張?jiān)辞?馬怡然 郝一文 程大也

胎母輸血綜合征（fetomaternal hemorrhage，F(xiàn)MH）指孕產(chǎn)婦分娩前或分娩期間，一定量的胎兒紅細(xì)胞通過破損的胎盤或絨毛間隙流入母體內(nèi)血液循環(huán)，引發(fā)不同程度的胎兒貧血及母親溶血輸血反應(yīng)的一類臨床癥候群[1]。胎兒血液進(jìn)入母體血液循環(huán)會產(chǎn)生嚴(yán)重的免疫后果，包括：胎兒遺傳了父親的同種異體抗原進(jìn)入母體后可以產(chǎn)生針對胎兒紅細(xì)胞或血小板同種抗體，其潛在的并發(fā)癥包括胎兒出血、貧血、新生兒溶血性疾病和新生兒同種免疫性血小板減少癥[2]。在同種免疫情況下，產(chǎn)婦的免疫學(xué)反應(yīng)和所致胎兒或新生兒疾病的嚴(yán)重程度取決于進(jìn)入母體的胎兒血液中的抗原性的程度、所涉及抗體的數(shù)量和類型、胎兒向母體所輸送血液的量、出血發(fā)生的時間及母體是否存在針對胎兒紅細(xì)胞的抗體[3，4]。FMH的發(fā)病率根據(jù)出血量不同而不同。通常，25～30 mL胎兒血液進(jìn)入母體被認(rèn)為是大量胎母輸血[5]；在孕有健康新生兒的孕婦中，大約有50%～70%可以檢測到胎兒紅細(xì)胞，但出血量小于0.5 mL[6]。孕婦FMH在出血量≥30 mL的發(fā)病率為3/1 000，出血量≥80 mL時FMH的發(fā)病率為1/1 000，出血量大于150 mL時FMH的發(fā)病率為1/2 800～1/3 000。但STROUSTRUP認(rèn)為仍存在大量流產(chǎn)或?qū)m內(nèi)死胎的FMH病例尚未報道[7]。圍產(chǎn)兒死亡率達(dá)31%～50%，其中約13%的死亡與FMH相關(guān)，多為FMH晚期的臨床表現(xiàn)[8]。

目前FMH已知的高危因素包括；胎盤和臍帶因素（胎盤早剝、前置胎盤、臍帶繞頸等）、母體因素（先兆流產(chǎn)、異位妊娠、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、子癇前期、自身免疫性疾病等）、醫(yī)源性有創(chuàng)操作（羊水穿刺、臍帶穿刺、剖宮術(shù)、絨毛膜取樣），但大多情況下都無法找到直接原因[9]。由于FMH的發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，無法提前預(yù)測FMH的發(fā)生。然而，臨床上針對FMH的診斷和治療方法仍然具有可行性。當(dāng)孕婦出現(xiàn)了不明原因的宮內(nèi)死胎、胎心監(jiān)護(hù)異常、胎動減少或消失、胎兒水腫和新生兒貧血時，應(yīng)及時行FMH的相關(guān)輔助檢查。因此，針對FMH的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時干預(yù)和治療，對改善圍產(chǎn)期母嬰的生命安全有重要意義。本文擬結(jié)合國內(nèi)外最新文獻(xiàn)，對FMH的輔助診斷和治療進(jìn)行綜述。

1 FMH的輔助診斷

1.1 Kleihauer-Betke實(shí)驗(yàn)（紅細(xì)胞酸洗脫實(shí)驗(yàn)）：紅細(xì)胞酸洗脫實(shí)驗(yàn)（Kleihauer-Betke，KB）是診斷FMH最常見的篩查實(shí)驗(yàn)。其原理是根據(jù)胎兒HbF的抗酸能力強(qiáng)于成人HbA。將孕婦外周血涂片在酸性緩沖液中孵育后沖洗晾干，再用伊紅染色，母體血HbA被破壞洗脫掉不被染色而呈蒼白色，而胎兒HbF不被洗脫染成紅色，在顯微鏡下通過計算紅色細(xì)胞占全部細(xì)胞的比例確定胎兒紅細(xì)胞的比例，正常值≤3%[3]。

