新時(shí)期強(qiáng)化病歷檔案管理的思考

孫樂

摘 要：大數(shù)據(jù)時(shí)代傳統(tǒng)的病歷檔案管理模式已經(jīng)無(wú)法滿足現(xiàn)今對(duì)于信息處理速度的要求，病歷檔案管理模式的改變勢(shì)在必行。文章對(duì)于現(xiàn)今醫(yī)院病歷檔案的重要性進(jìn)行分析，探討了當(dāng)前時(shí)代背景下病歷檔案管理需要應(yīng)對(duì)的問題與機(jī)會(huì)，對(duì)現(xiàn)今社會(huì)環(huán)境實(shí)行病歷檔案電子化進(jìn)行研究，以期助力醫(yī)院的現(xiàn)代化建設(shè)。

關(guān)鍵詞：病歷檔案；管理模式；電子化

當(dāng)前醫(yī)療糾紛案件不斷增加且院方敗訴率較高，敗訴原因大多是未能在有效時(shí)間內(nèi)提供相應(yīng)的病歷資料。因此，各醫(yī)院?jiǎn)挝恍枰皶r(shí)完善與規(guī)范來往病患的病歷檔案并建立管理信息系統(tǒng)，避免因?yàn)椴v信息不全等問題造成醫(yī)患糾紛訴訟失敗，爭(zhēng)取在舉證責(zé)任倒置過程中占據(jù)有利地位。

一、病歷檔案的重要性

1.病歷檔案能真實(shí)記錄病患情況

通過詳細(xì)登記的病歷能夠了解病患病情發(fā)展的全過程，包括病發(fā)表現(xiàn)、治療環(huán)節(jié)與效果。一方面，可以方便醫(yī)護(hù)工作者對(duì)病人進(jìn)行病情觀察并實(shí)施準(zhǔn)確高效的治療方案；另一方面，能夠反映出負(fù)責(zé)該患者的醫(yī)生的醫(yī)療水準(zhǔn)。填寫病歷檔案還能提高醫(yī)生的邏輯能力，復(fù)盤和推演治療過程，對(duì)醫(yī)生來說是一項(xiàng)十分重要的工作內(nèi)容。病歷能夠反映許多病患身上出現(xiàn)的特殊病癥，研讀以往病例，能夠豐富醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)，增加對(duì)不同癥狀的了解，從而為后續(xù)可能遇到的類似病例提供有效的救治思路。

2.病歷檔案能為醫(yī)學(xué)教育提供豐富的案例與材料

真實(shí)病歷是不可多得、具有教育和實(shí)踐意義的第一手教學(xué)案例與素材。通過實(shí)際的病例診斷與分析，學(xué)生能夠運(yùn)用平時(shí)學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，進(jìn)行實(shí)踐與修正自身的不足，同時(shí)學(xué)會(huì)綜合運(yùn)用其他的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身醫(yī)學(xué)水平與認(rèn)知，增加臨床經(jīng)驗(yàn)，拓展思維。在專業(yè)醫(yī)學(xué)教研活動(dòng)中，借助現(xiàn)實(shí)病例了解疾病的病因、發(fā)展過程以及如何進(jìn)行治療改善，有助于總結(jié)出具體的預(yù)防和治療方法，研發(fā)相應(yīng)的治療技術(shù)和藥物。

3.病歷檔案有利于醫(yī)院完善管理

病歷檔案管理是醫(yī)院管理工作中十分重要的內(nèi)容。與醫(yī)務(wù)人員管理不同，病歷檔案自醫(yī)院建立之初便存在，并隨著醫(yī)院的發(fā)展而豐富完善。通過研究不斷積累的病歷檔案，能夠了解該醫(yī)院不同時(shí)期的日常工作內(nèi)容與運(yùn)轉(zhuǎn)情況、醫(yī)務(wù)人員的治療與護(hù)理能力、個(gè)人素質(zhì)和醫(yī)德等信息。醫(yī)院的管理人員能基于病歷信息，有針對(duì)性地?cái)U(kuò)大業(yè)務(wù)與服務(wù)范圍，提高整個(gè)醫(yī)院的工作水平，做好監(jiān)督與指導(dǎo)工作，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展與醫(yī)護(hù)工作能力的提升。

