超聲可視化針刀技術(shù)治療頸型頸椎病的臨床效果

劉 洪 張澤升 張良志 張任攀 季子謙 劉 晶 修忠標(biāo),4▲

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨傷二科，福建福州 350004；2.福建省骨傷研究所，福建福州 350004；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建福州 350122；4.中醫(yī)骨傷及運(yùn)動(dòng)康復(fù)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建福州 350122

頸型頸椎病又稱為軟組織型頸椎病，是頸椎病早中期常見的類型，臨床以頸部疼痛、酸脹、沉重等不適感為主要特征。隨著生活方式的改變，本病的發(fā)病呈現(xiàn)上升和年輕化趨勢(shì)[1]。目前針刀治療頸型頸椎病在臨床已廣泛應(yīng)用，并取得了一定效果，但是傳統(tǒng)針刀操作是在“非直視”狀態(tài)下進(jìn)行的，難以針對(duì)病灶點(diǎn)精準(zhǔn)地徹底松解，且術(shù)中容易損傷正常組織，嚴(yán)重影響了其有效性和安全性，而肌骨超聲能夠清晰地顯示肌肉、肌腱及韌帶等各部分結(jié)構(gòu)，并以此來確定病變范圍、類型和程度[2]。本課題組在前期文獻(xiàn)梳理中基于經(jīng)筋理論闡明了頸型頸椎病“橫絡(luò)痹阻、氣血失和、經(jīng)筋力學(xué)失衡”的病機(jī)特點(diǎn)及“針刺調(diào)氣血、解結(jié)調(diào)平衡”的治療思想，并創(chuàng)立針刀“解結(jié)法”[3]。基于此，本研究運(yùn)用超聲可視化技術(shù)對(duì)病灶點(diǎn)進(jìn)行精確定位后，再行針刀靶點(diǎn)精確“解結(jié)法”，并與傳統(tǒng)針刀治療比較?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，選取2017 年10 月—2020 年6 月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院就診的頸型頸椎病患者200 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，每組各100 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，可有整個(gè)肩背疼痛發(fā)僵，不能作點(diǎn)頭、仰頭及轉(zhuǎn)頭活動(dòng)，呈斜頸姿勢(shì)。需要轉(zhuǎn)頸時(shí)，軀干必須同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，可伴有頭暈的癥狀；②少數(shù)出現(xiàn)反射性肩臂手疼痛、脹麻，咳嗽或噴嚏時(shí)癥狀不加重；③臨床檢查示急性期頸椎活動(dòng)絕對(duì)受限，頸椎旁肌、T1～T7椎旁、斜方肌、胸鎖乳頭肌、岡上肌或?qū)录∮袎和?。有反?fù)落枕病史，影像學(xué)檢查可正?；騼H有生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄，少有骨贅形成。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60 歲；③自愿接受分組，理解并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有頸部外傷史，或伴有椎體或椎管內(nèi)腫瘤、結(jié)核及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②妊娠、哺乳期婦女及伴有精神?。虎塾忻黠@針刺恐懼癥；④伴有嚴(yán)重的心、腦、腎及消化系統(tǒng)等疾病；⑤已接受其他有關(guān)治療，可能影響本研究的指標(biāo)觀察。

1.5 方法

1.5.1 治療組予以超聲下引導(dǎo)針刀松解治療，選擇彩色多普勒超聲診斷儀（DIMENSIONAL Antares，LOGIQE9），探頭頻率為9～14 mHz。具體操作方法：患者取適宜體位，暴露治療部位后在兩側(cè)天柱次（在頸部，當(dāng)寰樞椎旁，斜方肌、頸夾肌隆起處）、完骨次（在頭部，當(dāng)耳后乳突下緣處）；C2、C5～C7棘突（在頸部，當(dāng)?shù)?、5、6、7 頸椎棘突頂端處）；兩側(cè)肩井次（在背部，當(dāng)肩胛內(nèi)上角處）、巨骨次（肩前部，當(dāng)肩鎖關(guān)節(jié)處）處常規(guī)消毒并涂抹適量無菌耦合劑，采取平面內(nèi)入路，選取4 號(hào)Ⅰ型針刀（北京華夏針刀醫(yī)療器械生產(chǎn)）自穿刺點(diǎn)刺入，針體與超聲束平行，超聲下實(shí)時(shí)調(diào)整針刀，使針刀在滑膜增生肥厚處、肌纖維排列紊亂、增生、肥厚處，腱端骨面毛糙、不連續(xù)處進(jìn)行先縱行后橫行松解剝離。見圖1～2。每周治療1 次，連續(xù)治療2 周。

