慢性乙型肝炎免疫耐受期的抗病毒治療: 系統(tǒng)綜述

李彥霖，王 妍，周穎瓊，楊雪亮，陳 娜，陳方堯，劉小靜

1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a. 腫瘤內(nèi)科，b.營(yíng)養(yǎng)科，c.康復(fù)科，d.感染科，西安 710061；2 西安交通大學(xué) 醫(yī)學(xué)部 a.第一臨床醫(yī)學(xué)院，b.公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)教研室，西安 710061

HBV感染是一個(gè)重大的全球健康問(wèn)題，據(jù)估計(jì)2016年全球78個(gè)國(guó)家的HBV感染者達(dá)2.9億[1]。慢性乙型肝炎(CHB)的自然過(guò)程一般可分為免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活躍期。對(duì)于免疫耐受期的界定，雖然在一些生化指標(biāo)如ALT和HBV DNA的數(shù)值上仍存在爭(zhēng)議，但普遍認(rèn)為，血清HBsAg和HBeAg陽(yáng)性、高HBV DNA復(fù)制水平、ALT持續(xù)或接近正常是免疫耐受期患者的特征[2-4]。這些患者的肝組織活檢通常顯示肝組織結(jié)構(gòu)良好，沒(méi)有明顯的炎癥或纖維化跡象[2-6]。

雖然對(duì)CHB的治療已有基本共識(shí)，但對(duì)免疫耐受期患者是否應(yīng)用抗病毒藥物仍存在爭(zhēng)議。一些研究認(rèn)為，即使免疫耐受期患者血清ALT水平低于正常值上限，高病毒載量和HBV抗原陽(yáng)性引起的免疫反應(yīng)仍會(huì)導(dǎo)致肝纖維化的進(jìn)展并提高肝細(xì)胞癌(HCC)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]，抗病毒治療可以降低這一風(fēng)險(xiǎn)從而改善患者的預(yù)后[9-11]。早期開(kāi)始抗病毒治療還可以降低HBV感染病毒池和HBV傳播的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。但另一些研究[12-13]結(jié)果提示，治療免疫耐受期CHB患者并不能改變疾病的自然史，一旦停止抗病毒治療，會(huì)發(fā)生迅速的病毒學(xué)復(fù)發(fā)，臨床復(fù)發(fā)也很常見(jiàn)。同時(shí)，抗病毒治療降低免疫耐受期患者HCC、肝硬化和肝病相關(guān)死亡率的研究證據(jù)仍不充分，且持續(xù)抗病毒治療存在潛在的危害，包括治療成本、藥物副作用和耐藥性的增加[9]。

為進(jìn)一步評(píng)價(jià)抗病毒藥物在免疫耐受期CHB患者中的有效性和安全性，本研究對(duì)已發(fā)表的相關(guān)試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

本研究是在系統(tǒng)綜述和Meta分析的報(bào)告指南(PRISMA)下進(jìn)行的[14]。

1.1 檢索策略 在Cochrane Library、PubMed、EMBASE、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索，時(shí)間為從數(shù)據(jù)庫(kù)建立到2020年9月。英文檢索詞包括：hepatitis B、hepatitis B virus、immune tolerant、antiviral agents等；中文檢索詞包括：乙型肝炎、免疫耐受期、抗病毒等。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列研究; (2)免疫耐受期CHB患者，無(wú)年齡和性別限制;(3)使用抗病毒藥物治療，無(wú)論單一用藥或聯(lián)合用藥，抗病毒藥物包括：IFNα和PEG-IFNα、拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋、阿德福韋酯、替諾福韋、富馬酸替諾福韋、富馬酸丙酚替諾福韋、恩曲他濱和泛昔洛韋；(4)語(yǔ)種限定為中文或英文；(5)僅納入已正式發(fā)表的研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)免疫清除期，低(非)復(fù)制期或再活躍期的CHB患者;(2)妊娠期女性、移植受者;(3)合并HCV、HDV或HIV感染；(4)接受中藥、中成藥或除IFN以外的其他免疫調(diào)節(jié)劑治療；(5)綜述、病例報(bào)告；(6)重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并進(jìn)行核對(duì)。如不一致，則通過(guò)第三方意見(jiàn)解決。根據(jù)預(yù)先制定的表格進(jìn)行資料提取，提取內(nèi)容有：(1)研究的基本信息；(2)研究對(duì)象的基線特征；(3)研究使用的干預(yù)措施；(4)關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo) 主要的結(jié)局指標(biāo)為HBV DNA陰轉(zhuǎn)率，次要結(jié)局指標(biāo)為HBsAg/HBeAg陰轉(zhuǎn)或血清學(xué)轉(zhuǎn)換率、HCC和肝硬化的發(fā)生率。安全性評(píng)價(jià)以藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，如不一致，由第3位研究者決定。采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[15]評(píng)估隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，采用紐卡斯-渥太華質(zhì)量評(píng)價(jià)量表[16]評(píng)估觀察性研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