1957年Kleihauer Betke團(tuán)隊(duì)首次通過檢測KB實(shí)驗(yàn)定量FMH的胎兒出血量，并在21% 產(chǎn)后婦女的血液中發(fā)現(xiàn)胎兒紅細(xì)胞[10]。KB實(shí)驗(yàn)對輕度貧血的新生兒，敏感度較高，但對于重度新生兒貧血，它們的陽性預(yù)測值較差[7]。MUENCH[11]證明了KB實(shí)驗(yàn)陽性可以準(zhǔn)確預(yù)測創(chuàng)傷后早產(chǎn)的風(fēng)險。因此，KRYWKO等[12]建議所有懷孕的創(chuàng)傷患者應(yīng)進(jìn)行KB實(shí)驗(yàn)并指導(dǎo)臨床治療。由于KB測試具有高特異性、靈敏度低、診斷FMH的閾值為5 mL，然而引起Rh同種免疫的FMH量僅為0.01～0.03 mL。因此，對于Rh陰性孕婦預(yù)防性使用抗D免疫球蛋白的定量應(yīng)該使用更精確的定量實(shí)驗(yàn)[13]。

另外，傳統(tǒng)的KB實(shí)驗(yàn)存在以下局限性：（1）時限性，癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢測差3天以上可能出現(xiàn)誤報結(jié)果。（2）實(shí)驗(yàn)時間長可能造成假陰性結(jié)果。（3）涂片的酸堿度、厚薄、細(xì)胞計數(shù)以及出血量公式轉(zhuǎn)化等多種因素誤差可能影響計算的準(zhǔn)確度[14]。（4）對患血液?。ㄟz傳性血紅蛋白病、鐮狀細(xì)胞性貧血和β-地中海貧血）孕婦導(dǎo)致的血紅蛋白F過量，會導(dǎo)致假陽性的結(jié)果[3]。為了優(yōu)化酸洗脫實(shí)驗(yàn)，ZHANG等已經(jīng)開發(fā)了一種自動KB計數(shù)系統(tǒng)，使用機(jī)器學(xué)習(xí)來識別和區(qū)分胎兒和母體的紅細(xì)胞，并以流式細(xì)胞儀的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果表明自動KB計數(shù)的結(jié)果比手動計數(shù)的結(jié)果更準(zhǔn)確、誤差小、一致性范圍更窄[14]。

1.2 流式細(xì)胞術(shù)：流式細(xì)胞術(shù)（flow cytometry，F(xiàn)C）是用特異性單克隆HbF抗體定量檢測胎兒紅細(xì)胞，是FMH診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。流式的靈敏度和精確度高，并且高度重復(fù)性，根據(jù)靶抗原（HbF和RhG）不同可分為兩大類[3]FC使用抗D的FMH定量適用于Rh陰性孕產(chǎn)婦孕育Rh陽性胎兒，為確定合適的抗D免疫球蛋白劑量[15,16]。流式細(xì)胞術(shù)可以定量0.1%～0.2%的FMH出血量[17-19]。與抗D標(biāo)記相比，抗HbF標(biāo)記大大低估了大量FMH（1%胎兒細(xì)胞）的體積，HbF和抗D抗體標(biāo)記定量0.6%胎兒細(xì)胞的樣本時，沒有顯著差異，但對于大量FMH（≥1%胎兒細(xì)胞），HbF抗體標(biāo)記可能會低估胎兒出血量。