圖1 超聲引導(dǎo)下針刀治療

圖2 超聲引導(dǎo)下針刀治療圖像（箭頭示針刀）

1.5.2 對(duì)照組參照中國針灸學(xué)會(huì)針刀專業(yè)委員會(huì)制訂的《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》[5]。定點(diǎn)、體位、刀具、針刀操作基本同治療組，區(qū)別在于“非直視”下進(jìn)行操作。每周治療1 次，連續(xù)治療2 周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分法[6]（visual analogical，VAS）評(píng)估患者疼痛程度。具體方法為在白紙上畫一條長10 cm 的直線，兩端分別以“0”和“10”計(jì)數(shù)，代表無痛和劇痛，患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào)，以表示疼痛的強(qiáng)度，從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長度即為疼痛程度。

1.6.2 頸椎功能評(píng)估采用日本骨科學(xué)會(huì)[7]（Japanese Or thopedic Association，JOA）評(píng)分量表對(duì)運(yùn)動(dòng)功能（8 分），主觀感覺（6 分）和生活能力（3 分）進(jìn)行評(píng)估，總分為17 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者頸椎功能越趨近正常，反之則越差。

1.6.3 頸椎曲度評(píng)估參照Borden 氏法[8]對(duì)頸椎曲度進(jìn)行測(cè)量：在頸椎中立位側(cè)位X 線片上，C2齒狀突后上緣到C7椎體后下緣畫一直線記為A 線，沿頸椎椎體后緣畫一連線并擬合成一平滑的曲線記為B 線，C4椎體后緣中點(diǎn)到A 線的垂直距離為A、B 兩線最寬處的距離，即頸椎曲度，測(cè)量精度為0.01 mm。

1.6.4 頸肌表面肌電信號(hào)（surface electromyography，sEMG）[9]運(yùn)用肌電采集系統(tǒng)，采集患者兩側(cè)斜方?。ㄈ7棘突與肩峰的中點(diǎn)）和胸鎖乳突?。ㄈ∪橥慌c其胸骨頭連線中下1/3 處）等長收縮狀態(tài)下表面肌電功率譜的中位頻率值來評(píng)價(jià)肌肉耐疲勞能力。兩側(cè)肌肉sEMG 測(cè)量結(jié)果取平均值。

在治療前和治療2 周后分別進(jìn)行VAS、JOA 評(píng)分的評(píng)定；治療前和治療后3 個(gè)月進(jìn)行頸椎曲度斜方肌及胸鎖乳突肌的sEMG 評(píng)定。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS 比較

兩組治療前VAS 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組治療2 周后VAS 均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS 比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS 比較（分，±s）

注：VAS：視覺模擬評(píng)分

2.2 兩組治療前后JOA 評(píng)分比較

兩組治療前JOA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組治療2 周后JOA 評(píng)分均高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后JOA 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后JOA 評(píng)分比較（分，±s）

注：JOA：日本骨科學(xué)會(huì)

2.3 兩組治療前后頸椎曲度比較

兩組治療前頸椎曲度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組治療后3 個(gè)月頸椎曲度均高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后頸椎曲度比較（mm，±s）

表4 兩組治療前后頸椎曲度比較（mm，±s）

2.4 兩組治療前與治療后3 個(gè)月斜方肌及胸鎖乳突肌的sEMG 比較

兩組治療前斜方肌及胸鎖乳突肌的sEMG 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組治療3 個(gè)月后斜方肌及胸鎖乳突肌的sEMG 均高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前與治療后3 個(gè)月斜方肌及胸鎖乳突肌的sEMG 比較（μV，±s）

表5 兩組治療前與治療后3 個(gè)月斜方肌及胸鎖乳突肌的sEMG 比較（μV，±s）

注：sEMG：表面肌電信號(hào)

