曹毅雯 方丹妮 王佳潔

上海市第一婦嬰保健院產(chǎn)科，上海 201315

母乳喂養(yǎng)是比較重要的喂養(yǎng)方式，相較于其他喂養(yǎng)方式，母乳喂養(yǎng)能增強(qiáng)嬰兒免疫力、提升嬰兒智力，降低嬰兒各類(lèi)合并癥風(fēng)險(xiǎn)，更利于嬰兒健康發(fā)展[1]。但目前，國(guó)內(nèi)母乳喂養(yǎng)情況不容樂(lè)觀，尤其是高齡足月初次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦更甚，因高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦首次生產(chǎn)，缺乏喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)母乳喂養(yǎng)順利實(shí)施影響更為嚴(yán)重，母乳喂養(yǎng)率普遍偏低[1]。高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率被認(rèn)為與母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為有關(guān)，主要的母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為包括覓食反射、含接姿勢(shì)、含接時(shí)間、吸吮力等[2]。文獻(xiàn)指出，母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為不佳可導(dǎo)致嬰兒得不到及時(shí)喂養(yǎng)，同時(shí)還將導(dǎo)致嬰兒錯(cuò)過(guò)最佳母乳喂養(yǎng)階段，不利于嬰兒健康發(fā)展[3]?？梢?jiàn)，早期發(fā)現(xiàn)并糾正高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為的必要性。但需要注意的是，若要制訂合理且有效的干預(yù)方案，需明確影響產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為的相關(guān)因素，但目前較多的研究主要圍繞高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)問(wèn)題與干預(yù)手段展開(kāi)，關(guān)于產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為不佳影響因素研究少?；诖?，本研究將重點(diǎn)分析高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為不佳的相關(guān)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019 年6 月—2020 年1 月上海市第一婦嬰保健院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）完成分娩的523 例高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，全部產(chǎn)婦及家屬對(duì)研究實(shí)施知情，并簽署研究知情同意書(shū)。納入產(chǎn)婦年齡36～38 歲，中位年齡37.47（37.27，37.63）歲；既往孕次0～5 次，平均（3.09±0.06）次；分娩前體重55～72 kg，平均（63.11±2.23）kg。研究的實(shí)施獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①初次生產(chǎn)；②單活胎；③產(chǎn)前檢查結(jié)果正常；④接受剖宮產(chǎn)分娩；⑥年齡≥35 周歲；⑦分娩時(shí)間≥37 周。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心、肝、腦等器官相關(guān)疾??；②合并嚴(yán)重傳染性疾病或感染性疾??；③合并免疫系統(tǒng)性疾?。虎芎喜⒕癞惓Ｓ绊懷芯颗浜隙?；⑤因新生兒先天缺陷無(wú)法接受母乳喂養(yǎng)；⑥因產(chǎn)婦身體原因不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

1.3 方法

1.3.1 母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為評(píng)估及分組方法 參照母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為量表[4]，于產(chǎn)后12 h 使用醫(yī)院自制母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為量表（Cronbach’s α 系數(shù)為0.85，重測(cè)效度為0.87）評(píng)估全部入選者母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為水平，評(píng)估內(nèi)容主要包括覓初乳認(rèn)知、母乳喂養(yǎng)優(yōu)勢(shì)、早吸吮好處、按需哺乳、正確哺乳姿勢(shì)、促乳汁分泌方法、擠乳及母乳保存、乳房脹痛預(yù)防、母乳喂養(yǎng)充足指標(biāo)等9 個(gè)維度，各維度均采用3 級(jí)評(píng)分法，0 分代表不了解，1 分代表部分了解，2 分代表完全了解，總分為18 分；依據(jù)母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為量表評(píng)估結(jié)果，將評(píng)分≥14 分的產(chǎn)婦納入喂養(yǎng)認(rèn)知行為良好組，其他產(chǎn)婦納入喂養(yǎng)認(rèn)知行為不佳組。

