經頸靜脈肝內門體分流術對脾切除術后門靜脈血栓患者食管靜脈曲張再出血的預防價值

李趙鵬，王廣川，張春清

1 青島市市立醫(yī)院 微創(chuàng)介入治療科，山東 青島 266011； 2 山東省立醫(yī)院 消化科，濟南 250021

在我國，脾切除術聯合食管胃斷流術被廣泛用于治療肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)的食管胃底靜脈曲張破裂出血和脾功能亢進，但5年和10年后靜脈曲張再出血率分別為6.2%和13.3%[1]。肝硬化患者脾切除術后，門靜脈血栓(portal vein thrombosis,PVT)的發(fā)生率可高達50%[2-5]。當PVT變?yōu)槁匝〞r，門靜脈主干(main portal vein,MPV)和/或分支被完全或部分阻塞，MPV周圍大量側支靜脈形成，發(fā)生門靜脈海綿樣變(cavernous transformation of the portal vein，CTPV)[6]。這種現象可能加重門靜脈高壓繼而增加曲張靜脈再次破裂出血的風險，此時內鏡或抗凝治療效果均不佳，并影響肝移植的預后[1]。經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)可有效預防PVT患者食管靜脈曲張再出血，技術成功率為70%～100%[7-10]。但是，針對脾切除術后預防PVT患者食管靜脈曲張再出血的TIPS研究有限。本研究目的是報告TIPS預防46例脾切除術后PVT患者食管靜脈曲張再出血的臨床結果。

1 資料和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2009年12月—2017年1月山東省立醫(yī)院為預防食管靜脈曲張再出血接受TIPS治療的脾切除術后PVT患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)曾因食管靜脈曲張出血行脾切除術或脾切除術聯合食管胃斷流術；(3)曲張靜脈出血被控制與行TIPS時間間隔>5 d。排除標準：(1)存在惡性腫瘤證據；(2)MPV管腔內血栓阻塞程度<50%。

入組患者術前均完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胃鏡、腹部超聲、CT或MRI等檢查。 MPV阻塞程度分為部分阻塞、完全阻塞和條索化。門靜脈左、右支和腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)的阻塞程度分為部分阻塞和完全阻塞[11]。

1.2 手術方法 TIPS在局部麻醉下進行，經右頸內靜脈入路，將RUPS-100導管鞘送入肝右靜脈。經腸系膜上動脈行間接門靜脈正側位造影評估門靜脈系統(tǒng)的通暢性及與肝右靜脈的空間關系。如門靜脈左、右支通暢，經頸靜脈入路穿刺門靜脈右或左支。使用導絲和導管嘗試通過血栓阻塞的門靜脈進入MPV或SMV的通暢部分。交換豬尾巴導管行門靜脈造影觀察血栓的位置、程度及食管曲張靜脈的情況，測量MPV和下腔靜脈壓力以計算門靜壓力梯度(portal venous pressure gradient，PPG)。栓塞曲張靜脈后沿導絲送入球囊導管擴張肝內穿刺道。根據分流道長度置入直徑7～8 mm的覆膜支架(Angiomed GmbH & Co Medizintechnik KG,Karlsruhe,Germany)覆蓋肝實質內分流道。必要時在覆膜支架內置入裸支架(Bard,Peripheral Vascular,Inc.,Tempe,AZ,USA)形成組合支架，使支架的近心端位于肝靜脈與下腔靜脈匯合處，遠心端完全覆蓋MPV/SMV內的血栓至其通暢部分中(圖1)。

如間接門靜脈造影無法顯示MPV及左、右支，則選擇超聲引導下經皮經肝穿刺門靜脈右支或左支。使用導絲和導管對血栓阻塞的MPV進行探查，將導管頭端置于門靜脈內作為RUPS-100穿刺的靶點，引導完成TIPS過程(圖2)。TIPS術后用彈簧圈栓塞經皮經肝穿刺門靜脈的穿刺道。

1.3 術后處理及隨訪 根據TIPS成功與否分為成功組和失敗組。TIPS成功組患者接受常規(guī)抗凝治療，并口服乳果糖保持大便通暢。所有患者均接受隨訪，截止時間為2017年6月30日或死亡。觀察患者有無靜脈曲張再出血，TIPS分流道功能障礙，肝性腦病(HE)和任何原因導致的死亡。

注：a，術前CT掃描見脾切術后MPV部分阻塞，肝內門靜脈分支變細，顯示不清；b、c，門靜脈造影可見MPV內充盈缺損，MPV周邊側支靜脈形成，SMV發(fā)出側支血管參與食管曲張靜脈供血；d，對比劑進入腹腔，使用彈簧圈對出血血管栓塞；e，TIPS術后分流道通暢，對比劑外滲消失；f，術后6個月CT門靜脈成像示支架通暢。