另外，KB實(shí)驗(yàn)需要在分娩后數(shù)小時內(nèi)進(jìn)行檢測，但是通過流式細(xì)胞術(shù)最長可在199天內(nèi)仍可以在母體中檢測出胎兒紅細(xì)胞，如果懷疑有FMH，即使分娩半年內(nèi)仍可以用流式細(xì)胞術(shù)加以追加診斷[20]。隨著胎兒年齡的增長，某些胎兒細(xì)胞可能由于血紅蛋白F含量降低而無法染色[21]，導(dǎo)致KB檢驗(yàn)可能低估FMH的含量；相反流式細(xì)胞術(shù)在定量FMH中更準(zhǔn)確。

當(dāng)然FC也存在局限性：目前流式細(xì)胞術(shù)未應(yīng)用于FMH的常規(guī)篩查，主要是由于這種檢測儀器昂貴，對操作人員技術(shù)水平有很高的要求，大多數(shù)基層醫(yī)院未配備細(xì)胞儀或僅在科研實(shí)驗(yàn)室開展，尚未在臨床中廣泛應(yīng)用。

1.3 大腦中動脈收縮期峰值速度：彩色多譜勒超聲檢查是一種無創(chuàng)的檢測方法，胎兒大腦中動脈收縮期峰值速度（MCA-PSV）是一種診斷胎兒貧血的非侵入性方法，敏感度高達(dá)100%，且該檢查的臨界值為1.5MoM[6]，不但可以檢測Rh的同種免疫，還能監(jiān)測胎兒貧血預(yù)測FMH[15，21，22]。國外一文獻(xiàn)證實(shí)MCA-PSV與胎兒貧血存在高度相關(guān)性，其ROC曲線下面積為0.91[23]。許多學(xué)者認(rèn)為MCAPSV是目前胎母輸血綜合征最準(zhǔn)確的預(yù)測因子。MCAPSV≥1.5MoM，是診斷FMH參考閾值[24]。

BELLUSSI通過回顧分析發(fā)現(xiàn)35名實(shí)驗(yàn)診斷確診FMH的患者均超過1.5MoM，其中40%（14例）患者的值超過2MoM[25]。MARI等人也曾研究表明MCA-PSV是獨(dú)立于病因與嚴(yán)重胎兒貧血的指標(biāo)[24]。MONIKA等認(rèn)為MCA-PSV測量可用于檢測有貧血風(fēng)險的胎兒[22]。國內(nèi)學(xué)者李瑋璟建議一旦母血中HbF水平增高并可疑出現(xiàn)FMH時，應(yīng)檢測MCAPSV明確有無胎兒貧血和免疫性水腫，有利于早期診斷和治療[26]。

另外，由于輕度至中度的FMH不會引起胎兒血紅蛋白的急性下降，不會影響MCA-PSV，并在妊娠35周后，MCA-PSV的敏感度降低，不能單獨(dú)預(yù)測胎兒貧血[27]。STEFANOVIC、BELLUSSI、BENEVENTI和UMAZUME等多人建議MCA-PSV僅在大量FMH急性發(fā)作的情況下檢測，不宜作為FMH的常規(guī)篩查工具[20，25，27，28]。PIVA認(rèn)為若將MCA-PSV應(yīng)用于普通人群，則只有1%的女性會檢測到FMH[29]。

1.4 玫瑰花環(huán)實(shí)驗(yàn)：玫瑰花環(huán)實(shí)驗(yàn)是D異源性免疫性FMH首選初篩實(shí)驗(yàn)，可以定性檢測產(chǎn)婦血液循環(huán)中超過0.2%的胎兒細(xì)胞或胎兒全血≥10 mL[3]。其原理是當(dāng)向含有D陽性胎兒細(xì)胞的母體血液加入抗D試劑時，胎兒紅細(xì)胞被抗D致敏。隨后加入D陽性指示細(xì)胞，每個被抗D致敏的D+紅細(xì)胞周圍聚集數(shù)個紅細(xì)胞，形成明顯的玫瑰花環(huán)[30]。玫瑰花環(huán)檢測敏感度高、簡單易操作、價格低廉，每次檢測只需要1～2 h。玫瑰花環(huán)實(shí)驗(yàn)陽性，表明胎母輸血量超過10 mL，需要進(jìn)一步通過紅細(xì)胞酸洗脫實(shí)驗(yàn)或流式細(xì)胞術(shù)定量胎母出血的量。

