劉 丹，王 強

（中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院藥劑科，重慶 400037）

2019年12月，新型冠狀病毒肺炎（COVID－19）疫情暴發(fā)，對人類健康、經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定造成了較大影響。目前，國內(nèi)COVID－19疫情已得到有效控制。在防治疫情、救治患者過程中，以“三方三藥”為代表的傳統(tǒng)中醫(yī)藥發(fā)揮了顯著作用。國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》開始納入“中醫(yī)治療”部分，并結(jié)合臨床實踐及時更新。多個省、自治區(qū)及直轄市也結(jié)合本區(qū)域特點制訂了相應(yīng)的中醫(yī)藥診療和預(yù)防方案。研究表明，兒童和孕婦均為COVID－19易感人群［1］。同時，高血壓、高血糖、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病及老年是COVID－19重癥和死亡的重要危險因素［2－3］。中藥種類復(fù)雜，品質(zhì)不一，毒性物質(zhì)種類多樣，老人與兒童對中藥的代謝能力差，且機體耐受性不高，易發(fā)生藥物蓄積，并引發(fā)毒性反應(yīng)［4］。此外，藥源性的肝、腎損害和心臟毒性事件報道［5］亦逐漸增多。由于地域、氣候、體質(zhì)等差異，國家及各地區(qū)發(fā)布的中醫(yī)藥診療方案亦有不同，但重癥患者使用方劑多含細辛、麻黃、石膏、甘草等藥性較峻猛的藥材。因此，在收集、歸納全國各地COVID－19中醫(yī)藥診療方案的基礎(chǔ)上，本研究中分析了其組方及規(guī)律，初步建立了特殊人群中藥防治方劑數(shù)據(jù)庫，以期為特殊人群COVID－19的科學防治提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料來源及處理

1.1 資料來源

以“新型冠狀病毒”“中醫(yī)藥”“中醫(yī)”“中藥”為檢索詞，檢索國家及各省、直轄市和自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會、中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站的相關(guān)信息，收集2020年12月31日前（含）發(fā)布的涉及兒童、妊娠期婦女、老年人、慢性疾病患者的COVID－19中醫(yī)藥診療方案。

1.2 數(shù)據(jù)處理

參照2015年版《中國藥典（一部）》，對中藥飲片進行功效分類，錄入中醫(yī)藥診療方案中的處方地區(qū)、處方名稱、服用方法、藥物名稱、藥物劑量等信息。采用Microsoft Excel 2019軟件處理數(shù)據(jù)，雙人復(fù)核錄入。

2 結(jié)果

2.1 特殊人群預(yù)防處方

中藥使用頻次：全國有9個地區(qū)發(fā)布了COVID－19的特殊人群（除兒童外）中醫(yī)藥預(yù)防處方，共使用中藥飲片60味，總頻次178次。其中，黃芪使用頻次最高，達15次；其次為金銀花，達14次。詳見表1。

表1 全國各地區(qū)特殊人群COVID－19中醫(yī)藥預(yù)防處方中藥使用頻次Tab.1 The use frequency of Chinese patent medicines in the TCM prevention program of COVID－19 in special groups in China

兒童中藥預(yù)防處方：共7個省、直轄市公布了兒童COVID－19中醫(yī)藥預(yù)防處方（見表2）。另有2個省市公布了中成藥，包括抗病毒顆粒（四川）、小兒清熱利肺口服液（廣東）、清熱化濕口服液（廣東）。

表2 兒童COVID－19中藥預(yù)防處方Tab.2 TCM prevention prescriptions of COVID－19 in children

老年人預(yù)防處方：共5個省公布了老年人COVID－19中藥預(yù)防處方。其中，湖南省只公布了處方藥味，未公布藥量。詳見表3。

表3 老年人COVID－19中藥預(yù)防處方Tab.3 TCM prevention prescriptions of COVID－19 in elderly people

妊娠期婦女預(yù)防處方：共2個省公布了妊娠期婦女COVID－19中藥預(yù)防處方。詳見表4。

表4 妊娠期婦女COVID－19中藥預(yù)防處方Tab.4 TCM prevention prescriptions of COVID－19 in pregnant women