2.1 納入研究概述 按檢索策略，共檢索到661篇文章。閱讀文章題目和摘要，排除不符合主題、非臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)623篇，剩余38篇。通過(guò)閱讀原文，排除29篇。最后，共納入9項(xiàng)研究[13,15,17-23]821例患者(均為英文文獻(xiàn))(圖1)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 在納入的研究中，5項(xiàng)研究[11,17,19,21,23]比較了抗病毒治療和未治療，3項(xiàng)研究[18,22-23]比較了2種抗病毒藥物聯(lián)合治療和單藥治療，1項(xiàng)研究[13]僅納入抗病毒治療組。在研究類(lèi)型方面，4項(xiàng)研究[18,20,22-23]為隨機(jī)對(duì)照研究, 4項(xiàng)研究[13,17,19,21]為非隨機(jī)對(duì)照研究，1項(xiàng)研究[11]為回顧性隊(duì)列研究。大多數(shù)研究中納入的人數(shù)[13,17,19-21,23]少于100人, 但回顧性隊(duì)列研究[11]納入了近500例患者。各項(xiàng)研究的抗病毒策略及其他特點(diǎn)見(jiàn)表1。各研究對(duì)免疫耐受期的界定基本一致，具體見(jiàn)表2。各項(xiàng)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

2.3 抗病毒治療對(duì)病毒學(xué)應(yīng)答的影響 8項(xiàng)研究[11,13,17-18,20-23]報(bào)告了HBV DNA陰轉(zhuǎn)率,未治療組HBV DNA陰轉(zhuǎn)率在0～29.1%，6項(xiàng)研究[11,13,18,21-23]中治療組HBV DNA陰轉(zhuǎn)率均超過(guò)60%，但仍有2項(xiàng)研究[17,20]治療組陰轉(zhuǎn)率較低(表4)。其中1項(xiàng)研究[20]治療組中雖然HBV DNA陰轉(zhuǎn)率僅為0～6.25%，但3個(gè)治療組均有明顯的HBV DNA降低(聯(lián)合治療組-4.4 log10拷貝/ml，替比夫定組-3.9 log10拷貝/ml，替諾福韋組-4.2 log10拷貝/ml)。另1項(xiàng)采用拉米夫定治療的研究[17]中，治療組在治療的第12個(gè)月HBV DNA全部陰轉(zhuǎn)，但在治療的第43個(gè)月又全部復(fù)陽(yáng)。1項(xiàng)研究[19]雖未報(bào)告HBV DNA陰轉(zhuǎn)率，但描述了血清HBV DNA水平在治療過(guò)程中的變化情況：在第28周治療組HBV DNA下降約80%，非治療組下降約10%，但隨后治療組HBV DNA反彈，在第78周治療結(jié)束時(shí)，2組HBV DNA水平較基線水平下降約20%。在3項(xiàng)對(duì)比聯(lián)合治療和單藥治療的研究[18,20,22]中，2項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組HBV陰轉(zhuǎn)率顯著升高(P=0.016[18],P=0.028[22])。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究中對(duì)免疫耐受期人群的描述

表3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

為明確抗病毒治療的長(zhǎng)期效果, 分析了HBV DNA水平在長(zhǎng)期治療中的變化情況(表5)。共計(jì)6項(xiàng)研究[11,13,17-19,23]被納入分析，隨訪時(shí)間均超過(guò)52周，并在52周后至少報(bào)告了1次結(jié)果。2項(xiàng)研究[11,18]表明，在長(zhǎng)期持續(xù)治療期間，抗病毒藥物對(duì)HBV DNA水平具有持續(xù)抑制作用，未發(fā)生病毒學(xué)復(fù)發(fā)。另1項(xiàng)研究中[17]，雖然所有的患者均在拉米夫定治療期間HBV DNA陰轉(zhuǎn)(平均發(fā)生時(shí)間7.0±2.7個(gè)月)，但隨后除1例患者外其他所有患者的HBV DNA再次轉(zhuǎn)陽(yáng)(平均發(fā)生時(shí)間20.0±9.4個(gè)月)。在治療結(jié)束后進(jìn)行隨訪的研究中, 2項(xiàng)研究[13,17]結(jié)果表明，治療停止后患者HBV DNA水平迅速反彈至接近基線水平。只有1項(xiàng)研究[23]報(bào)告了在IFNα治療的兒童中，治療結(jié)束后HBV DNA水平持續(xù)下降。

