彭亮，劉雙，魏國(guó)華，巫宗德，劉亮，張強(qiáng)，劉然

(1.四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041；2.遼寧省體育事業(yè)發(fā)展中心康復(fù)醫(yī)療中心，遼寧 沈陽 110179)

跟骨骨折占人體骨折的2.0%～2.3%[1]。近10年來，我國(guó)糖尿病患者逐漸增多，糖尿病患者發(fā)生跟骨骨折特別是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后，傳統(tǒng)開放手術(shù)雖能更好地恢復(fù)骨折部位的解剖結(jié)構(gòu)，但發(fā)生切口延遲愈合、感染、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)損傷等的風(fēng)險(xiǎn)較高[2-4]。隨著影像技術(shù)和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，距下關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療跟骨骨折逐漸成為主流術(shù)式[5]。為尋求更好地治療合并糖尿病的跟骨骨折的手術(shù)方式，近年來我們嘗試采用距下關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療此類骨折，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組22例，均為2016年3月至2019年7月在四川省骨科醫(yī)院住院治療的閉合性跟骨骨折患者。男14例，女8例。年齡36～65歲，中位數(shù)48.5歲。根據(jù)Essex-Lopresti分型[6]，舌型骨折6例、關(guān)節(jié)壓縮型骨折16例。根據(jù)Sanders分型[7]，Ⅱ型14例(ⅡA型5例、ⅡB型7例、ⅡC型2例)、Ⅲ型8例(ⅢAC型4例、ⅢAB型3例、ⅢBC型1例)。所有患者均合并2型糖尿病，1例合并同側(cè)閉塞性下肢動(dòng)脈硬化，2例合并下肢周圍神經(jīng)病變。

2 方 法

2.1 圍手術(shù)期血糖管理入院后詳細(xì)了解患者傷前的生活能力及精神狀態(tài)，全面檢查評(píng)估患者的身體健康狀況、血糖控制情況。常規(guī)化驗(yàn)空腹血糖和餐后2 h血糖，糖化血紅蛋白<7%視為既往血糖控制穩(wěn)定。原來僅以飲食控制血糖者，術(shù)前不需特殊處理；原來口服降糖藥者，改成普通胰島素三餐前皮下注射。待無足踝皮膚感染等嚴(yán)重并發(fā)癥后再手術(shù)。術(shù)前1 d開始使用廣譜抗生素預(yù)防感染。術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、酮體，對(duì)于血糖控制不佳的患者繼續(xù)用胰島素控制血糖，并隨時(shí)調(diào)整胰島素用量；原來口服降糖藥者，術(shù)后7～14 d可逐步停用胰島素。

2.2 手術(shù)治療采用全身麻醉，健側(cè)臥位，應(yīng)用止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。于外踝下約1.5 cm(腓骨肌總腱鞘下緣)做長(zhǎng)1.2～1.8 cm的橫切口，依次分離皮膚、皮下組織，順著次級(jí)骨折線冠狀面將骨膜剝離器插入至跟骨內(nèi)側(cè)壁，向后下方撬撥，解除跟骨嵌插，大體恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、高度、寬度，并糾正內(nèi)翻成角，同時(shí)擴(kuò)大跟骨壓縮的后跟距關(guān)節(jié)骨折塊的復(fù)位空間，初步復(fù)位跟距關(guān)節(jié)壓縮骨折塊。

分別自外踝尖前方1 cm、2 cm及外踝尖后側(cè)1 cm處用20 mL注射器針頭插入距下關(guān)節(jié)內(nèi)，以確定2個(gè)前外側(cè)入路和1個(gè)后側(cè)入路的位置。透視確認(rèn)注射器針頭位置滿意后，先經(jīng)2個(gè)前外側(cè)入路分別置入2.7 mm關(guān)節(jié)鏡和刨刀，清理跗骨竇的瘀血塊，全面了解距下關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)面移位情況；再用2.7 mm關(guān)節(jié)鏡于后跟距關(guān)節(jié)面后側(cè)入路建立第2個(gè)關(guān)節(jié)面觀測(cè)點(diǎn)。在距下關(guān)節(jié)鏡雙通道監(jiān)視下，通過外踝下1.5 cm入路復(fù)位壓縮的后跟距關(guān)節(jié)面(或舌型骨折后跟距關(guān)節(jié)面)。距下關(guān)節(jié)前、外、后緣對(duì)位滿意后，使用2枚直徑1.5 mm克氏針于壓縮骨折塊外側(cè)壁向載距突方向臨時(shí)固定。將直徑3.5 mm斯氏針鉆入跟骨后結(jié)節(jié)，通過撬撥復(fù)位恢復(fù)跟骨B?hler及內(nèi)翻角，復(fù)位滿意后先用1～2枚直徑2.0 mm克氏針于跟骨后結(jié)節(jié)向距骨方向臨時(shí)固定，再使用空心拉力螺釘或皮質(zhì)骨螺釘經(jīng)皮固定。透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，拔出臨時(shí)固定的克氏針。通過關(guān)節(jié)鏡再次確認(rèn)骨折復(fù)位固定滿意后，撤出關(guān)節(jié)鏡設(shè)備，沖洗術(shù)野，放置引流條，縫合包扎，將患足固定于中立位。