其他：共5個省、直轄市公布了患有基礎(chǔ)疾病患者的COVID－19中藥預(yù)防處方，包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┑刃哪X血管慢性疾病，慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、血糖偏高或糖尿病，血壓偏高或高血壓等慢性疾病處于緩解期的患者。其中，湖南省公布了呼吸系統(tǒng)慢性病患者的通用預(yù)防處方，且只有處方藥味，未公布藥量；北京、河南公布了慢性基礎(chǔ)病患者的通用預(yù)防處方。詳見表5。

表5 患有基礎(chǔ)疾病患者的COVID－19中藥預(yù)防處方Tab.5 TCM prevention prescriptions of COVID－19 in patients with underlying diseases

2.2 特殊人群兒童的治療處方

全國共5個省、直轄市公布了兒童COVID－19的中藥治療處方（含中成藥），共用中藥61味，總使用頻次121次。杏仁使用頻次最高，為7次。詳見表6。

表6 全國各地區(qū)兒童COVID－19中醫(yī)藥治療方案中藥使用頻次Tab.6 The use frequency of Chinese patent medicines in the TCMTreatment Program of COVID－19 in Children in China

北京市、四川省公布了兒童COVID－19的中醫(yī)藥辨證論治處方，山東省公布了兒童COVID－19的中醫(yī)分期結(jié)合辨證論治處方。詳見表7。

表7 兒童COVID－19中藥治療處方Tab.7 The prescriptions of TCM for reating COVID－19 in children

廣東、貴州、山東、四川4個省公布了兒童COVID－19治療的中成藥。詳見表8。

表8 兒童COVID－19中成藥治療處方Tab.8 The prescriptions of Chinese patent medicines for treating COVID－19 in children

2.3 處方用藥情況

2.3.1 用藥頻次分析

統(tǒng)計顯示，特殊人群預(yù)防處方涉及藥材共60味，用藥頻次為178次，使用頻次≥5次的單味藥材共15味，主要包括補氣藥、清熱藥等；使用頻次居前3位的分別為黃芪、金銀花、蘆根。詳見表9。

表9 特殊人群COVID－19預(yù)防用藥使用頻次大于5（含）的中藥（n＝178）Tab.9 The Chinese patent medicines with use frequency≥5 for the prevention of COVID－19 in special groups（n＝178）

特殊人群治療處方僅公布了兒童方案，涉及藥材共61味，使用頻次為121次，使用頻次≥4次的單味藥材共10味，包括化痰止咳平喘藥、清熱藥等；使用頻次居前3位的分別為杏仁、黃芩、石膏。詳見表10。

表10 兒童COVID－19治療用藥使用頻次大于4（含）的中藥（n＝121）Tab.10 The Chinese patent medicines with use frequency≥5 for the treatment of COVID－19 in children（n＝121）

2.3.2 藥物性、味及歸經(jīng)

對特殊人群中藥預(yù)防處方中60味藥材進行性、味、歸經(jīng)頻次分析，結(jié)果中藥藥性主要為寒［28味（46.67% ）］、溫 ［16 味 （26.67% ）］、平 ［10 味（16.67%）］；藥味主要為甘［23味（38.33%）］、苦［19味（31.67%）］、辛［13味（21.67%）］；60味中藥主要歸肺經(jīng)［17味（28.33%）］、胃經(jīng)［14味（23.33%）］，其次為脾經(jīng)［10味（16.67%）］、肝經(jīng)［7味（11.67%）］和心經(jīng)［7味（11.67%）］。按《中藥學（第十版）》對特殊人群中藥預(yù)防方的藥物功效進行歸類，所用中藥共涉及21個類別，以補陰藥（9味）、補氣藥（8味）、清熱解毒藥（7味）、發(fā)散風熱藥（5味）、發(fā)散風寒藥（4味）、清熱瀉火藥（4味）為主。

對特殊人群中藥治療處方中61味藥材進行性、味、歸經(jīng)頻次分析，結(jié)果中藥藥性主要為寒［33味（54.10%）］、溫［18味（29.51%）］；藥味主要為苦［22味（36.07%）、［18味辛（29.51%）］、［15味甘（24.59%）］；61味中藥主要歸肺經(jīng)17味（27.87%）］，其次是胃經(jīng)［12味（19.67%）］、脾經(jīng)［9味（14.75%）］、肝經(jīng)［7味（11.48%）］和心經(jīng)［5味（8.20%）］。對特殊人群中藥治療方的藥材功效進行歸類，所用中藥共涉及23個類別，以化痰止咳平喘藥（8味）、清熱解毒藥（6味）、發(fā)散風寒藥（5味）、清熱瀉火藥（5味）、補氣藥（5味）為主。

