王穎穎 郭笑寒 臧亮 鄧雪蓮

作者單位：116001 大連市血液中心

自2015年HIV（人類(lèi)免疫缺陷病毒，艾滋病病毒）核酸檢測(cè)納入血液篩查以來(lái)，HIV血清學(xué)窗口期感染檢出能力的提升大大提高了血液的安全性。HIV核酸檢測(cè)的最短窗口期約為7天[1]，比p24和HIV抗體檢測(cè)的窗口期分別縮短約1周和2周時(shí)間，這對(duì)于HIV早期感染特別是HIV血清學(xué)窗口期感染的發(fā)現(xiàn)有著重要意義[2]。由于HIV感染過(guò)程中血液HIV RNA的檢出似乎覆蓋了HIV抗體檢出的全過(guò)程，因此HIV核酸檢測(cè)也成為HIV抗體不能確認(rèn)情況下HIV感染的重要診斷指標(biāo)[3]。但是對(duì)于某些特定條件下的HIV感染，HIV核酸檢測(cè)也存在漏檢的可能性，此時(shí)的HIV抗體檢測(cè)就顯得至關(guān)重要。我中心首次檢出1例核酸檢測(cè)無(wú)反應(yīng)性而HIV抗體確證陽(yáng)性的HIV感染獻(xiàn)血者，現(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

1 標(biāo)本的來(lái)源處理 來(lái)自某血液中心團(tuán)體無(wú)償獻(xiàn)血者的血液。旁袋留樣3管（5 mL/管），常規(guī)1管（EDTA-K2抗凝）用于血清學(xué)檢測(cè)，NAT1管和NAT2管（EDTA-K2抗凝，帶分離膠）用于核酸檢測(cè)，NAT2管為備份管。核酸檢測(cè)標(biāo)本管于4 h內(nèi)離心（1 600 g×15 min），2℃～8℃保存，72 h內(nèi)完成全部法定篩查項(xiàng)目的檢測(cè)。剩余血漿-20℃保存待測(cè)。

2 血液篩查

2.1 法定篩查項(xiàng)目：2種試劑進(jìn)行血清學(xué)指標(biāo)HBsAg、HCV抗體、HIV抗體/抗原和梅毒螺旋體抗體檢測(cè)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），HBV、HCV、HIV核酸聯(lián)合檢測(cè)，血型（正反定型和Rh血型）。

2.2 HIV檢測(cè)的試劑與儀器：血清學(xué)檢測(cè)：HIV抗體（廈門(mén)新創(chuàng)，批號(hào)：2019086616），HIV抗體/抗原（法國(guó)伯樂(lè)，批號(hào)：9G0467），F(xiàn)AME24/20（德國(guó)），EVO（德國(guó)）。核酸檢測(cè)：Cobas?TaqScreen MPX Test v2.0（HIV-1最低檢出限[95%可信區(qū)間（95%CI）]：45.8～80.0 IU/mL），Ampliprep &TaqMan（美國(guó)羅氏）；PROCLEIX ULTRIO?ELITE Assay（HIV-1最低檢出限[95%CI]：15～23.5 IU/mL），PROCLEIX ULTRIO?ELITE dHIV Assay（HIV-1最低檢出限[95%CI]：14.4～22.6 IU/mL）Panther（西班牙蓋立復(fù)）。

2.3 HIV常規(guī)檢測(cè)流程和規(guī)則：采取血清學(xué)指標(biāo)與核酸指標(biāo)平行檢測(cè)模式。血清學(xué)檢測(cè)初次呈反應(yīng)性者（Initial reactive，IR）采用原試劑進(jìn)行雙孔復(fù)測(cè)，復(fù)測(cè)出現(xiàn)任意一孔反應(yīng)性即重復(fù)反應(yīng)性（Repeatable reactive，RR）者判為不合格；采用MPX v2.0進(jìn)行核酸混檢時(shí)，混和樣本（pool）呈反應(yīng)性者對(duì)pool內(nèi)6個(gè)標(biāo)本分別進(jìn)行檢測(cè)（分拆），呈反應(yīng)性的標(biāo)本判為不合格；采用ULTRIO ELITE進(jìn)行核酸單檢時(shí)，初次反應(yīng)性（IR）的標(biāo)本需進(jìn)行鑒別試驗(yàn)以區(qū)別病毒核酸的種類(lèi)。無(wú)論鑒別試驗(yàn)結(jié)果如何，IR標(biāo)本直接判定為不合格。