然而，此實(shí)驗(yàn)依賴Rh（D）抗原的存在來區(qū)分胎兒和母體細(xì)胞，不能用于檢測母親Rh（D）抗原陽性或攜帶Rh（D）陰性胎兒的Rh（D）陰性母親的FMH。若母親是弱D或D變異體、DAT（直接抗球蛋白實(shí)驗(yàn)）陽性或存在紅細(xì)胞自身抗體可能導(dǎo)致假陽性；若胎兒或新生兒是弱D，則可能出現(xiàn)假陰性。因此，在已知胎兒/新生兒D表型弱的情況下，應(yīng)進(jìn)行不依賴于D抗原表達(dá)水平的定量試驗(yàn)，如抗胎兒血紅蛋白抗體的Kleihauer-Betke試驗(yàn)或流式細(xì)胞試驗(yàn)，而不是玫瑰花環(huán)試驗(yàn)[3]。

1.5 母血胎兒血紅蛋白HbF含量測定：從妊娠早期開始，孕婦外周血循環(huán)中胎兒HbF含量逐漸增加，正常成人血中胎兒HbF應(yīng)＜3%，妊娠期間升高到5.7%，母血中HbF比較穩(wěn)定，不受血液凝固影響。因此，通過計算母血HbF估計胎兒出血量比KB實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確，母血中胎兒血紅蛋白含量上升＞3%有診斷意義，但是目前應(yīng)用有限[31]。

1.6 母血甲胎蛋白（AFP）測定：AFP主要是在胎兒的肝臟中形成的糖蛋白，與胎盤的完整性相關(guān)[25]。正常胎兒紅細(xì)胞不會進(jìn)入母體，當(dāng)發(fā)生FMH可以時可以破壞胎盤的完整性，孕早期即可檢測的AFP的含量，孕婦在14～20周AFP值呈線性上升趨勢，20周后逐漸下降。據(jù)文獻(xiàn)報道，AFP在正常孕婦血清中最高不超過300 μg/mL，但FMH患者可高達(dá)1 000 μg/mL，分娩后會逐漸降至正常[32，33]。

劉瑩研究發(fā)現(xiàn)母血中HbF和AFP兩者聯(lián)合檢測高于單獨(dú)檢測，在預(yù)測FMH中具有良好的敏感性和特異性[34]。AFP檢測較KB實(shí)驗(yàn)更穩(wěn)定，即使在胎母ABO血型不一致時，仍保持穩(wěn)定水平。DEN BESTEN等建議在KB實(shí)驗(yàn)陰性仍高度懷疑有FMH，應(yīng)該加做AFP檢測以診斷FMH[35]。

1.7 免疫熒光標(biāo)記技術(shù)：COONS等于1941年首次采用熒光素進(jìn)行標(biāo)記而獲得成功。這種以熒光物質(zhì)標(biāo)記抗體而進(jìn)行抗原定位的技術(shù)稱之為熒光抗體技術(shù)，用熒光抗體示蹤或檢查相應(yīng)抗原的方法稱為熒光抗原法，其實(shí)質(zhì)上是一種抗原抗體反應(yīng)。此法為無創(chuàng)性產(chǎn)前診斷，通過熒光抗體標(biāo)記胎兒血紅蛋白被自動進(jìn)行量化，結(jié)果更加客觀準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率明顯比KB實(shí)驗(yàn)高，但是費(fèi)用高，難以在臨床普及。

1.8 經(jīng)腹壁臍靜脈穿刺：腹壁臍靜脈穿刺屬于有創(chuàng)操作，可以了解胎兒貧血狀態(tài)，并指導(dǎo)是否需要宮內(nèi)輸血治療，有加重胎兒失血風(fēng)險。FMH的診斷應(yīng)該結(jié)合孕產(chǎn)婦高危風(fēng)險因素、胎兒生長情況、胎動情況、胎心監(jiān)護(hù)及上述輔助檢查手段進(jìn)行綜合評估。

