電項針聯(lián)合藥物治療腦小血管病認知功能障礙的效果

劉慧慧 蔣 巍 孫忠人 曹 燚 教傳旭 朱瑾怡 張文澤 仲思潼

1.黑龍江中醫(yī)藥大學針灸推拿學院 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院針灸科，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院推拿學教研室，黑龍江哈爾濱 150036

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）[1]是指大腦內(nèi)微動脈、小動脈出現(xiàn)病變引起的腦內(nèi)實質(zhì)出血性損害或腦組織缺血，是一種與年齡因素密切相關的疾病，是目前公認的引起認知功能障礙的常見病因之一。根據(jù)資料顯示，目前在我國因CSVD 導致的認知功能障礙達到血管性癡呆的35%以上[3]，且隨著年齡的升高，此病的發(fā)病率也呈現(xiàn)出明顯增高的趨勢。從臨床癥狀上看，CSVD 導致認知功能障礙病情發(fā)展緩慢，不易發(fā)現(xiàn)，若得不到及時的控制，將不可逆轉，最終發(fā)展為癡呆，給社會和家庭帶來了沉重的負擔，在臨床實踐中給予合理的診療至關重要。

多奈哌齊[4]是治療CSVD 的常見藥物，可以通過抑制膽堿酯酶，增加患者腦組織乙酰膽堿濃度，從而改善患者的認知功能，但藥物長時間應用會帶來腹瀉、乏力、肝功能損傷等副作用，影響患者的依從性，臨床療效不盡人意。針灸治療腦病的歷史久遠、效果顯著[5-8]，近年來發(fā)現(xiàn)應用電項針配合藥物的方法對于CSVD 患者的治療有一定的幫助作用。本研究采用電項針療法治療CSVD 導致的認知功能障礙，希望對CSVD 的診治工作提供一些新的思路與方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月—2020 年10 月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）門診及病房收治的72 例CSVD 患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組與治療組，每組36 例。對照組中男20 例，女16 例；年齡47～80 歲，平均（64.35±7.29）歲；受教育年限6～16 年，平均（11.30±2.56）年。治療組男19 例，女17 例；年齡48～80 歲，平均（63.51±6.92）歲；受教育年限6～16 年，平均（10.73±2.76）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究得到我院醫(yī)學倫理委員會批準。

在72 例入組患者中實際完成了觀察的病例為69 例，脫落3 例。其中，對照組觀察期間因病情變化脫落1 例，完成觀察35 例；治療組觀察期間隨訪未完成失聯(lián)1 例、自愿退出1 例，完成觀察34 例。

1.2 診斷標準

CSVD 認知功能障礙的診斷標準，需滿足以下條件：證實存在有認知功能障礙；證實存在CSVD；證實認知功能障礙是由CSVD 引起的。

按照最新版《腦小血管病相關認知功能障礙中國診療指南》相關標準[9]：①從臨床表現(xiàn)上來說，CSVD缺乏特異性，其診斷主要依據(jù)影像學上的一些變化，顱腦的磁共振平掃檢為敏感度最高的檢查方法；②通過顱腦的磁共振檢查發(fā)現(xiàn)小灶的皮質(zhì)下梗死、因血管問題導致的腦白質(zhì)異常信號、腦微出血及腦部萎縮[10]。對于血管性認知功能障礙的診斷，主要參照《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5 版》[11]中的診斷標準：①有證據(jù)顯示，患者在注意力、執(zhí)行功能等水平有明顯下降；患者本人、家屬或醫(yī)師發(fā)現(xiàn)這種認知功能明顯地下降；并且經(jīng)神經(jīng)心理學量表測驗；②因認知功能發(fā)生障礙，嚴重的干擾了日常生活能力；③排除了因譫妄導致的認知功能障礙；④排除了其他精神疾病導致的認知功能障礙如重癥抑郁、精神分裂癥等。

1.3 納入及排除標準

納入標準：①符合CSVD 認知功能障礙診斷標準；②年齡在45～80 歲；③經(jīng)過MMSE、MoCA 量表[13]篩查后，MoCA 量表評分＜26 分，同時MMSE 量表評分＜27 分（受教育年限≥12 年MoCA 量表評分+1 分）；④患者愿意配合本研究，患者及家屬簽署知情同意書，

排除標準：①有癡呆家族病遺傳性疾病病史；②患有其他可導致腦白質(zhì)病變疾??；③合并有嚴重的其他神經(jīng)系統(tǒng)或內(nèi)科疾??；④患者視力或聽覺障礙，可能會影響評估結果。

1.4 治療方法

基礎治療：①二級預防，阿司匹林腸溶片口服，100 mg，每日1 次（生產(chǎn)批號：171201，規(guī)格100 mg/片，北京拜耳醫(yī)藥保健有限公司）；②改善認知，鹽酸多奈哌齊片口服，5 mg/片，每日1 次（生產(chǎn)批號：180210，規(guī)格5 mg/片，衛(wèi)材中國藥業(yè)有限公司）；③對癥治療：有高血壓病、糖尿病、高脂血癥的患者，根據(jù)個體情況，選擇適合的治療方案；④針灸基礎治療：百會、四神聰、神庭、神門、足三里；⑤囑患者戒煙、戒酒、健康飲食、保持心情愉悅。