1.3.2 基線資料收集方法 ①采用自制基線資料調(diào)查量表調(diào)查入選者一般資料，Cronbach’s α 系數(shù)為0.86，重測(cè)效度為0.88，包括年齡、孕次（≥3 次/＜3 次）、居住環(huán)境（農(nóng)村/城鎮(zhèn)及城市）、文化程度（高中及以上學(xué)歷/初中及以下學(xué)歷）、家庭月收入（≥3000 元/＜3000 元）、醫(yī)療保險(xiǎn)（有/無(wú)）、妊娠期合并癥（有/無(wú)）、產(chǎn)后并發(fā)癥（有/無(wú)）、產(chǎn)后開(kāi)奶時(shí)間（≥30 min/＜30 min）。②對(duì)母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的了解程度：產(chǎn)后12 h 使用我院自制調(diào)查量表（Cronbach’s α 系數(shù)為0.87，重測(cè)效度為0.86）評(píng)估高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦對(duì)母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的了解程度，包括母乳喂養(yǎng)好處、母乳喂養(yǎng)技能2 個(gè)維度，各維度均采用百分制，分值越高提示知識(shí)掌握程度越佳，評(píng)分≥總分的80%判定為對(duì)母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的了解程度較好，其他判定為較差。③家庭支持功能：產(chǎn)后12 h 使用APGAR 家庭功能調(diào)查問(wèn)卷[5]評(píng)估高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的家庭支持功能情況，包含適應(yīng)度、成熟度、親密度、合作度、情感度等5 個(gè)維度，各維度均采用3 級(jí)評(píng)分法，0 分代表很少，1 分代表有時(shí)，2 分代表經(jīng)常，評(píng)分≤3 分的高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦提示其家庭支持功能較差。④產(chǎn)后12 h 疼痛程度：均于全部高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后12 h 使用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[6]評(píng)估產(chǎn)婦的疼痛程度，分值為0～10 分，評(píng)分越高提示產(chǎn)婦的疼痛程度越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，呈偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)或四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為不佳的影響因素采用logistic回歸分析檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為

全部523 例高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，產(chǎn)后經(jīng)母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為量表評(píng)估結(jié)果顯示，喂養(yǎng)認(rèn)知行為不佳的產(chǎn)婦有236 例，占45.12%（236/523），評(píng)分為10.00（8.00，11.00）分；喂養(yǎng)認(rèn)知行為良好的產(chǎn)婦有287 例，占54.88%（287/523），評(píng)分為16.00（15.00，17.00）分。

2.2 不同喂養(yǎng)認(rèn)知行為的高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦基線資料比較

兩組對(duì)母乳喂養(yǎng)知識(shí)了解程度、家庭支持功能、居住環(huán)境、家庭月收入及產(chǎn)后12 h VAS 情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組年齡、孕次、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)、妊娠期合并癥、產(chǎn)后并發(fā)癥、產(chǎn)后開(kāi)奶時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦基線資料比較

2.3 高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為不佳影響因素的回歸分析

將基線資料分析結(jié)果得到可能作為影響因素的二分類(lèi)變量分別作為自變量，并對(duì)自變量說(shuō)明賦值（見(jiàn)表2），將高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為情況作為因變量（1=喂養(yǎng)認(rèn)知行為不佳，2=喂養(yǎng)認(rèn)知行為良好）。經(jīng)單項(xiàng)logistic 回歸分析后，將其他年齡、孕次、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)、妊娠期合并癥、產(chǎn)后并發(fā)癥、產(chǎn)后開(kāi)奶時(shí)間均納入，建立多元回歸模型行多因素分析，結(jié)果顯示，對(duì)母乳喂養(yǎng)知識(shí)了解程度差、家庭支持功能差、居住環(huán)境為農(nóng)村、家庭月收入＜3000 元及產(chǎn)后12 h VAS 均是高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為不佳的影響因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值說(shuō)明

表3 高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為不佳影響因素的回歸分析

3 討論

母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為不佳是目前產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率降低的重要原因，特別是高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦更甚[7-8]。故探討高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為不佳的相關(guān)影響因素尤為必要。

研究指出，母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為不佳的發(fā)生率為30%～50%[9-10]。本研究中，全部523 例高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，產(chǎn)后喂養(yǎng)認(rèn)知行為不佳236 例，占45.12%，在上述研究結(jié)果范圍內(nèi)，提示高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦有較高的母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為不佳風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步經(jīng)單因素與多因素分析發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)知識(shí)了解程度差、家庭支持功能差、居住環(huán)境為農(nóng)村、家庭月收入＜3000 元及產(chǎn)后12 h VAS 均是高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為不佳的影響因素。

