李 娜，孫 然李宏杰△，程艷方，張新榮，張 驕

（1.華北醫(yī)療健康集團(tuán)峰峰總醫(yī)院，河北 邯鄲 056200； 2.河北省邯鄲市婦幼保健院，河北 邯鄲 056001）

盆腔臟器脫垂（POP）屬盆底支持組織薄弱，造成盆腔器官下降移位引發(fā)器官位置及功能異常疾?。?］，以外陰部塊物脫出子宮等為主要癥狀，伴或不伴有排尿、排便異常，外陰部出血、炎癥等，影響患者的生活質(zhì)量［2－3］。目前對(duì)于重度POP患者的治療，臨床以手術(shù)為主，其中腹腔鏡高位骶韌帶懸吊術(shù)因創(chuàng)傷性小、效果好等優(yōu)點(diǎn)已成為主要治療方式［4］。但通過(guò)外科手術(shù)修補(bǔ)盆底缺陷，實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)重建后，盆底各項(xiàng)功能仍未完全恢復(fù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高［4］。有必要在術(shù)后給予相應(yīng)的輔助干預(yù)措施，以保證預(yù)后效果。盆底康復(fù)技術(shù)是一項(xiàng)針對(duì)POP術(shù)后患者實(shí)施的物理康復(fù)訓(xùn)練手段，已在臨床廣泛應(yīng)用，但僅為物理干預(yù)手段，效果一般［5］。中醫(yī)通過(guò)辨證論治、發(fā)揮整體觀(guān)念，對(duì)POP等難治性疾病有眾多治療手段［6］。本研究中觀(guān)察了補(bǔ)中益氣顆粒聯(lián)合盆底康復(fù)訓(xùn)練治療POP的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科盆底學(xué)組制定的《盆腔器官脫垂的中國(guó)診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］并確診；具有手術(shù)治療指征，并采用腹腔鏡高位骶韌帶懸吊術(shù)治療；對(duì)本研究康復(fù)治療方式能耐受，對(duì)擬用藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；精神狀態(tài)、認(rèn)知功能良好，能配合治療。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》中倫理學(xué)要求，患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他婦科疾?。皇中g(shù)禁忌證；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；基礎(chǔ)資料、臨床資料不完整。

脫落／剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途自愿退出本研究；隨訪(fǎng)期間失訪(fǎng)。

病例選擇與分組：選取華北醫(yī)療健康集團(tuán)峰峰總醫(yī)院2018年至2019年收治的盆腔臟器脫垂患者102例，隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各51例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝51）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n＝51）

1.2 方法

兩組患者均予腹腔鏡高位骶韌帶懸吊術(shù)，并在術(shù)后給予盆底康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，于術(shù)后第2天即予盆底康復(fù)技術(shù)干預(yù)。干預(yù)措施：1）由專(zhuān)業(yè)的康復(fù)理療師指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，患者進(jìn)行有節(jié)律的陰道收縮和放松運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行縮臀提肛運(yùn)動(dòng)，并保持腹部肌肉處于放松狀態(tài)；操作時(shí)理療師戴無(wú)菌手套，將食指和中指深入陰道中，手指感覺(jué)有壓力包繞時(shí)即為盆底肌肌群正常收縮；每次肌群收縮時(shí)間3～5 s后放松10～15 s，然后循序重復(fù)，訓(xùn)練時(shí)間視患者耐受度調(diào)整5～20 min，呈逐漸加量趨勢(shì)。2）指導(dǎo)患者規(guī)律排尿，為患者制訂排尿日志，鼓勵(lì)其定時(shí)排尿。在訓(xùn)練患者恢復(fù)逼尿肌功能的同時(shí)對(duì)其盆底肌功能進(jìn)行鍛煉。3）采用PHENIX USB 4型多功能盆腔康復(fù)治療儀（法國(guó)杉山公司）進(jìn)行盆底康復(fù)治療，頻率20～100 MHz，每日1次，每次15～30 min，刺激頻率由低到高逐步增強(qiáng)，以有刺激感、無(wú)痛感為準(zhǔn)，連續(xù)治療至患者出院［8］。觀(guān)察組患者加用補(bǔ)中益氣顆粒（北京漢典制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040120，規(guī)格為每袋3 g），溫水沖服，每日2次，每次1袋。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