二、大數(shù)據(jù)時(shí)代病歷檔案管理面臨的挑戰(zhàn)

大數(shù)據(jù)時(shí)代各行業(yè)都受到不同程度的沖擊，病歷檔案管理作為醫(yī)院建設(shè)管理中較為傳統(tǒng)的部分，受到的沖擊更大。但這也成為病歷檔案管理改革的良好時(shí)機(jī)，抓住機(jī)會(huì)，迎接挑戰(zhàn)，科學(xué)應(yīng)對(duì)，通過病歷檔案管理水平的提升，可以推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

1.大數(shù)據(jù)時(shí)代病歷檔案管理新要求

（1）提高綜合利用率

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和病案的逐年增加，海量信息錯(cuò)綜復(fù)雜，尋找有效信息需要較長(zhǎng)時(shí)間的篩選分辨，醫(yī)護(hù)人員或是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)工作人員查詢病歷檔案時(shí)，所需的時(shí)間與精力大大增加，勢(shì)必降低工作效率。為此醫(yī)院有必要引入或開發(fā)專門的計(jì)算機(jī)病歷信息管理系統(tǒng)，這既能更完整長(zhǎng)期地保存病歷，也能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)所需信息的快速調(diào)取，提升工作效率。

（2）共享病歷檔案信息

信息技術(shù)時(shí)代病歷檔案信息共享勢(shì)在必行。利用大數(shù)據(jù)技術(shù)可實(shí)現(xiàn)不同地域病歷檔案之間的資源整合與共享，大數(shù)據(jù)技術(shù)與平臺(tái)也能為各醫(yī)院之間進(jìn)行信息資源共享創(chuàng)造良好的條件。

2.當(dāng)前病歷檔案管理存在的問題

（1）部分醫(yī)院不重視病歷檔案精細(xì)管理

部分醫(yī)院缺乏病歷檔案管理的意識(shí)，特別是缺少分門別類歸檔的思維。許多小型醫(yī)院，雖然有保存病歷檔案的相關(guān)流程，但并未對(duì)病歷信息進(jìn)行梳理，無(wú)法與其他醫(yī)院進(jìn)行信息共享。

（2）電子病歷檔案缺乏專人規(guī)范管理

電子病歷檔案從保存歸檔到調(diào)取使用，需要有專人進(jìn)行管理，同時(shí)相關(guān)人員要有足夠的專業(yè)精神、管理能力和權(quán)限。然而部分醫(yī)院為削減開支，將病歷檔案管理工作隨意指派給兼職人員。他們一方面缺乏足夠的管理知識(shí)與素養(yǎng)，另一方面，其本身的工作內(nèi)容較多，且缺乏檔案管理的交流溝通，不僅無(wú)法使電子病歷檔案管理規(guī)范化，還很可能導(dǎo)致病歷檔案篡改丟失。

（3）缺少必要的計(jì)算機(jī)與操作培訓(xùn)

數(shù)據(jù)和電子信息離不開計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)，特別是病歷檔案含有大量復(fù)雜的信息，通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行管理，管理人員能夠極大提高收集存儲(chǔ)、分類保存與調(diào)取使用效率。所以，醫(yī)院需要及時(shí)更新病歷檔案的管理軟硬件設(shè)備，同時(shí)還需要對(duì)檔案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，防止信息無(wú)序或丟失。

三、探索電子病歷檔案管理新模式

病案無(wú)紙化管理是醫(yī)院信息化建設(shè)的必然趨勢(shì)?；诰W(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的便捷化特點(diǎn)，電子病歷逐漸取代傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷成為各級(jí)醫(yī)院信息管理的首要選擇，探索電子病歷檔案管理新模式成為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)在要求。

1.嚴(yán)格規(guī)范管理

（1）遵循國(guó)家相關(guān)管理規(guī)定

我國(guó)檔案行政管理部門高度重視電子檔案的管理工作，2016年，國(guó)家檔案局頒布了《電子文件歸檔與管理規(guī)范》，為電子病歷檔案管理提供了重要參考。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵照該規(guī)范，在電子病歷檔案形成之后，及時(shí)進(jìn)行分類歸檔，妥善保存。