2.4 抗病毒治療對(duì)血清抗原的影響 3項(xiàng)研究[13,18,20]報(bào)告了HBeAg陰轉(zhuǎn)，均只發(fā)生在治療組中，且陰轉(zhuǎn)率均<10%。8項(xiàng)研究[11,13,17-19,21-23]報(bào)告了HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率，共有10個(gè)治療組和5個(gè)未治療組。其中2個(gè)治療組[21,23]HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率>20%，明顯高于同研究中的未治療組，但只有1項(xiàng)研究[21]中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這2組均采用IFNα抗病毒治療且均納入了兒童。在隊(duì)列研究[11]中觀察到治療組和非治療組HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率均>10%，但差異無(wú)顯著性(表4)。

4項(xiàng)研究[13,18,21,23]報(bào)道了HBsAg陰轉(zhuǎn)率，共有5個(gè)治療組和2個(gè)未治療組。在治療組中，HBsAg陰轉(zhuǎn)只出現(xiàn)在使用IFNα治療的兒童中，其他治療組均未發(fā)生，但只有1項(xiàng)研究[21]中觀察到治療組和未治療組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3項(xiàng)研究[13,22-23]報(bào)道了HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率，均未觀察到HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。3項(xiàng)研究[18,20,22]對(duì)比了聯(lián)合治療與單藥治療中血清抗原的變化，沒(méi)有研究顯示抗病毒治療血清學(xué)應(yīng)答在聯(lián)合治療組中高于單藥治療組(表4)。

3項(xiàng)研究[13,19,23]報(bào)道了結(jié)束治療后隨訪中HBeAg的變化，未觀察到顯著的HBeAg復(fù)陽(yáng)(表5)。

2.5 抗病毒治療對(duì)HCC和肝硬化發(fā)病率的影響 1項(xiàng)隊(duì)列研究[11]報(bào)道了HCC和肝硬化的發(fā)生率(表4)。結(jié)果表明，接受抗病毒藥物治療的患者HCC和肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于未接受治療的患者[風(fēng)險(xiǎn)比(HR)分別為0.189(P=0.004)和0.347(P=0.036)]。

2.6 抗病毒治療的安全性評(píng)估 6項(xiàng)研究[13,18,20-23]評(píng)價(jià)了抗病毒藥治療的安全性(表6)。藥物相關(guān)不良反應(yīng)在核苷(酸)類(lèi)似物治療組中的發(fā)生率從3.3%～25%不等。在IFNα治療組中，因?yàn)檩p微的副作用(如發(fā)燒)，不良反應(yīng)的發(fā)生率達(dá)到了100%。3項(xiàng)研究[18,20,22]比較了聯(lián)合治療和單藥治療的安全性，未發(fā)現(xiàn)兩組間有顯著差異。迫使患者停止該抗病毒藥物的使用或?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)生命危險(xiǎn)甚至死亡的嚴(yán)重不良反應(yīng)僅在1篇研究[13]中報(bào)告，2例患者的嚴(yán)重不良反應(yīng)均與PEG-IFNα有關(guān)。

3 討論

免疫耐受期患者的抗病毒治療一直存在爭(zhēng)議，雖有研究發(fā)現(xiàn)該類(lèi)患者仍存在肝組織的破壞，但目前主要的臨床指南[2-4]都推薦該類(lèi)患者應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估或持續(xù)檢測(cè)肝功能而非立即接受治療。

本研究結(jié)果顯示：IFNα、PEG-IFN和核苷(酸)類(lèi)似物均表現(xiàn)出較好的病毒抑制作用，在治療過(guò)程中出現(xiàn)較高的HBV DNA陰轉(zhuǎn)率(>50%)或較大幅度HBV DNA水平下降(>40%)。同時(shí)，聯(lián)合治療相較于單藥治療有更好的病毒學(xué)應(yīng)答。拉米夫定長(zhǎng)期治療過(guò)程中出現(xiàn)了明顯的病毒學(xué)復(fù)發(fā)，其他抗病毒藥物并未出現(xiàn)這一現(xiàn)象。在治療結(jié)束后，泛昔洛韋和恩替卡韋+PEG-IFN治療組均出現(xiàn)病毒學(xué)復(fù)發(fā)，僅有IFNα治療的兒童患者表現(xiàn)出持續(xù)性的病毒抑制。對(duì)于血清抗原抗體轉(zhuǎn)換，使用IFNα治療的兒童明顯優(yōu)于使用核苷(酸)類(lèi)似物或PEG-IFN的患者，但整體而言，HBsAg、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率均不高。核苷(酸)類(lèi)抗病毒藥物通過(guò)抑制HBV的復(fù)制增殖發(fā)揮抗病毒作用，而不直接影響機(jī)體的免疫應(yīng)答。但I(xiàn)FNα可以通過(guò)誘導(dǎo)宿主細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子而發(fā)揮作用，或許可以打破免疫耐受[24-25]。綜合考慮，抗病毒治療總體有效性不顯著，長(zhǎng)期效果不佳，但I(xiàn)FNα在免疫抑制期兒童患者中似乎有較好的療效[2-4]。

