩解，并掌握了一些正性的教育方法后，ADHD患兒在與家長(zhǎng)日常相處時(shí)，不再接受之前的簡(jiǎn)單、粗暴的指責(zé)、批評(píng)方式，而是轉(zhuǎn)換為一種更為和諧、平和、冷靜的養(yǎng)育方式，這種轉(zhuǎn)變不僅可以營(yíng)造一種更為良好的家庭環(huán)境，也使患兒減少了很多不必要的不良心理刺激，這種較為寬松、和諧的家庭環(huán)境，有助于ADHD患兒配合相應(yīng)的藥物治療，可以在一定程度上提高整體療效；(3)ADHD患兒癥狀的有效緩解，可以讓家長(zhǎng)對(duì)于目前干預(yù)方案的認(rèn)可程度進(jìn)一步提高，更加提升其對(duì)于疾病良好預(yù)后的信心，依從性大大提高，促使其應(yīng)用更佳的養(yǎng)育方式對(duì)待患兒，這不僅可以進(jìn)一步消除家長(zhǎng)可能出現(xiàn)的焦慮、抑郁癥狀，也可以在一定程度上促進(jìn)患兒整體療效的提高。所以，在對(duì)ADHD患兒進(jìn)行必要藥物治療的同時(shí)，進(jìn)一步關(guān)注家長(zhǎng)的心理健康，并給予一定的心理干預(yù)措施，不僅有助于消除患兒家長(zhǎng)的焦慮、抑郁等不良情緒，還可以進(jìn)一步提高ADHD患兒的治療效果。

綜上所述，ADHD患兒家長(zhǎng)存在一定的焦慮、抑郁癥狀，心理干預(yù)不僅可以有效改善家長(zhǎng)的焦慮、抑郁癥狀，還可以在一定程度上提高患兒的療效。對(duì)此應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視，給予ADHD患兒及家長(zhǎng)更多的關(guān)心和幫助，重視患兒的成長(zhǎng)和治療，使其與其他兒童一樣擁有一個(gè)健康快樂的童年。