采用盆腔臟器脫垂癥狀評(píng)分（POP－SS）量表評(píng)估患者盆腔臟器脫垂程度，該量表包括臟器下墜、站立時(shí)疼痛感、腰背部不適感、站立時(shí)腹痛、用力排空膀胱、膀胱未排空感、腸道未排空感等7項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)分0～4分，分值越高表明脫垂程度越嚴(yán)重，滿(mǎn)分28分。采用國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)問(wèn)卷（ICIQ－SF）評(píng)分量表評(píng)估患者尿失禁程度，包括漏尿頻率、漏尿量、尿失禁對(duì)生活質(zhì)量的影響、尿失禁自我診斷的原因等4項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0～5分，滿(mǎn)分20分，分值越高表明失禁程度越嚴(yán)重。評(píng)估患者盆腔肌力，評(píng)定0～5分，0分為無(wú)肌力收縮感，5分為陰道肌肉完全收縮并能持續(xù)5 s以上，分值越高表明盆腔肌力越強(qiáng)。采用X－Class彩色多普勒超聲診斷儀（德國(guó)西門(mén)子公司）對(duì)患者的盆腔、會(huì)陰部進(jìn)行超聲探查，計(jì)算、測(cè)量患者的盆膈裂孔面積（LHS）、肛提肌尿道間隙（LUG）、肛提肌厚度。采集術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月時(shí)患者的空腹靜脈血約3 mL，離心，分離得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法，以Anthos220型多功能酶標(biāo)儀（美國(guó)Biochrom Anthos公司）檢測(cè)血清學(xué)指標(biāo)水平，包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF－β1）、胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF－1）、基質(zhì)金屬蛋白酶2（MMP－2），試劑盒均購(gòu)于德國(guó)艾博抗公司，按儀器操作規(guī)程、試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，計(jì)算6個(gè)月內(nèi)盆腔臟器脫垂的復(fù)發(fā)率和性生活質(zhì)量改善率。觀(guān)察患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表6。

表2 兩組患者癥狀評(píng)分比較（±s，分，n＝51）Tab.2 Comparison of symptom scores between the two groups（±s，point，n＝51）

表2 兩組患者癥狀評(píng)分比較（±s，分，n＝51）Tab.2 Comparison of symptom scores between the two groups（±s，point，n＝51）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表3、表4同。Note：Compared with those before treatment，*P＜0.05，as well as Tab.3 and Tab.4.

觀(guān)察組對(duì)照組t值 P值治療前17.28±3.48 17.89±3.52 0.880 0.381治療后6.72±1.96*8.56±2.45*4.188 0.000治療前15.27±3.93 15.63±4.02 0.457 0.648治療后5.17±1.89*7.04±2.25*4.545 0.000治療前1.78±0.52 1.90±0.56 1.121 0.265治療后3.67±0.78*3.01±0.82*4.165 0.000 POP－SS評(píng)分 ICIQ－SF評(píng)分 盆底肌力評(píng)分組別

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n＝51］Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions between the t wo groups［case（%），n＝51］

3 討論

手術(shù)是治療POP最有效的方式，其中腹腔鏡高位骶韌帶懸吊術(shù)具有微創(chuàng)程度高、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢(shì)，即將子宮進(jìn)行全切處理，鉗夾、結(jié)扎子宮動(dòng)脈，然后對(duì)陰道前后壁突出膨起部分進(jìn)行黏膜分離切除（即作陰道前后壁修補(bǔ)）?；颊咴诮邮苁中g(shù)治療后POP癥狀會(huì)迅速緩解，但由于陰道黏膜分離切除，可能會(huì)進(jìn)一步使盆底組織薄弱、缺損，造成POP復(fù)發(fā)?；颊咝g(shù)后開(kāi)展盆底康復(fù)訓(xùn)練，可盡早恢復(fù)盆底肌的各項(xiàng)功能［8］。但盆底康復(fù)訓(xùn)練僅為物理康復(fù)手段，并未從病機(jī)根本處發(fā)揮治療作用。

中醫(yī)將POP歸于“陰脫”“陰挺”范疇，是由于機(jī)體氣血虧虛、勞逸過(guò)度、多次生育等因素導(dǎo)致的氣血損耗、腎精虧虛、腎陽(yáng)不足、脈絡(luò)阻滯、中氣下陷、升舉無(wú)力、收斂固澀而脫出［9］。因此，治療應(yīng)以補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷、補(bǔ)氣固表等為主要原則［10］。

表3 兩組患者超聲結(jié)果比較（±s，n＝51）Tab.3 Comparison of ultrasound results between the two groups（±s，n＝51）

表3 兩組患者超聲結(jié)果比較（±s，n＝51）Tab.3 Comparison of ultrasound results between the two groups（±s，n＝51）