1.4 倫理學審查 本研究經山東省立醫(yī)院倫理委員會批準，批號：NO.2018-237。TIPS術前，患者及其家屬均簽署知情同意書。

2 結果

2.1 一般資料 共納入46例脾切除術后伴PVT接受TIPS預防食管靜脈曲張再出血的患者，其中男28例，女18例，平均(51.13±10.70)歲。24例(52.2%)患者MPV條索化或完全阻塞，28例(60.9%)患者存在CTPV。46例患者的基線特征見表1。共4例患者(TIPS成功組3例，TIPS失敗組1例)失訪。中位隨訪時間13(1～86)個月。

2.2 技術成果 46例患者中38例(82.6%)成功實施TIPS，其中13例僅采用經頸靜脈入路完成TIPS，25例采用經頸靜脈/經肝聯合通路；8例使用單一覆膜支架，30例采用覆膜支架聯合裸支架以確保分流道中有足夠的血流，覆膜支架的平均直徑為(7.79±0.61) mm；25例TIPS同時進行了曲張靜脈栓塞術，13例因直接門靜脈造影未顯示曲張靜脈或曲張靜脈過于迂曲無法超選到位未進行食管曲張靜脈栓塞術。

在TIPS成功組中，PPG從(24.84±6.08)mm Hg下降至(14.67±5.03) mm Hg(t=55.321，P<0.01)。TIPS術中1例患者發(fā)生腹腔內出血(曲張靜脈開口迂曲，導絲穿出血管壁，直接門靜脈造影發(fā)現對比劑進入腹腔，在出血靜脈中放置4枚彈簧圈進行栓塞，術后未再出血，見圖1d)。1例穿刺進入膽道(撤出穿刺針，沒有發(fā)生后遺癥)。在所有患者中，未發(fā)現與手術相關的大出血或死亡等嚴重并發(fā)癥。

2.3 再出血 成功隨訪42例，其中TIPS成功組35例，TIPS失敗組7例。TIPS成功組4例患者(11.4%，4/35)共計發(fā)生5次曲張靜脈再出血，其中3例未行曲張靜脈栓塞術，1例因支架功能障礙發(fā)生了2次曲張靜脈再出血。TIPS失敗組中3例(42.9%，3/7)發(fā)生了靜脈曲張再出血。TIPS失敗組的再出血率高于TIPS成功組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.149，P=0.042)。6、12和24個月累積無曲張靜脈再出血率在TIPS成功組中分別為94.3%、89.8%和89.8%，在TIPS失敗組中分別為85.7%、85.7%和28.6%(χ2=4.563，P=0.033)(圖3a)。

2.4 分流道功能障礙 TIPS術后9例發(fā)生了分流道功能障礙。4例出現在TIPS術后2周內，3例出現在TIPS術后2周～6個月，2例出現在術后12個月以后。3例分流功能障礙的患者接受了再次支架置入，5例患者接受了置管溶栓或球囊血管成形術。支架在6、12和24個月累積通暢率分別為79.3%、74.3%和69.0%(圖3b)。

2.5 肝性腦病(HE) TIPS成功組的35例患者中有12例(34.3%)出現了HE。10例患者(分級I～II級)通過藥物治療和低蛋白飲食好轉，1例患者因頑固性HE死亡。6、12和24個月累積無HE發(fā)生率分別為72.1%、55.5%和55.5%(圖3c)。失敗組中未觀察到HE發(fā)作。

2.6 病死率 在TIPS成功組和失敗組分別有4(11.4%)例和3(42.9%)例患者死亡(χ2=4.149，P=0.042)。TIPS成功組的死亡原因包括頑固性HE 1例、肝衰竭1例和肝細胞癌2例，而TIPS失敗組中死亡原因是曲張靜脈再出血(n=2)和肝衰竭(n=1)。6、12和24個月的累積生存率在TIPS成功組中分別為94.0%、94.0%和86.2%，在TIPS失敗組中分別為71.4%、71.4%和71.4%(χ2=4.988，P=0.026)(圖3d)。

3 討論

PVT是脾切術后可能危及生命的并發(fā)癥，可導致靜脈曲張再出血或缺血性腸壞死[5,12-13]。對于短期PVT且無出血的患者，建議早期抗凝和溶栓[8,14]。然而，當PVT變?yōu)槁詴r，閉塞的門靜脈管腔縮小甚至消失，并發(fā)生CTPV[15-16]。對于脾切除術后慢性門靜脈閉塞和CTPV的患者，尚無共識指南[17]。對于脾切除術后的PVT患者，TIPS可能存在一定的困難。首先，由于MPV及其分支的狹窄和閉塞，由肝靜脈穿刺門靜脈難度增加；其次，陳舊的栓子可能會導致原始MPV消失，發(fā)生CTPV，從而增加了導絲通過MPV的難度；最后，脾切除術后的患者無法采用經皮經脾途徑聯合TIPS的方式。