1.9 毛細(xì)管超速離心技術(shù)：毛細(xì)管超速離心技術(shù)是通過超速離心將受檢者不同紅細(xì)胞群的分層技術(shù)。新生的自體細(xì)胞通常要比輸入的胎兒紅細(xì)胞比重低，毛細(xì)管超速離心血樣時，自體紅細(xì)胞會位于毛細(xì)管的頂端，此技術(shù)可用于近期有輸血史的患者分離自體紅細(xì)胞，對于血型不合的胎母輸血檢測效果很好[36]。對于高度懷疑ABO/Rh不相合孕婦或有混合視野的孕婦血樣用毛細(xì)離心管超速離心法，在近心端和遠(yuǎn)心端可以測出不同的血型，可以確診為FMH，但是只適用胎母血型不一致且出血量較大的FMH。

1.10 血型基因型檢測：根據(jù)基因遺傳規(guī)律，是診斷胎兒血型準(zhǔn)確的手段。采用PCR技術(shù)檢測母親血漿和血清中胎兒DNA具有檢測率高，無創(chuàng)性，所用血樣比較少。但是國內(nèi)外研究大多數(shù)集中在RhD血型，對ABO血型研究比較少，并且對于DNA提取的方法沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[37]。

2 FMH的治療 胎母輸血綜合征的治療主要取決于胎齡、病情嚴(yán)重程度及新生兒護(hù)理質(zhì)量。

2.1 胎齡≤32周：當(dāng)輕度FMH和輕度貧血時，在胎心監(jiān)護(hù)和生物物理學(xué)評分無異常的情況下可以期待療法。對于有早產(chǎn)風(fēng)險的產(chǎn)婦可以使用糖皮質(zhì)激素、硫酸鎂促進(jìn)胎兒肺和神經(jīng)系統(tǒng)的成熟。當(dāng)臨床表現(xiàn)典型和臨床檢查提示大量FMH時，應(yīng)考慮宮內(nèi)輸血。宮內(nèi)輸血可以糾正胎兒貧血和延長妊娠至更成熟的胎齡，降低新生兒早產(chǎn)相關(guān)風(fēng)險。大多數(shù)胎兒至少需要2次宮內(nèi)輸血（intrauterine transfusion，IUT）才能達(dá)到晚期胎齡，在使用成人紅細(xì)胞進(jìn)行宮內(nèi)輸血后，KB實(shí)驗(yàn)不能再用于評估復(fù)發(fā)性FMH[38]。一旦診斷FMH，只有最初的KB實(shí)驗(yàn)結(jié)果才能評估FMH出血量，KB實(shí)驗(yàn)也不能區(qū)分急慢性和反復(fù)性FMH。一方面，胎兒血細(xì)胞可以在母體循環(huán)中維持1個月[39]，這取決于胎兒和母體紅細(xì)胞表型的差異。另一方面，在最初的胎兒宮內(nèi)輸血后，母體來自胎兒的血液將主要被成人輸注的紅細(xì)胞稀釋，這些紅細(xì)胞不再被Kleihau-er-Betke試驗(yàn)識別。MCA-PSV的多普勒評估在母體紅細(xì)胞同種異體免疫和胎兒貧血的無創(chuàng)診斷中已被廣泛研究。 VOTINO和MARI研究表明孕產(chǎn)婦接受兩次宮內(nèi)輸注成人血后，胎兒血液粘度變化不影響MCAPSV的檢測，MCA-PSV仍能很好的預(yù)測復(fù)發(fā)性胎兒貧血[39，40]。FMH的復(fù)發(fā)率很高，在宮內(nèi)輸血一周內(nèi)，我們建議每周至少進(jìn)行2～3次超聲檢查，每天或每兩天進(jìn)行NST檢查[1]。

