術(shù)后開始負(fù)重時間對第五跖骨基底部骨折手術(shù)效果影響的臨床研究

劉歡歡，游鎮(zhèn)君，馮玉爽，余昆

(嘉興市第一醫(yī)院，浙江 嘉興 314001)

第五跖骨基底部骨折在跖骨骨折中較為常見[1-2]。目前多數(shù)學(xué)者傾向于手術(shù)治療第五跖骨基底部骨折，但對術(shù)后是否允許患者早期完全負(fù)重，仍存在爭議[3-5]。部分學(xué)者建議術(shù)后石膏制動4周后負(fù)重行走[6-9]，另一些學(xué)者則認(rèn)為術(shù)后3 d即可帶石膏完全負(fù)重行走[10-13]。為明確術(shù)后開始負(fù)重時間對第五跖骨基底部骨折手術(shù)效果的影響，我們對以往收治的術(shù)后3 d開始負(fù)重和術(shù)后4周開始負(fù)重的此類骨折患者的病例資料進(jìn)行了比較，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2010年3月至2019年3月在嘉興市第一醫(yī)院住院治療的第五跖骨基底部骨折患者為研究對象。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查確診為第五跖骨基底部骨折；②年齡≥18歲；③閉合性骨折；④單側(cè)骨折；⑤骨折區(qū)域為Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)[14]；⑥病例資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并同側(cè)其他部位骨折者；②病理性或應(yīng)力性骨折者；③合并踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者；④合并精神障礙者。

2 方 法

2.1 分組方法按照術(shù)后開始負(fù)重時間將患者分為早負(fù)重組和晚負(fù)重組。

2.2 治療方法2組患者均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。采用全身麻醉，患者取仰臥位，患肢上充氣止血帶。以骨折線為中心，做長約4 cm的切口，逐層顯露骨折，清除骨折塊間的軟組織。復(fù)位后采用1枚空心加壓螺釘或克氏針張力帶內(nèi)固定。術(shù)后以短腿石膏外固定，抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后3 d拍攝X線片復(fù)查骨折復(fù)位情況。早負(fù)重組術(shù)后3 d開始完全負(fù)重行走；晚負(fù)重組術(shù)后先鼓勵患者行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)活動，術(shù)后4周開始完全負(fù)重行走。2組患者均于術(shù)后4周拆除石膏外固定，開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2.3 療效及安全性比較方法比較2組患者的骨折愈合時間、骨折部位骨吸收發(fā)生率、足部疼痛程度、足踝功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。足部疼痛程度采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評定，足踝功能均采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足功能評分標(biāo)準(zhǔn)[15]評定。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。2組患者性別、骨折區(qū)域、骨折側(cè)別、骨折部位骨吸收發(fā)生率的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、受傷至手術(shù)時間、體質(zhì)量指數(shù)、骨折愈合時間的組間比較均采用t檢驗，足部疼痛VAS評分、AOFAS踝與后足功能評分的總體比較均采用重復(fù)測量資料的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入68例患者，早負(fù)重組和晚負(fù)重組各34例。2組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組第五跖骨基底部骨折患者基線資料

3.2 療效及安全性比較結(jié)果

3.2.1骨折愈合情況 所有患者均獲得12個月隨訪。2組患者的骨折均愈合，骨折愈合時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(6.3±1.1)周，(6.8±1.6)周，t=1.502，P=0.138]。早負(fù)重組2例患者發(fā)生骨折部位骨吸收、晚負(fù)重組9例患者發(fā)生骨折部位骨吸收，晚負(fù)重組骨折部位骨吸收發(fā)生率高于早負(fù)重組(χ2=5.314，P=0.021)。典型病例X線片見圖1、圖2。

圖1 典型病例1 X線片

圖2 典型病例2 X線片

3.2.2足部疼痛VAS評分 時間因素和分組因素不存在交互效應(yīng)。2組患者足部疼痛VAS評分總體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即不存在分組效應(yīng)。手術(shù)后不同時間點間足部疼痛VAS評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)；2組患者足部疼痛VAS評分隨時間延長均呈降低趨勢。見表2。

表2 2組第五跖骨基底部骨折患者足部疼痛視覺模擬量表評分

3.2.3AOFAS踝與后足功能評分 時間因素和分組因素不存在交互效應(yīng)。早負(fù)重組的AOFAS踝與后足功能評分總體高于晚負(fù)重組。手術(shù)后不同時間點間AOFAS踝與后足功能評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)；2組患者AOFAS踝與后足功能評分隨時間延長均呈升高趨勢。見表3。

表3 2組第五跖骨基底部骨折患者美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會踝與后足功能評分

3.2.4并發(fā)癥發(fā)生情況 2組患者均未發(fā)生切口感染、骨折再移位等并發(fā)癥。

4 討 論

手術(shù)治療第五跖骨基底部骨折可獲得滿意的臨床療效，但是術(shù)后何時負(fù)重行走，目前仍未形成共識[16-17]。建議制動4周后完全負(fù)重，主要考慮負(fù)重行走可導(dǎo)致骨折再移位，影響骨折愈合[18-22]。Torg等[9]報道了25例第五跖骨基底部骨折，其中15例采用短腿石膏固定且6～9周內(nèi)不負(fù)重，10例石膏固定后允許早期負(fù)重，治療后7周晚負(fù)重患者中14例骨折愈合，而早負(fù)重患者中只有4例骨折愈合，因此建議第五跖骨基底部骨折不應(yīng)早期負(fù)重。Choi等[22]報道58例第五跖骨基底部骨折，允許石膏固定4周后負(fù)重，所有骨折均愈合。

本研究中，所有患者的骨折均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，并輔以短腿石膏外固定。2組均未發(fā)生骨折再移位和骨折不愈合，早負(fù)重組骨折部位骨吸收發(fā)生率低于晚負(fù)重組，AOFAS踝與后足功能評分高于晚負(fù)重組。我們認(rèn)為，這主要是因為：①骨折采用內(nèi)固定治療，骨折端可獲得即刻穩(wěn)定，早負(fù)重很少能引起骨折再移位及內(nèi)固定失敗；②早負(fù)重可以促進(jìn)足踝部肌肉力量的恢復(fù)及骨折部位血液循環(huán)重建，有利于患者功能恢復(fù)；③早負(fù)重可以給骨骼一定的力學(xué)刺激，避免廢用性骨萎縮及骨折部位骨吸收。

本研究的結(jié)果提示，第五跖骨基底部骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療后，無論早負(fù)重還是晚負(fù)重均可獲得滿意的臨床療效，而且安全性較高，但早負(fù)重更有利于足踝功能恢復(fù)、降低骨折部位骨吸收發(fā)生率。