本研究證明在脾切除術后PVT患者中進行TIPS(82.6%)的可行性。相似的臨床研究[1,17-18]顯示：脾切除術后PVT患者TIPS成功率在66.7%～91.7%。起初，脾切除術與行TIPS間隔的時間長短被認為是TIPS失敗的重要原因。成功組中脾切除術距TIPS的平均時間間隔為(7.84±5.24)年，TIPS失敗組為(10.50±7.98)年，兩者差異無統(tǒng)計學意義。這可能與本研究納入患者數量相對較少，無法根據脾切除術距TIPS時間設立亞組進行分析有關。Senzolo等[7]報道存在可供穿刺的肝內門靜脈是預測TIPS成功的主要因素。Han等[18]發(fā)現MPV阻塞程度是TIPS失敗的獨立預測因素。在本研究中TIPS失敗的原因為3例患者MPV及左、右支均未顯示，5例患者因MPV條索化致導絲不能穿過血栓進入MPV。B超導向下無法完成經皮經肝穿刺門靜脈分支時，經皮脾途徑為開通阻塞門靜脈有效的重要方式，顯然本組患者沒有機會接受此操作。無法經皮經肝途徑進入門靜脈，經頸靜脈穿刺門靜脈缺少靶點，會增加手術難度，甚至導致TIPS失敗。MPV完全阻塞甚至條索化會增加導絲通過的難度，如導絲無法通過血栓阻塞的MPV到達通暢的SMV內，則無法完成TIPS。實踐指南和研究[1]表明：PPG<12 mm Hg或較基線值下降20%～50%足以預防曲張靜脈再出血，并具有降低HE和肝衰竭風險的潛在益處。本研究中患者均有靜脈曲張出血史，PPG較術前平均下降41.4%。成功實施TIPS后降低了PPG和食管靜脈曲張再出血率。未行曲張靜脈栓塞和分流道失功為TIPS成功組再出血的危險因素。TIPS成功組4例再出血患者中3例(75%)行門靜脈造影時無法發(fā)現曲張靜脈未進行栓塞，可能因曲張靜脈發(fā)自布滿血栓的脾靜脈盲端，未與MPV直接相通，TIPS并沒有降低這些曲張靜脈的壓力。早期嚴密的監(jiān)測分流道并及時對失功分流道再通可能會減少再曲張靜脈出血的概率。

Luca等[8]報道，未行脾切除術的PVT患者覆膜支架TIPS術后1年及2年累積支架功能障礙發(fā)生率分別為21%、29%。Dong等[19]報道，未行脾切除術伴或不伴PVT患者TIPS術后1年及2年支架的通暢率分別為69.4%、51.0%。本研究中分流功能障礙發(fā)生率與未行脾切除術伴PVT的TIPS研究中觀察到的結果相似[8-9]。考慮這一結果可能的原因如下：首先，無論有或無脾切除術史，PVT患者多伴有血栓危險因素處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生分流道障礙；其次，將組合支架的遠端完全覆蓋MPV和/或SMV內的血栓，雖無脾靜脈回流，但仍保持分流道中有足夠的血流。關于脾切除術是否為導致TIPS支架功能障礙的原因之一，還需要進一步的隨機對照試驗來證實。

HE是TIPS患者常見和潛在的并發(fā)癥，通常在TIPS術后3個月內發(fā)生[20]。有研究[8,10]報道，PVT患者1年及2年累積HE發(fā)生率為17.7%～27%與29%～46.5%。本組HE大多數發(fā)生在術后早期，可以通過藥物或低蛋白飲食控制。對通過藥物和低蛋白飲食無法控制的頑固性HE可通過置入直徑較小的覆膜支架改善HE。本研究與之前研究HE發(fā)生的上限相近，可能與本研究納入病例均為脾切除術患者、TIPS分流道內沒有脾靜脈血液回流、主要為含血氨較高的SMV內血液有關。

脾切除術后的PVT可能加重肝損傷，并導致曲張靜脈出血或難治性腹水等肝硬化門靜脈高壓的并發(fā)癥。PVT患者因靜脈曲張破裂出血的病死率為30%～70%[21]。在脾切除術后的PVT患者中，TIPS成功組的病死率低于失敗組。可能原因為靜脈曲張再出血與病死率高相關，脾切術后的PVT患者可通過TIPS降低曲張靜脈再出血而使患者收益。

本研究存在以下局限性：(1)本研究為回顧性研究，缺乏隨機對照組，還需進一步的前瞻性隨機試驗證實TIPS在預防脾切除術后PVT患者食管曲張靜脈再出血和增加生存率方面的優(yōu)勢。(2)本研究為單中心研究且TIPS失敗組僅納入7例，兩組病例數量構成存在偏差，研究結果可靠性受限，還需要進一步擴大樣本量。

總之，本研究證實TIPS預防脾切除術后PVT患者食管曲張靜脈再出血的安全性和有效性。聯合藥物和內鏡治療仍反復發(fā)生食管曲張靜脈出血的脾切除后PVT患者應當考慮接受TIPS治療。將TIPS與經皮經肝途徑相結合可以促進技術成功。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：李趙鵬負責課題設計，資料分析，參與手術操作，撰寫論文；王廣川負責手術操作，參與收集數據，修改論文；張春清指導手術操作，擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。