表4 抗病毒治療的有效性分析

表5 抗病毒治療的長(zhǎng)期有效性分析

表6 抗病毒治療的安全性評(píng)價(jià)

在納入的文獻(xiàn)中，僅有1篇研究[11]顯示抗病毒治療有助于降低免疫耐受期患者HCC和肝硬化的發(fā)生率。Kim等[10]納入了417例免疫耐受期患者分析發(fā)現(xiàn)，10年HCC累計(jì)發(fā)生率達(dá)到12.7%，明顯高于抗病毒治療后的免疫清除期患者(6.1%)。值得注意的是,這2項(xiàng)研究中納入患者的平均年齡均為40歲左右，明顯大于CHB自然史中免疫耐受期患者，某些患者可能已經(jīng)進(jìn)入免疫清除期[10-11]。在1項(xiàng)納入946例免疫耐受期CHB患者的回顧性研究[26]中，10年的HCC累積發(fā)病率為1.7%，表明該類(lèi)患者發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)極低。另1項(xiàng)納入了126例免疫耐受期患者的研究[27]表明，未治療的患者5年和9年的累積HCC風(fēng)險(xiǎn)分別為1.1%和1.9%，中等病毒載量(HBV DNA 20 000～1 000 000 IU/ml)患者較高病毒載量(HBV DNA>1 000 000 IU/ml)患者HCC發(fā)生率高。綜上，抗病毒治療對(duì)免疫耐受期患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響仍不清楚，期待更多高質(zhì)量的前瞻性研究。

在安全性上，僅有PEG-IFN治療組中出現(xiàn)了較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，抗病毒治療整體安全性良好。同時(shí)，聯(lián)合治療與單藥治療的安全性無(wú)顯著差異。但1項(xiàng)研究[17]發(fā)現(xiàn)拉米夫定治療導(dǎo)致HBV發(fā)生突變，尤其是YMDD變異HBV，從而對(duì)抗病毒藥物產(chǎn)生耐藥性，這一基因的突變率為19%。因此，在抗病毒治療時(shí)不應(yīng)只關(guān)注患者肝功能情況，耐藥性的發(fā)生同樣需要引起重視。

目前免疫耐受期的界定仍以ALT、HBV DNA為參考，但越來(lái)越多的研究表明，在評(píng)估CHB活動(dòng)時(shí)僅憑ALT和HBV DNA是不充分的。免疫耐受期患者與其他時(shí)期患者在循環(huán)免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子水平等方面存在顯著差異，免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子水平或可更好地反應(yīng)患者的疾病狀態(tài)[28]。Gu等[28]研究表明，免疫耐受期CHB患者外周血中細(xì)胞因子水平與其他時(shí)期具有顯著差異：相較于CHB感染的其他時(shí)期，免疫耐受期NK細(xì)胞和NKT細(xì)胞表達(dá)的IFNγ表達(dá)最低，NK細(xì)胞表達(dá)的TNFα表達(dá)最低。Li等[29]研究也發(fā)現(xiàn)免疫耐受期患者IFNα2水平顯著低于HBeAg陽(yáng)性的CHB患者，HBeAg水平與IFNα2水平密切相關(guān)。此外，免疫耐受期患者T淋巴細(xì)胞表型也不同,不同表型的T淋巴細(xì)胞對(duì)HBV的清除作用有差異[30]。綜上所述，目前抗病毒治療對(duì)免疫耐受期CHB患者的有效性欠佳，易病毒學(xué)復(fù)發(fā)，但安全性良好，嚴(yán)重不良反應(yīng)少見(jiàn)。筆者支持現(xiàn)有指南的意見(jiàn)，抗病毒治療范圍可以擴(kuò)大到基于肝活檢或非侵入性檢查有活動(dòng)性或晚期肝病證據(jù)的免疫耐受期患者或40歲后仍處于免疫耐受期的患者，但無(wú)明確疾病進(jìn)展證據(jù)的免疫耐受期CHB患者應(yīng)持續(xù)隨訪[2,31]。

相較于傳統(tǒng)綜述，本文全面地搜集了已發(fā)表的臨床研究，進(jìn)行了嚴(yán)格的文獻(xiàn)篩選和評(píng)價(jià)，結(jié)果更為可靠。但由于納入研究間的差異，定量分析未能進(jìn)行，且對(duì)于HBV感染家族史未能分析，上述結(jié)論仍需大樣本高質(zhì)量的研究予以驗(yàn)證。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李彥霖負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，論文撰寫(xiě)和修改；王妍、周穎瓊負(fù)責(zé)文獻(xiàn)篩選，數(shù)據(jù)提取，質(zhì)量評(píng)價(jià)及論文撰寫(xiě)；楊雪亮、陳娜負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫(xiě)文章；陳方堯負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿；劉小靜負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。