母乳喂養(yǎng)知識(shí)了解程度差。對(duì)母乳喂養(yǎng)知識(shí)了解程度差的產(chǎn)婦因不明白母乳喂養(yǎng)的重要性，同時(shí)又是初次分娩，無(wú)法適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)換，甚至部分女性擔(dān)心喂養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致乳房下垂、乳房凹陷等問(wèn)題，因此拒絕喂養(yǎng)[11-12]。產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)水平的提高對(duì)提升母乳喂養(yǎng)率有促進(jìn)作用[13-14]。針對(duì)該情況，建議醫(yī)護(hù)人員在高齡產(chǎn)婦孕期、產(chǎn)后增加母乳喂養(yǎng)知識(shí)講座，提高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)掌握程度，繼而提高母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為水平。家庭支持功能差。家庭支持功能較差的產(chǎn)婦因在產(chǎn)后得不到來(lái)自家庭親友的關(guān)愛(ài)，尤其是伴侶的支持對(duì)產(chǎn)婦更為關(guān)鍵，一旦缺少伴侶支持，將更易對(duì)母乳喂養(yǎng)失去信心，負(fù)性情緒嚴(yán)重，繼而影響泌乳量，影響母乳喂養(yǎng)的完成，認(rèn)知行為更差[15-16]。此外，相較于家庭支持功能較差的產(chǎn)婦，家庭支持功能良好的產(chǎn)婦往往能更好地掌握和應(yīng)用產(chǎn)后相關(guān)知識(shí)，包括產(chǎn)后護(hù)理、母乳喂養(yǎng)等[17]。針對(duì)該情況，建議醫(yī)護(hù)人員在工作中應(yīng)及時(shí)告知家屬，尤其是產(chǎn)婦伴侶，及時(shí)給予產(chǎn)婦家庭支持，以家庭的力量幫助產(chǎn)婦樹(shù)立產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)信心。居住環(huán)境為農(nóng)村、家庭月收入＜3000 元。居住于農(nóng)村的產(chǎn)婦，因交通不便，信息不暢，從而無(wú)法與外界進(jìn)行及時(shí)、有效的溝通，導(dǎo)致產(chǎn)婦無(wú)法掌握全面的母乳喂養(yǎng)知識(shí)，不利于良好母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為的養(yǎng)成[18-20]。而月收入較低的家庭，產(chǎn)婦在分娩后更急于回到工作崗位，這也將影響早期母乳喂養(yǎng)，導(dǎo)致產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為水平下降[21-24]。對(duì)此，臨床可通過(guò)改變母乳喂養(yǎng)宣教方式，如：通過(guò)建立母乳喂養(yǎng)微信群、建立APP等，上傳母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，便于居住偏遠(yuǎn)地區(qū)產(chǎn)婦及時(shí)掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)；同時(shí)，可增加母乳喂養(yǎng)宣傳力度，提高社會(huì)對(duì)母乳喂養(yǎng)的支持力度，繼而促進(jìn)母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為改善。產(chǎn)后12 h VAS。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦因產(chǎn)后刀口持續(xù)性疼痛，這將影響產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)順利進(jìn)行，疼痛的持續(xù)性存在、下床活動(dòng)不方便、無(wú)法正常進(jìn)食等均會(huì)刺激產(chǎn)婦負(fù)性情緒產(chǎn)生，繼而影響母乳喂養(yǎng)，降低自身母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為[25-27]。此外，研究還證實(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦因劇烈疼痛需要接受相關(guān)鎮(zhèn)痛干預(yù)，導(dǎo)致部分產(chǎn)婦認(rèn)為不能進(jìn)行哺乳，早期未能實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)，進(jìn)而降低母乳喂養(yǎng)認(rèn)知水平[28-30]。對(duì)此，建議醫(yī)護(hù)人員需更加重視高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛干預(yù)、排氣干預(yù)、進(jìn)食干預(yù)，以提高產(chǎn)婦產(chǎn)后舒適度，達(dá)到提升母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行水平的目的。

綜上所述，部分高齡足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)認(rèn)知情況不理想，可能受產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)了解程度、家庭支持功能、居住環(huán)境等因素影響，臨床應(yīng)重視產(chǎn)婦產(chǎn)后早期評(píng)估，針對(duì)有母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為不佳高危因素的產(chǎn)婦，應(yīng)及時(shí)采取合理干預(yù)，可能對(duì)改善母乳喂養(yǎng)認(rèn)知行為、提高母乳喂養(yǎng)率有積極意義。