2.3.3 中藥組方規(guī)律分析

基于中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）中組方規(guī)律模塊進行分析，將支持度個數(shù)分別設(shè)為5（特殊人群預(yù)防處方）和4（特殊人群治療處方），置信度為0.6。結(jié)果顯示，預(yù)防處方共有10對中藥核心組合（見表11），出現(xiàn)頻次最高者為甘草－黃芪，表明特殊人群COVID－19預(yù)防處方中，甘草和黃芪為最常用組合；治療處方共有5對中藥核心組合（見表12）。采用關(guān)聯(lián)規(guī)則Apriori算法，全部藥物組合的提升度均大于1.00，表明上述藥物組合均有統(tǒng)計學意義。

表11 特殊人群COVID－19預(yù)防處方中的核心藥物組合及關(guān)聯(lián)規(guī)則Tab.11 Combination and association rules of core Chinese patent medicines in the prevention prescription of COVID－19 in special groups

表12 特殊人群COVID－19治療處方中的核心藥物組合及關(guān)聯(lián)規(guī)則Tab.12 Combination and association rules of core Chinese patent medicines in the treatment prescription of COVID－19 in special groups

預(yù)防用藥各地方案名稱不一，但用藥思路均為未病防治，增強特殊人群抗病體質(zhì)。本次分析所納入的預(yù)防方劑，其藥物主要功效為益氣固表、健脾祛濕、解表散邪和疏肝理氣。用藥頻次分析顯示，入肺經(jīng)的藥物最多，吳鞠通《溫病條辨》曰“溫邪上受，首先犯肺。”符合本次疫病以肺部癥狀最常見特點；預(yù)防處方常用藥（頻數(shù)≥5）分為補氣藥（黃芪、白術(shù)、甘草、大棗、黨參、麥冬）、祛濕藥（防風、陳皮、藿香、蒼術(shù)）、清熱藥（金銀花、蘆根、桔梗、貫眾）等3類；共提取了10組核心藥物，通過分析關(guān)聯(lián)規(guī)則，預(yù)防期用藥以玉屏風散為核心處方，注重益氣固表與清熱解毒，體現(xiàn)了未病先防的思路。此外，四川、貴州、湖南等南方地區(qū)多濕，多配伍藿香、蒼術(shù)等芳香化濕之品；北京、山東、黑龍江、河北、河南等北方地區(qū)多燥，多配伍蘆根、竹葉等潤燥、滋陰之品。

兒童多為輕癥，癥狀以發(fā)熱（87.9%）、咳嗽（67.7%）為主［6］，治療處方用藥包括清熱藥（黃芩、石膏、青蒿、知母）、止咳化痰平喘藥（杏仁、半夏、桔梗）2類；共提取5組核心藥物，通過分析關(guān)聯(lián)規(guī)則，治療用藥以麻杏石甘湯、宣白承氣湯為核心處方，注重清肺平喘。

3 討論

2003年，嚴重急性呼吸綜合征（SARS）的預(yù)防和治療中，中醫(yī)體現(xiàn)出極強優(yōu)勢，取得了較好的治療效果［7］，積累了寶貴的治療新型傳染病的中醫(yī)經(jīng)驗［8］。截至2020年12月31日，共27個省、自治區(qū)及直轄市發(fā)布了COVID－19防治處方，其中9個地區(qū)發(fā)布特殊人群的預(yù)防處方，5個地區(qū)發(fā)布了特殊人群（兒童）的治療處方（含中成藥）；由于兒童、老年人、妊娠期婦女、肝腎功能不全及患有基礎(chǔ)疾病的特殊人群，其免疫力低，組織結(jié)構(gòu)和生理功能均有不同程度的改變，對藥物更加敏感，稍有不慎可能導(dǎo)致嚴重后果，故不建議用單一通用處方進行所有人群大規(guī)模覆蓋式地預(yù)防，應(yīng)充分考慮不同群體的特殊性，因人制宜。