3 HIV感染的確認(rèn) HIV抗體RR的標(biāo)本均送本市CDC進(jìn)行確認(rèn)，其采用的確認(rèn)方法為Western Blot。符合HIV-1/HIV-2抗體陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)告“HIV-1/HIV-2抗體陽(yáng)性”；符合HIV抗體陰性判斷標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)告“HIV抗體陰性”；對(duì)于疑似“窗口期”感染或符合HIV抗體不確定判斷標(biāo)準(zhǔn)者，進(jìn)一步做HIV核酸檢測(cè)或2～4周后隨訪(fǎng)[4]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié) 果

1 檢出過(guò)程及結(jié)果 采集次日進(jìn)行常規(guī)血液篩查，結(jié)果顯示HIV抗體/抗原檢測(cè)ELISA雙試劑均為反應(yīng)性，同時(shí)梅毒抗體檢測(cè)也為ELISA雙試劑反應(yīng)性，但采用核酸混檢（羅氏6個(gè)樣本混合檢測(cè)）為無(wú)反應(yīng)性。第二日，留取適量血清學(xué)檢測(cè)標(biāo)本管的血漿送至市疾控中心做確認(rèn)，同時(shí)按常規(guī)檢測(cè)流程進(jìn)行血清學(xué)復(fù)測(cè)，并采用核酸單檢系統(tǒng)（蓋立復(fù)單個(gè)樣本檢測(cè)）進(jìn)行復(fù)測(cè)。血清學(xué)指標(biāo)復(fù)測(cè)仍為HIV抗體/抗原雙試劑反應(yīng)性、梅毒抗體雙試劑反應(yīng)性，核酸單檢仍為無(wú)反應(yīng)性。第七日，收到市CDC反饋報(bào)告HIV抗體確認(rèn)陽(yáng)性。第八日，采用羅氏核酸檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行單個(gè)樣本檢測(cè)，報(bào)告HIV RNA反應(yīng)性，CT值為38.3。第九日，采用蓋立復(fù)核酸檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行HIV RNA鑒別試驗(yàn)，報(bào)告HIV RNA反應(yīng)性，COI值為15.1。其HIV相關(guān)檢測(cè)及結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 核酸檢測(cè)無(wú)反應(yīng)性的HIV感染獻(xiàn)血者的檢出及結(jié)果

2 CDC反饋信息 該獻(xiàn)血者為既往HIV感染者，異性傳播途徑感染，兩年前確診并開(kāi)始接受免費(fèi)的抗病毒治療。用藥組合為替諾福韋、拉米夫定和依非韋倫。

討 論

HIV核酸定性檢測(cè)雖在HIV急性期/窗口期感染檢出中具有明顯優(yōu)勢(shì)，但HIV抗體檢測(cè)仍被認(rèn)為是HIV感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。尤其在有效的抗病毒治療后，血液中HIV水平可降至核酸檢測(cè)的檢出限以下，此時(shí)HIV抗體檢測(cè)就成為HIV感染篩查的唯一指標(biāo)[6]。

本文報(bào)告的HIV感染獻(xiàn)血者2年前確認(rèn)HIV感染同時(shí)開(kāi)始抗病毒治療，其血液篩查結(jié)果（表1）顯示，HIV抗體篩查（三代和四代試劑）均為強(qiáng)反應(yīng)性，WB確證報(bào)告HIV抗體陽(yáng)性，而MPX v2.0混檢及ULTRIO ELITE單檢兩種核酸檢測(cè)體系均未能檢出HIV RNA，再次進(jìn)行MPX v2.0單檢和ULTRIO ELITE鑒別試驗(yàn)時(shí)才呈現(xiàn)出了反應(yīng)性。說(shuō)明該獻(xiàn)血者血漿病毒載量低，病毒復(fù)制受抑制、抗病毒治療效果好。Ultro ELITE聯(lián)檢和Ultro ELITE dHIV鑒別試劑的檢測(cè)靈敏度并無(wú)明顯差異，因此，首次核酸混檢無(wú)反應(yīng)性而多次單檢才得以檢出的情況，考慮獻(xiàn)血者血漿HIV RNA濃度可能在核酸單檢檢出限上下，系概率問(wèn)題。