3 討論

頸型頸椎病在中醫(yī)學(xué)中無確切對(duì)應(yīng)的病名，就其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)而言，屬于“經(jīng)筋病”范疇?！端貑枴ゐ粽摗分杏小白诮钪魇嵌P(guān)節(jié)也”，筋為頸部活動(dòng)的原動(dòng)力，骨為頸部的支架，經(jīng)筋系統(tǒng)通過對(duì)骨骼的約束附在其上收縮與弛張，從而產(chǎn)生屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)[10]?！蹲C治準(zhǔn)繩》云：“頸項(xiàng)強(qiáng)急之證，多由邪客二陽經(jīng)也，寒搏則筋急，風(fēng)搏則筋弛?！薄夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“若脊筋隴起，骨縫必錯(cuò)，則成傴僂之?！边@導(dǎo)致頸部經(jīng)筋氣血失和，力平衡失調(diào)?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通，視而瀉之,此所謂解結(jié)也?！敝该鳌皺M絡(luò)”為基本病理產(chǎn)物，“解結(jié)”是關(guān)鍵治則?，F(xiàn)代生物力學(xué)研究認(rèn)為，頸部生物力學(xué)的失衡是頸型頸椎病的重要原因[11-12]。靜力性與動(dòng)力性平衡共同維持著正常人的頸椎力學(xué)平衡，長期勞損、風(fēng)、寒、濕刺激等引起頸部肌肉痙攣、缺血缺氧，局部肌肉粘連、攣縮，形成瘢痕，出現(xiàn)動(dòng)力平衡失調(diào)，久之影響椎體小關(guān)節(jié)錯(cuò)位、韌帶松弛，最終影響到椎間盤的退變，從而出現(xiàn)靜力性平衡失調(diào)[13]。綜上，中醫(yī)理論和現(xiàn)代生物力學(xué)理論均認(rèn)為“筋骨失衡，以筋為先”是頸型頸椎病發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制，因此，“橫絡(luò)解結(jié)，調(diào)筋以治骨”是治療頸椎病的關(guān)鍵。經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的針刀循經(jīng)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行“解結(jié)”[14]，不僅能“針刺”局部穴位，疏通經(jīng)絡(luò)、暢達(dá)經(jīng)筋氣血；還能針對(duì)頸部經(jīng)筋病灶點(diǎn)，進(jìn)行切割、剝離、松解，以達(dá)到“解結(jié)”目的，針對(duì)病因，改善癥狀，從而恢復(fù)頸椎生物力學(xué)平衡，以達(dá)到治療頸型頸椎病的目的。

傳統(tǒng)針刀是在“非直視”下進(jìn)行病變部位的切割、剝離與疏通，對(duì)醫(yī)師的解剖知識(shí)和操作技術(shù)要求較高，但對(duì)病灶點(diǎn)位置、范圍、性質(zhì)還局限于以觸診為主要依據(jù)，難以針對(duì)病灶點(diǎn)精準(zhǔn)、徹底地松解，無法達(dá)到最大的療效和保證治療的安全性[15-16]。超聲具有清晰顯影、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)可視化的優(yōu)勢(shì)，不僅可以動(dòng)態(tài)觀察針刀的進(jìn)針方向和松解程度，還能清晰地觀察組織結(jié)構(gòu)，避開神經(jīng)、血管等，有利于提高針刀靶點(diǎn)治療的精準(zhǔn)性、有效性，以及此操作的安全性，同時(shí)，超聲還可以用于頸椎病的協(xié)助診斷及針刀治療前后的客觀量化評(píng)估[17]，促進(jìn)針刀治療頸型頸椎病精準(zhǔn)可視化的發(fā)展。

本研究以傳統(tǒng)針刀療法作為對(duì)照組，研究結(jié)果顯示，兩組治療后頸部疼痛、頸椎生理曲度和頸椎功能活動(dòng)均優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，治療組在減輕頸部疼痛、改善頸部功能和調(diào)節(jié)頸椎生理曲度方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頸部肌肉耐疲勞能力對(duì)維持頸椎的穩(wěn)定性具有重要作用[18]，因此解決骨骼肌緊張或痙攣狀態(tài)的問題，對(duì)頸型頸椎病的治療意義重大。肌電信號(hào)是肌肉中許多運(yùn)動(dòng)單元?jiǎng)幼麟娢辉跁r(shí)間與空間上的疊加，當(dāng)肌肉疲勞出現(xiàn)時(shí)均會(huì)產(chǎn)生頻譜左移的現(xiàn)象，sEMG 的平均功率頻率能夠反映神經(jīng)、肌肉的功能狀態(tài)，并以此評(píng)估肌肉的疲勞狀態(tài)，并且其在評(píng)價(jià)頸部肌肉功能方面具有效度和信度[19-21]。斜方肌與胸鎖乳突肌在頸型頸椎病發(fā)病過程中較易受累，故本研究采用sEMG 的平均功率頻率來評(píng)估患者頸部肌肉耐疲勞能力。研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，治療組頸部肌肉耐疲勞能力升高。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的可視化針刀可顯著改善頸型頸椎病患者的頸椎活動(dòng)功能，減輕頸部疼痛，提高其肌肉的抗疲勞能力，從而增強(qiáng)頸椎的穩(wěn)定性，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刀療法，值得臨床推廣。