觀(guān)察組對(duì)照組t值 P值治療前29.31±5.37 29.93±5.25 0.590 0.557治療后17.13±3.41*20.30±3.67*4.519 0.000治療前3.16±0.79 3.51±0.83 1.558 0.122治療后2.50±0.67*2.91±0.78*2.848 0.005治療前0.62±0.21 0.58±0.19 1.009 0.316治療后0.97±0.20*0.84±0.18*3.450 0.001 LHS（cm2） LUG（cm） 肛提肌厚度（cm）組別

表4 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較（±s，n＝51）Tab.4 Comparison of serological indicators between the two groups（±s，n＝51）

表4 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較（±s，n＝51）Tab.4 Comparison of serological indicators between the two groups（±s，n＝51）

觀(guān)察組對(duì)照組t值 P值治療前67.32±7.98 68.16±7.09 0.562 0.575治療后98.12±10.26*90.35±9.79*3.913 0.000治療前18.90±4.17 19.55±4.63 0.745 0.458治療后42.38±7.22*37.19±6.88*3.716 0.000治療前57.28±6.45 56.09±6.19 0.951 0.344治療后22.38±4.21*27.04±4.58*5.349 0.000 TGF－β1（μmol／L） IGF－1（μg／L） MMP－2（ng／L）組別

表5 兩組患者隨訪(fǎng)指標(biāo)比較［例（%），n＝51］Tab.5 Comparison of follow－up indexes between the two groups［cases（%），n＝51］

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀(guān)察組患者的POP－SS、ICIQ－SF、盆底肌力評(píng)分均得到顯著改善，表明加用補(bǔ)中益氣顆粒能改善POP癥狀，提高術(shù)后生活質(zhì)量和盆底肌力。補(bǔ)中益氣顆粒由炙黃芪、黨參、炙甘草、當(dāng)歸、白術(shù)、升麻、柴胡、陳皮、大棗等組方［11］。方中黃芪補(bǔ)益正氣、益氣健脾，黨參、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血活血、養(yǎng)血生津，白術(shù)利水消腫、健脾益氣，升麻、柴胡、生姜升陽(yáng)舉陷、疏泄氣機(jī)、清熱解毒，甘草、大棗補(bǔ)脾和胃、益氣復(fù)脈，調(diào)和諸藥，諸藥合用，共奏補(bǔ)中益氣、扶正固本、補(bǔ)氣固脫之功效［12］。POP患者恥骨直腸肌松弛會(huì)引起連接部位與尿道間隙增寬，導(dǎo)致LUG增大。盆底臟器的支持結(jié)構(gòu)受損后會(huì)引起LHS增大，是導(dǎo)致盆底臟器脫垂的重要因素。盆腔臟器受損后會(huì)引起盆底肌韌帶損傷，導(dǎo)致肛提肌厚度降低。在超聲影像學(xué)結(jié)果對(duì)比中，觀(guān)察組患者治療后的LHS和LUG均低于對(duì)照組，肛提肌厚度大于對(duì)照組，證實(shí)了加用補(bǔ)中益氣顆粒能改善患者盆底各項(xiàng)結(jié)構(gòu)功能。TGF－β1可有效調(diào)節(jié)膠原代謝，還可促進(jìn)膠原與纖維蛋白表達(dá)，抑制盆底肌組織細(xì)胞的分解。IGF－1是調(diào)節(jié)肌肉生長(zhǎng)的重要因子，有助于機(jī)體的肌力增加，恢復(fù)盆底肌張力。MMP－2可降解盆底肌肉組織細(xì)胞。在血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比中，觀(guān)察組患者治療后的TGF－β1和IGF－1水平均高于對(duì)照組，MMP－2水平低于對(duì)照組，從分子學(xué)角度證實(shí)了加用補(bǔ)中益氣顆粒有利于POP的治療。且觀(guān)察組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，性生活質(zhì)量改善率高于對(duì)照組，表明加用補(bǔ)中益氣顆粒有效避免了POP的復(fù)發(fā)，還能促進(jìn)陰蒂附近組織的血運(yùn)，延緩組織衰老、松弛，通過(guò)改善女性陰道松弛而增加其敏感性、刺激腺體分泌，從而有效改善患者的性生活質(zhì)量［13］。觀(guān)察組加用補(bǔ)中益氣顆粒，未顯著增加不良反應(yīng)。

綜上所述，補(bǔ)中益氣顆粒聯(lián)合盆底康復(fù)訓(xùn)練治療POP，能改善患者的相關(guān)癥狀評(píng)分，提高生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善血清學(xué)指標(biāo)。