對照組給予口服藥物、針灸、對癥基礎治療；治療組在對照組基礎上聯(lián)合電項針療法。

電項針療法；①取穴：患者雙側風池、供血（位于風池穴下方1.5 寸，平下口唇處）[12]穴；②具體操作方法：患者坐位，75%乙醇穴位處皮膚消毒，選取0.25 mm×50 mm 一次性使用無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），風池穴針尖微向下、向喉結的方向刺入；供血穴刺入對側口唇方向，兩穴根據(jù)患者的身高、體重的實際情況刺入15～25 mm；采用平補平瀉手法兩穴得氣后，連接sdz-Ⅰ型脈沖電針儀（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），風池穴連通正極，供血穴連通負極，選用頻率為2 Hz 連續(xù)波，強度以患者能夠耐受同時可見頸部肌肉微微收縮為宜，通電后留針30 min，患者針灸6 d，休息1 d。

兩組共治療8 周，并評測及分析觀測指標。

1.5 觀察指標

兩組分別在治療前、治療后2 周及治療后8 周進行簡易精神量表（MMSE）、蒙特利爾認知功能量表（MoCA）評分。MMSE、MoCA 評分分值范圍為0～30 分，分值越高認知能力越高[13]。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組不同時間點比較采用重復測量方差分析，組內(nèi)比較采用LSD-t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后MMSE 量表評分比較

組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。組內(nèi)比較：兩組治療8 周后的MMSE 評分均明顯高于兩組治療前和治療2 周后，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）；兩組治療前和治療2 周后MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；組間比較：治療前與治療2 周后，兩組MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），治療8 周后，治療組MMSE 評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后MMSE 量表評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后MMSE 量表評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療2 周后比較，bP ＜0.05；與對照組同一時間點比較，cP ＜0.05。MMSE：簡易精神量表

2.2 兩組治療前后MoCA 量表評分比較

組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。組內(nèi)比較：兩組治療8 周后MoCA評分均明顯高于治療前和治療2 周后，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）；兩組治療前和治療2 周后MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；組間比較：治療前與治療2 周后，兩組MoCA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療8 周后，治療組MoCA 評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后MoCA 量表評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后MoCA 量表評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療2 周后比較，bP ＜0.05；與對照組同一時間點比較，cP ＜0.05。MoCA：蒙特利爾認知功能量表

3 討論

隨著全球老齡化的到來，人口壽命的增加，CSVD發(fā)病率逐年上升，與此同時，因CSVD 導致的認知功能障礙的發(fā)病率也在大幅度增加，降低了患者正常工作和生活的能力，給患者的家庭帶來了極大的困擾[14-16]。根據(jù)目前資料顯示CSVD[17-18]的發(fā)病機制十分復雜，與諸多因素相關，例如大腦的血腦屏障功能障礙、腦部動脈血管擴張受損、顱腦內(nèi)的血流和間質(zhì)液正常的引流功能發(fā)生障礙，各種因素造成了腦內(nèi)白質(zhì)[19]稀疏、大腦局部缺血及炎癥、髓磷脂損傷等。綜合以上情況，CSVD 干擾了大腦的正常結構和功能，造成了腦內(nèi)廣泛性的損傷。當今CSVD 與認知功能之間的相互關系還無定論，對引起認知功能障礙的機制并未十分清楚。目前在治療應用的藥物方面，以多奈哌齊[20-23]為代表的膽堿酯酶抑制劑，雖能改善部分患者癥狀和認知功能，但隨之而來的藥物不良反應和沉重的經(jīng)濟負擔也造成了其應用的一定局限性[24]。因此，迫切地需要探尋一套新的治療方案。

在臨床實踐中，筆者應用電項針療法[25]治療CSVD導致認知功能障礙，取得了比較好的效果。通過多年的臨床研究證實，此種方法應用在腦血管疾病的治療上，取得了非常滿意的效果。本研究提示電項針療法可以提高CSVD 認知功能障礙患者的MMSE、MoCA 評分。應用此方案治療2 周后患者的MMSE、MoCA 評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義，治療8 周后MMSE、MoCA 評分較治療前和治療2 周后提高，差異有統(tǒng)計學意義，提示電項針治療一定時間后會明顯改善CSVD 認知功能障礙患者的認知功能。既往實驗也證實電項針具有改善后循環(huán)缺血大鼠血液循環(huán)的作用[26-28]。查閱大量文獻后，可以發(fā)現(xiàn)針刺風池、供血穴作為改善認知功能障礙輔助的治療[29]，是一種可靠的方法。作用機制可能與此兩穴的解剖位置相關。針刺風池、供血兩穴后，針尖可達患者椎動脈的前部，同時輔助電針刺激頸部肌肉，使其產(chǎn)生規(guī)律的收縮，使椎動脈內(nèi)血液運行速度加快，從而加速了椎-基底動脈的血液循環(huán)，改善了其腦部血管的缺血、痙攣狀態(tài)，提高了患者的認知水平。在針刺治療干預時間方面，本研究發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)效果欠佳，需要持續(xù)一定時間的治療，才能達到滿意的效果?？赡芘c此病發(fā)病隱匿，癥狀不易察覺，確診時已造成嚴重的病理損傷有關。但具體療效與干預時間的關系，有待進一步擴大樣本量來進行考證。

本研究結果提示：電項針聯(lián)合藥物治療CSVD 所致認知功能障礙效果優(yōu)于基礎針灸聯(lián)合藥物治療，且隨著治療時間的增加，這種優(yōu)勢更加明顯。本研究顯示，電項針聯(lián)合藥物是臨床上一種有效地治療CSVD所致認知功能障礙的方法。但受實驗樣本量小，隨訪時間短等條件的制約，結果會有些偏差，未來需擴大病例樣本量并延長隨訪時間，以得到更客觀的依據(jù)。