研究表明，在HIV感染早期及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療的個(gè)體，由于病毒復(fù)制快速受抑制而延遲或減弱機(jī)體免疫應(yīng)答，其血液中HIV抗體出現(xiàn)遲、抗體水平低[7-10]。若在此階段獻(xiàn)血，可因HIV抗體檢測(cè)和核酸檢測(cè)均無(wú)法檢出而發(fā)生漏檢。隨著2018年新修訂的《艾滋病防治指南》發(fā)布，感染發(fā)現(xiàn)即采取高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy, HAART）的艾滋病防治策略在全國(guó)推行，這種極端情況帶來(lái)的漏檢風(fēng)險(xiǎn)需引起足夠重視。因此，選擇靈敏度高的HIV抗體和核酸檢測(cè)試劑組合對(duì)于防范漏檢相當(dāng)重要。

血液篩查是保障血液安全的最后一道防線(xiàn)，從低危人群篩選獻(xiàn)血者是獲得安全血液的最大前提[11]。因此，獻(xiàn)血前的問(wèn)詢(xún)和排查成為確保從低風(fēng)險(xiǎn)人群中選擇獻(xiàn)血者的重要環(huán)節(jié)。但是，如謀取獻(xiàn)血待遇或紀(jì)念品、為檢測(cè)而獻(xiàn)血、群體壓力等多種原因均可妨礙受試者如實(shí)回答問(wèn)卷，從而影響甄別的準(zhǔn)確性[12-14]。本案例來(lái)自團(tuán)體獻(xiàn)血活動(dòng)，不排除該獻(xiàn)血者存在害怕隱私泄露而選擇隱瞞的可能性。這也提示我們，不可忽視團(tuán)體無(wú)償獻(xiàn)血活動(dòng)組織過(guò)程中群體壓力對(duì)個(gè)體自主獻(xiàn)血行為的影響。團(tuán)體獻(xiàn)血中的私密性保護(hù)一直是個(gè)難題。在有限的時(shí)間空間內(nèi)完成大量血液采集工作同時(shí)還要保證咨詢(xún)工作的私密性，不僅考驗(yàn)著工作人員智慧，也是對(duì)組織者現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)能力的挑戰(zhàn)。今年新冠肺炎疫情期間，我中心啟用了線(xiàn)上預(yù)約、限時(shí)限人、分散調(diào)配的組織模式，成功解決了團(tuán)體獻(xiàn)血活動(dòng)中人員聚集的問(wèn)題，可能為正常時(shí)期團(tuán)體獻(xiàn)血活動(dòng)提供了一種新的組織方式，同時(shí)有利于獻(xiàn)血前保密性征詢(xún)，排除高危獻(xiàn)血者。

本例經(jīng)治療的HIV感染獻(xiàn)血者，其血液雖因HIV抗體檢出報(bào)廢未造成患者輸血后感染，但增加了工作人員發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。該獻(xiàn)血者規(guī)避主動(dòng)告知的行為均顯示出其對(duì)血液安全的認(rèn)識(shí)不足。因此，采供血機(jī)構(gòu)、國(guó)家和社會(huì)各個(gè)層面仍需改進(jìn)和加強(qiáng)獻(xiàn)血知識(shí)的宣傳和教育，引導(dǎo)公眾識(shí)別和避免風(fēng)險(xiǎn)行為、正確認(rèn)識(shí)血液篩查技術(shù)的局限性、了解保密性棄血的流程和意義以及每個(gè)個(gè)體在保障血液安全中應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)。對(duì)公眾尤其是青年人持續(xù)地進(jìn)行血液安全意識(shí)教育最終將有利于培育和維護(hù)無(wú)償獻(xiàn)血的社會(huì)基礎(chǔ)[15，16]，保障血液安全。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突