老年人免疫功能差，容易感染COVID－19，且?；加卸喾N慢性疾病，如心腦血管病、呼吸和消化系統(tǒng)疾病等；同時，由于恢復(fù)能力弱，老年人群體死亡率高、預(yù)后較差，故老年群體COVID－19的防治尤為重要。老年患者的病理特點可概括為“濕”“毒”“虛”兼雜，中醫(yī)辨治應(yīng)以衛(wèi)氣營血、三焦辨證為主體，兼顧少陽樞機［9］。本病屬中醫(yī)學“疫”病范疇，病因為感受“疫戾”之氣。因此，在治法上，疫病初起者應(yīng)以祛邪為第一要務(wù)，治療應(yīng)“重視濕邪”“貫穿解毒”“兼顧體虛”［10］。老年人預(yù)防或后期康復(fù)應(yīng)結(jié)合培元固本、益氣固表等綜合調(diào)理［11］。此外，老年人肝腎功能多有不同程度的減退，一般宜從最小劑量開始，尤其對體質(zhì)較弱、病情較重的患者切不可隨意加藥。同時，注意某些特殊藥物的使用，如慢性病患者長期服用紫雪丹、至寶丹等慢性汞中毒中藥需注意調(diào)整藥物品種，避免不良反應(yīng)發(fā)生。另外，甘草、炙黃芪甘味過重，使人氣壅中滿；黃芩、黃連、黃柏苦寒燥劑，易傷脾，均應(yīng)更加注意。

兒科COVID－19以輕型及普通型為主，證型主要為無癥狀感染（隱形感染）、寒濕郁肺、疫毒閉肺、內(nèi)閉外脫、肺脾氣虛等證型、疫毒襲表證、疫困中焦證、濕熱閉肺證、氣陰兩虛證、正虛邪戀證。因患兒病情、當?shù)貧夂蛱攸c及兒童體質(zhì)特點不同，故臨證時可進行辨證論治。預(yù)防用藥，急性期應(yīng)首辨輕重，次辨病位及病邪性質(zhì)?；謴?fù)期應(yīng)辨別正邪消長程度；治療用藥，急性期以祛邪為要，配合西醫(yī)治療，有效改善癥狀和體征，減少危重型病例的發(fā)生；恢復(fù)期扶正祛邪，促進疾病恢復(fù)。

妊娠期婦女是特殊群體，為減少母體對胎盤、胎兒的排斥，其免疫系統(tǒng)處于相對抑制狀態(tài)，一旦感染COVID－19，尤其是中晚期，病情發(fā)展迅速，易進展為重癥，應(yīng)引起高度重視，并加強防范［12］。妊娠期婦女應(yīng)避免使用妊娠禁忌藥，治病與安胎并舉，治療時盡可能規(guī)避妊娠禁忌藥物的使用，如病情需要，按“有故無殞，亦無殞也”的原則，在患者知情同意后方可應(yīng)用，但應(yīng)嚴格掌握用藥劑量及時間，“衰其大半而止”，以免傷胎、動胎［13－14］。在中華中醫(yī)藥學會推薦的處方中，某些中藥為妊娠期禁、慎用藥，如生大黃、生麻黃、桂枝，病情緩解可停用，特別是在對藥物敏感的妊娠早期，結(jié)合實際情況酌情使用［15］。此外，若孕婦出現(xiàn)腰酸腹痛、陰道出血等癥狀，可加用白術(shù)、黃芩等安胎之品；若出現(xiàn)危及孕婦生命安全的情況，應(yīng)酌情終止妊娠。

肝、腎是藥物代謝、排泄的重要器官，肝腎功能不全影響藥物半衰期，使藥物發(fā)生體內(nèi)聚集，甚至產(chǎn)生毒性作用。因此，肝腎功能不全的患者忌用有肝、腎毒性的藥物，若病情需要減少藥量，同時定期檢查肝腎功能，調(diào)整藥味藥量。若同時服用中成藥，應(yīng)注意中成藥中的中藥成分，避免藥物使用過量或產(chǎn)生相互作用。

綜上所述，COVID－19尚無明確的特效藥，抗擊疫情中中醫(yī)藥發(fā)揮的作用有目共睹。特殊人群COVID－19的預(yù)防用藥以玉屏風散為核心處方，注重益氣固表與清熱解毒；治療用藥以麻杏石甘湯、宣白承氣湯為核心處方，注重清肺平喘。特殊人群COVID－19的中醫(yī)藥防治，不建議使用單一通用處方進行大規(guī)模覆蓋式防治，需因人制宜，避免對特殊患者使用有肝腎損害、妊娠禁忌等藥物，在同時服用中成藥時，注意中藥成分，避免過量和藥物相互作用。