張欲燃，張玉民，郭浩，王獻(xiàn)印

(濮陽市中醫(yī)醫(yī)院，河南 濮陽 457003)

胸腰椎骨折臨床較為常見，多由暴力損傷所致，常合并嚴(yán)重的脊髓損傷，多采用手術(shù)方法治療[1-2]。目前胸腰椎骨折的手術(shù)方式尚存在爭(zhēng)議，如選擇前路、后路還是前后聯(lián)合入路，是否植骨融合及如何植骨融合等[3-4]。對(duì)于無嚴(yán)重脊髓損傷的胸腰椎爆裂骨折，采用合理有效的手術(shù)方法治療，有助于提高臨床療效、減少并發(fā)癥，可以促進(jìn)患者早期康復(fù)。2016年1月至2018年1月，我們采用后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折患者60例，并對(duì)其臨床療效及安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組60例，男49例、女11例。年齡29～63歲，中位數(shù)48歲。均為在濮陽市中醫(yī)醫(yī)院住院治療的胸腰椎爆裂骨折患者，其中T1116例、T1218例、L117例、L28例、L31例。Frankel脊髓損傷分級(jí)[5]：D級(jí)20例，E級(jí)40例。胸腰椎損傷分類及嚴(yán)重程度評(píng)分[6](thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)4～7分，中位數(shù)6分。載荷分享評(píng)分[6](load sharing classification，LSC)3～8分，中位數(shù)6分。致傷原因：高處墜落傷45例，交通事故傷9例，其他傷6例。排除椎管內(nèi)骨折塊占位大于80%且有神經(jīng)壓迫癥狀需行椎管減壓術(shù)者。受傷至手術(shù)時(shí)間1～3 d，中位數(shù)2 d。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空。以傷椎棘突為中心做一長(zhǎng)約10 cm的縱形切口，依次切開皮膚及皮下組織。縱向切開腰背肌筋膜，由多裂肌間隙進(jìn)入，顯露傷椎及其上下相鄰椎體的椎板、關(guān)節(jié)突及橫突。于傷椎上下相鄰椎體的椎弓根處置入椎弓根螺釘，安裝連接棒并復(fù)位傷椎。C形臂X線機(jī)透視確定椎弓根螺釘位置良好，傷椎高度恢復(fù)正常后，取出一側(cè)連接棒，于傷椎椎弓根處置入椎弓根螺釘，安裝連接棒，擰緊螺釘帽。常規(guī)縫合切口。術(shù)后應(yīng)用抗生素48 h；術(shù)后7 d指導(dǎo)患者佩戴胸腰支具下床活動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月去除胸腰支具；術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定物。囑患者定期來院復(fù)查。

2.2 療效及安全性評(píng)價(jià)方法測(cè)量傷椎前緣高度及Cobb角，隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間60～90 min，中位數(shù)70 min。術(shù)中出血量80～150 mL，中位數(shù)100 mL。住院時(shí)間10～20 d，中位數(shù)14 d。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間18～36個(gè)月，中位數(shù)18個(gè)月。術(shù)中均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷；1例術(shù)后1個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)1枚椎弓根螺釘釘帽脫落，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)傷椎前緣高度丟失、Cobb角增大，患者因無明顯腰痛癥狀而拒絕翻修治療，繼續(xù)佩戴胸腰支具3個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定物后遺留脊柱輕度后凸畸形；1例術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定物前因腰痛檢查發(fā)現(xiàn)1枚椎弓根螺釘釘體折斷，傷椎前緣高度及Cobb角與術(shù)后相比無明顯變化，常規(guī)取出內(nèi)固定物，未進(jìn)行其他特殊治療。手術(shù)前后傷椎前緣高度及Cobb角見表1。典型病例影像圖片見圖1至圖3。