（2）保持軟硬件穩(wěn)定運(yùn)行

電子病歷檔案作為一種電子數(shù)據(jù)，存儲(chǔ)于計(jì)算機(jī)硬盤之中，通過軟件進(jìn)行調(diào)取和運(yùn)用。因此，醫(yī)院需要定期進(jìn)行計(jì)算機(jī)的軟硬件維護(hù)升級(jí)，滿足日常的管理工作需要，在進(jìn)行維護(hù)與更新程序之前，確保電子病歷信息已妥善保存和備份，避免信息丟失。

此外，設(shè)備需要有一定的防護(hù)措施，以保證安全穩(wěn)定運(yùn)行。例如，要有一定的散熱通風(fēng)效果，保證機(jī)房有較為穩(wěn)定的溫度；遠(yuǎn)離水源和火源，避免對(duì)計(jì)算機(jī)造成不可彌補(bǔ)的損壞事故；保證機(jī)房干凈整潔，避免粉塵堵塞計(jì)算機(jī)通道，危害計(jì)算機(jī)安全。

（3）完善數(shù)字化信息加工流程

在醫(yī)院病案數(shù)字化加工過程中，病案工作室細(xì)分為不同小組，如編目組、病案數(shù)字化組、病案庫(kù)存管理和索引組等，每個(gè)小組將病案信息進(jìn)行轉(zhuǎn)交之時(shí)都需要實(shí)施確認(rèn)與登記程序，避免紙質(zhì)和影像材料丟失。所有病案及時(shí)進(jìn)行分類歸檔。首先，核實(shí)每份病歷檔案信息是否完整，具體包括是否缺頁(yè)、頁(yè)碼是否排序混亂，并及時(shí)完善，保證每份病歷檔案的完整性；其次，對(duì)檔案首頁(yè)進(jìn)行疾病與手術(shù)分類，具體的分類規(guī)則可以參考國(guó)際疾病分類ICD-10與ICD-9-CM，核查各項(xiàng)信息是否準(zhǔn)確完整，并及時(shí)做好補(bǔ)充完善；最后，交接到數(shù)字化組，進(jìn)行信息錄入、影像掃描等，將紙質(zhì)信息轉(zhuǎn)換成電子信息并壓縮加密。同時(shí)，針對(duì)紙質(zhì)文件材料，需要選擇不同的儀器進(jìn)行處理，如部分病案年代久遠(yuǎn)，容易受損，此時(shí)需要使用平板式掃描儀。在對(duì)紙質(zhì)材料進(jìn)行信息化轉(zhuǎn)換之后，細(xì)心將原材料重新封裝、保存，對(duì)信息化病歷檔案進(jìn)行分類標(biāo)引，存入數(shù)據(jù)服務(wù)器。如圖1所示。

2.建立完善專業(yè)人員管理制度

加強(qiáng)電子病歷檔案管理工作，需要科學(xué)的管理制度與執(zhí)行力度。引入績(jī)效管理與激勵(lì)機(jī)制，提高檔案管理人員的工作積極性，同時(shí)加強(qiáng)日常工作規(guī)范與要求。對(duì)于常見的工作問題，及時(shí)做好記錄，進(jìn)行培訓(xùn)和教育糾正。

3.加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)

首先要提高病歷檔案管理工作人員做好病歷檔案信息化管理工作的自覺性。其次，醫(yī)院要為病歷檔案管理人員與設(shè)備維護(hù)人員提供學(xué)習(xí)與培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，督促他們學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)基本操作技能，幫助他們提升檔案業(yè)務(wù)能力。醫(yī)院人事管理部門既需要對(duì)現(xiàn)有人員加強(qiáng)培養(yǎng)，也要及時(shí)招聘專業(yè)工作人員，嚴(yán)格錄取條件，優(yōu)先選擇一些素質(zhì)較高、思想活躍、責(zé)任心強(qiáng)的年輕人?？傊⒁恢Ц咚刭|(zhì)專業(yè)化的檔案管理人員隊(duì)伍是加強(qiáng)電子病歷檔案管理的重要保證。

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