2.2 32周＜胎齡≤36周：需要有經(jīng)驗(yàn)團(tuán)隊(duì)評估IUT的并發(fā)癥與早產(chǎn)之間風(fēng)險后進(jìn)行選擇。據(jù)文獻(xiàn)報告，宮內(nèi)輸血相關(guān)的母嬰并發(fā)癥包括胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、早產(chǎn)、胎兒窘迫以及胎兒和新生兒死亡。其中圍產(chǎn)兒死亡和胎兒宮內(nèi)窘迫是最常見的并發(fā)癥[41]。妊娠晚期早產(chǎn)兒高膽紅素血癥、低血糖、貧血、紅細(xì)胞增多癥等均高于足月兒[42]。

2.3 胎齡＞36周：選擇緊急分娩并根據(jù)不同新生兒貧血程度進(jìn)行個體化輸血治療，盡可能減少孕產(chǎn)婦和胎兒并發(fā)癥。由于宮縮刺激會加重胎兒宮內(nèi)窘迫，增加胎盤屏障的受損程度，加重FMH病情變化。因此，建議剖宮產(chǎn)立即終止妊娠[38，43]。如果宮口已開全且滿足助產(chǎn)條件可以通過陰道分娩。STEFANOVIC[21]建議剖宮產(chǎn)手術(shù)時新生兒科醫(yī)生需要在場，以保證胎兒娩出后出現(xiàn)呼吸困難窒息情況下能得到及時的救治，以便改善新生兒的預(yù)后。

3 FMH展望 FMH的早期識別和診斷至關(guān)重要。由于胎母輸血綜合征早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，明確診斷較為困難，產(chǎn)科醫(yī)師對于FMH的認(rèn)識程度不高[44]。因此要加強(qiáng)臨床醫(yī)生對于FMH認(rèn)識的重要性，應(yīng)重視孕婦胎動減少或消失的主訴、胎心監(jiān)護(hù)異?；驘o明顯誘因伴有上述癥狀的患者。母體感知或超聲檢查胎動減少或消失是重要的臨床體征[45]，倘若高度懷疑高疑FMH的可能，應(yīng)加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，行胎母AFP測定，有條件可以進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查如酸洗脫實(shí)驗(yàn)證實(shí)可疑或流式細(xì)胞術(shù)定量胎兒細(xì)胞的數(shù)量來估計胎兒失血量，再根據(jù)大腦中動脈血流峰值監(jiān)測紅細(xì)胞同種免疫，采取宮內(nèi)輸血治療或剖宮產(chǎn)終止妊娠，及時糾正新生兒的貧血，改善新生兒的預(yù)后和存活率[42，46]。在所有產(chǎn)前懷疑有大量FMH的病例中，需要關(guān)注新生兒狀態(tài)，對于不明原因的胎兒死亡、不明原因的嚴(yán)重胎兒疾病、非免疫性胎兒水腫和非溶血性新生兒貧血，應(yīng)考慮診斷為大量FMH。在所有嚴(yán)重FMH的情況下，分娩后需送胎盤病理檢測以排除絨毛膜癌。另外，輸血科醫(yī)師在高危風(fēng)險孕婦產(chǎn)前血型鑒定時出現(xiàn)正反定型不符或微弱凝集的分析原因時，在排除輸血史、亞型、疾病原因?qū)е碌目乖瓬p弱后，不能忽視胎母輸血綜合征的可能，李楊[47]等報道了一例影響產(chǎn)婦ABO血型的正反定型的FMH病例。目前迫切需要進(jìn)一步國際公認(rèn)的定義、標(biāo)準(zhǔn)化的妊娠管理方案以及此類妊娠新生兒的結(jié)構(gòu)化隨訪。我們建議對大量FMH進(jìn)行數(shù)據(jù)庫錄入隨訪共享學(xué)習(xí)，以最大可能保障母嬰的生命安全。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突