術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、消腫、預(yù)防血栓等藥物治療。術(shù)后24～48 h視引流情況去除引流條。術(shù)后第2天開始行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練，術(shù)后6周開始站立訓(xùn)練，術(shù)后8周在踝關(guān)節(jié)固定支具支撐下部分負(fù)重行走，術(shù)后12～14周開始完全負(fù)重行走。

2.3 療效及安全性評(píng)價(jià)在X線片上測(cè)量患者的跟骨高度、寬度、長(zhǎng)度、B?hler角、Gissane角，采用Burwell-Charnley骨折復(fù)位放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)定復(fù)位情況，采用美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)定總體療效。觀察記錄治療及隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間11～37個(gè)月，中位數(shù)13個(gè)月。術(shù)后3 d拍攝的X線片顯示，患側(cè)的跟骨長(zhǎng)度、跟骨高度、B?hler角、Gissane角均較術(shù)前增大，跟骨寬度較術(shù)前減小(表1)。術(shù)后1周時(shí)，按照Burwell-Charnley骨折復(fù)位放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，解剖復(fù)位16例(SandersⅡ型13例、Ⅲ型3例)，復(fù)位一般5例(SandersⅡ型1例、Ⅲ型4例)，復(fù)位差1例(SandersⅢ型)；復(fù)位評(píng)定為差的患者，隨訪期間未出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，未進(jìn)行處理。末次隨訪時(shí)所有骨折均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)；AOFAS踝與后足功能評(píng)分為(90.00±2.18)分；20例糖化血紅蛋白<7%，2例糖化血紅蛋白>7%，但均無糖尿病足表現(xiàn)。所有手術(shù)切口均愈合，其中21例3周內(nèi)甲級(jí)愈合，1例術(shù)后6周時(shí)乙級(jí)愈合。所有患者均未發(fā)生跟骨骨髓炎、跟腱攣縮、創(chuàng)傷性馬蹄內(nèi)翻足、踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。典型病例圖片見圖1。

圖1 跟骨骨折手術(shù)前后圖片

表1 22例跟骨骨折患者的跟骨解剖形態(tài)測(cè)定結(jié)果

4 討 論

切口感染、延遲愈合是手術(shù)治療合并糖尿病的跟骨骨折所面臨的主要問題。對(duì)于合并糖尿病的跟骨骨折，擴(kuò)大的跟骨外側(cè)“L”形入路并發(fā)切口延遲愈合或不愈合的發(fā)生率較高，因此目前臨床對(duì)此類患者實(shí)施手術(shù)時(shí)多選擇微創(chuàng)技術(shù)，如跟骨跗骨竇入路、經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定、外固定支架固定等[10-12]。隨著影像技術(shù)和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，距下關(guān)節(jié)鏡在跟骨骨折中的應(yīng)用越來越廣泛，距下關(guān)節(jié)鏡結(jié)合跗骨竇切口、經(jīng)皮撬撥復(fù)位等技術(shù)的報(bào)道也越來越多，距下關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證也由SandersⅡ型擴(kuò)展到Ⅲ、Ⅳ型，切口感染率明顯低于開放手術(shù)，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分也達(dá)到了與開放手術(shù)類似的水平。Nehme等[13]報(bào)道采用距下關(guān)節(jié)鏡輔助治療22例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，平均住院時(shí)間為3 d，術(shù)后均未發(fā)生切口不愈合、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。Schuberth等[14]報(bào)道采用距下關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)跗骨竇切口治療24例跟骨骨折，包括SandersⅡ型及Ⅲ型，均取得了良好的臨床療效，且均未發(fā)生并發(fā)癥。Majeed等[15]對(duì)比了距下關(guān)節(jié)鏡和開放手術(shù)治療跟骨骨折的療效和安全性，結(jié)果顯示2種手術(shù)方式的AOFAS踝與后足功能評(píng)分、關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但采用距下關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)的并發(fā)癥更少。

我們采用的術(shù)式具有以下特點(diǎn)：①采用了距下關(guān)節(jié)鏡雙通道監(jiān)測(cè)技術(shù)。德國(guó)的Rammelt等[16]曾報(bào)道過該技術(shù)，但目前臨床多選擇單通道技術(shù)。雙通道技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可以同時(shí)對(duì)后跟距關(guān)節(jié)面前側(cè)及后外側(cè)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，術(shù)中能有效觀測(cè)整個(gè)跟距關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，從而提高復(fù)位質(zhì)量、縮短手術(shù)時(shí)間。②根據(jù)術(shù)前影像資料精準(zhǔn)規(guī)劃撬撥點(diǎn)和螺釘位置。通過術(shù)前精準(zhǔn)規(guī)劃撬撥點(diǎn)和螺釘位置，可避免因多次撬撥可能造成的醫(yī)源性骨質(zhì)丟失，以及螺釘位置不佳導(dǎo)致的內(nèi)固定失敗[17-18]。③采用跟骨外側(cè)壁輔助切口。經(jīng)該切口能輔助后跟距關(guān)節(jié)面骨折塊的復(fù)位，并精準(zhǔn)固定外側(cè)壁骨折塊[19]。

本組患者的治療結(jié)果提示，采用距下關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療合并糖尿病的跟骨骨折，可實(shí)現(xiàn)骨折的精準(zhǔn)復(fù)位和有效固定，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，并發(fā)癥少。