表1 60例胸腰椎爆裂骨折患者手術(shù)前后傷椎前緣高度及Cobb角

4 討 論

脊柱的胸腰段是胸椎和腰椎的移行處，活動(dòng)度相對(duì)較大，遭受暴力損傷后容易骨折[7-10]。胸腰椎爆裂骨折的治療方法目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床常根據(jù)TLICS評(píng)分(主要內(nèi)容包括骨折形態(tài)、神經(jīng)功能狀態(tài)、后方韌帶復(fù)合體完整性)進(jìn)行判定，評(píng)分≤3分采用非手術(shù)方法治療、評(píng)分≥5分采用手術(shù)方法治療、評(píng)分=4分可采用手術(shù)或非手術(shù)方法治療。關(guān)于胸腰椎骨折手術(shù)入路的選擇，早在1994年McMcormack等提出可根據(jù)LSC評(píng)分進(jìn)行判定，評(píng)分≤6分采用后路手術(shù)、評(píng)分≥7分采用前路手術(shù)。Kanna等[11]對(duì)32例LSC評(píng)分≥7分者行后路內(nèi)固定手術(shù)，隨訪2年發(fā)現(xiàn)效果良好，認(rèn)為L(zhǎng)SC評(píng)分≥7分者也可采用后路手術(shù)治療。后路手術(shù)的適用范圍相對(duì)廣泛，多數(shù)胸腰椎爆裂骨折可采用后路內(nèi)固定手術(shù)治療[12-14]。后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的優(yōu)點(diǎn)：①經(jīng)傷椎固定較跨傷椎固定的固定強(qiáng)度高，可以降低內(nèi)固定失敗的發(fā)生率[15-17]；②采用6枚椎弓根螺釘固定可以避免4枚椎弓根螺釘固定的“平行四邊形效應(yīng)”，能夠良好維持復(fù)位效果，防止出現(xiàn)脊柱后凸畸形[18-19]；③符合張力帶固定原則，有利于脊柱功能恢復(fù)[20-23]。

后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折，是否需要通過植骨融合來防止內(nèi)固定失效及傷椎高度丟失，目前尚存在爭(zhēng)議。陳農(nóng)等[24]認(rèn)為，后路經(jīng)傷椎植骨融合固定治療胸腰椎骨折，可以降低內(nèi)固定失效率，減少傷椎高度丟失。Knop等[25]認(rèn)為，經(jīng)傷椎植骨無法維持椎體高度、防止內(nèi)固定失效，而且容易延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中出血量。張曉林等[26]采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合硫酸鈣骨水泥強(qiáng)化治療胸腰椎爆裂骨折，效果良好，但存在骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。若骨水泥滲入椎管內(nèi)可造成神經(jīng)損傷，需要二次手術(shù)取出骨水泥[27]。Lan等[28]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于胸腰椎爆裂骨折，單純后路椎弓根螺釘內(nèi)固定即可獲得滿意效果。

本研究中，圖1病例1患者術(shù)后36個(gè)月因腰痛進(jìn)行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)T12L1椎間隙變窄、L2～3和L3～4椎間盤突出、L5終板炎，傷椎高度及Cobb角與術(shù)后相比無明顯變化，給予口服抗炎鎮(zhèn)痛藥及物理治療后腰痛癥狀消失；腰椎間盤突出是否與外傷或手術(shù)有關(guān)，后期病情是否會(huì)加重，仍待研究；若術(shù)中進(jìn)行植骨融合，是否可以延緩術(shù)后臨近節(jié)段椎體的退行性改變，也需進(jìn)一步研究。圖2病例2患者，因椎弓根螺釘釘帽脫落導(dǎo)致傷椎前緣高度丟失、Cobb角增大，但腰部疼痛癥狀不明顯，連續(xù)佩戴胸腰支具6個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月常規(guī)取出內(nèi)固定物后遺留脊柱輕度后凸畸形。脊柱內(nèi)固定術(shù)后傷椎高度丟失及Cobb角增大的主要原因是內(nèi)固定失效，而內(nèi)固定失效的原因多為手術(shù)方式不當(dāng)或內(nèi)固定物安裝有誤[29]。圖3病例3患者，術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定物前因腰痛檢查發(fā)現(xiàn)1枚椎弓根螺釘釘體折斷，此時(shí)骨折已愈合、傷椎高度及Cobb角與術(shù)后相比無明顯變化；常規(guī)取出內(nèi)固定物，未進(jìn)行其他特殊治療，后期隨訪未發(fā)現(xiàn)傷椎出現(xiàn)異常改變。椎弓根螺釘釘體折斷可能因術(shù)中未行植骨融合，致使釘體疲勞斷裂。我們認(rèn)為，術(shù)中不過度剝離棘突及椎板周圍的肌肉組織可以維持脊柱的穩(wěn)定性，有利于降低內(nèi)固定失效率；因術(shù)中未行植骨融合，術(shù)后12個(gè)月應(yīng)取出內(nèi)固定物，防止出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂等并發(fā)癥。此外，術(shù)中撐開復(fù)位椎體時(shí)，可利用后縱韌帶的張力作用復(fù)位骨折塊[30]；即使術(shù)中骨折塊未完全復(fù)位，也可通過椎管重塑降低椎管狹窄率[31-32]。

圖1 病例1手術(shù)前后圖片

圖2 病例2手術(shù)前后圖片

圖3 病例3手術(shù)前后圖片

本組患者治療結(jié)果顯示，后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折，可以恢復(fù)傷椎高度、改善傷椎后凸畸形，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。