黃冬和，劉天翔

溫州市中心醫(yī)院，浙江溫州 325000

吞咽障礙是急性腦卒中患者常見的臨床癥狀之一，是指腦卒中引起參與吞咽過程的相關(guān)器官或神經(jīng)受到損害，導(dǎo)致食物或者液體在口腔進(jìn)入到胃的過程出現(xiàn)運輸障礙。急性腦卒中有28%～67%的患者會發(fā)生吞咽障礙[1]。吞咽障礙患者在飲水或進(jìn)食時，存在不同程度的嗆咳或誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至發(fā)生窒息等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全[2]。傳統(tǒng)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練需要借助醫(yī)療設(shè)備或儀器,但往往只能在醫(yī)療單位內(nèi)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,無法延伸到社區(qū)或家庭。吞咽鏡像視頻是基于鏡像神經(jīng)元理論，將吞咽的示范動作制作成視頻，并運用視覺的刺激，使患者在觀看過程中，通過對視頻中吞咽動作的觀察及模仿，達(dá)到吞咽訓(xùn)練的目的。有研究表明，基于鏡像神經(jīng)元理論的視頻演示訓(xùn)練能有效改善腦卒中患者的執(zhí)行功能[3]。本研究將吞咽鏡像視頻訓(xùn)練用于急性腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四次全國腦血管疾病會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；發(fā)病時間≤2周，預(yù)計住院時長≥21 d；存在吞咽功能障礙，洼田飲水試驗[4]評定為3級及以上；無明顯認(rèn)知障礙，能配合并完成基本指令；無口腔及咽喉病變；患者及家屬同意參加，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有重要臟器功能衰竭，或病情危重；有其他病因誘發(fā)的吞咽功能異常；感覺性失語者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：住院診治過程中，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；病情加重出現(xiàn)意識障礙。該研究得到了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。選取2018年11月至2019年12月在溫州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的54例患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表分成觀察組和對照組各27例，干預(yù)期間無脫落病例。兩組患者的性別、年齡、腦卒中類型及住院天數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均采用常規(guī)的藥物治療，進(jìn)行顏面口肌吞咽康復(fù)訓(xùn)練，如鼓腮、抿唇、微笑、舌體運動等。在此基礎(chǔ)上對照組觀看普通風(fēng)景視頻訓(xùn)練，觀察組采用吞咽鏡像視頻訓(xùn)練，訓(xùn)練均安排在病區(qū)示教室內(nèi)進(jìn)行。分別訓(xùn)練4周，部分患者在21 d出院后1周繼續(xù)返回醫(yī)院進(jìn)行訓(xùn)練，直至完成所有訓(xùn)練。

1.2.1對照組

在常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予普通風(fēng)景視頻觀看。從網(wǎng)上下載樹木和建筑物等以風(fēng)景為主要內(nèi)容的圖片、視頻，并剪輯成一段10 min視頻，鼓勵患者在觀看視頻的同時練習(xí)咀嚼和空吞咽動作，空吞咽次數(shù)依據(jù)患者能力完成，護(hù)士在旁督促并指導(dǎo)。2次/d，分別于中餐前和晚餐前進(jìn)行，每次10 min。

1.2.2觀察組

在常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行吞咽鏡像視頻訓(xùn)練。

1.2.2.1 制作吞咽鏡像視頻

先從網(wǎng)上下載各種美味食物的彩色圖片，再由吞咽功能正常的成年男性擔(dān)任演示者拍攝一段吞咽演示視頻，視頻內(nèi)容包含飲水和進(jìn)食固體食物兩部分。飲水部分：準(zhǔn)備一次性杯子和60 ml溫開水，攝影師位于演示者左側(cè)，演示者右手拿著水杯喝水。當(dāng)演示者進(jìn)行吞咽時，予近距離拍攝頸面部特寫，可見咽喉部喉結(jié)處上抬并前移；吞咽后，在視頻畫面里可以清楚地看到喉結(jié)的上下移動以及頸部肌肉的收縮和放松。飲水動作重復(fù)2次，該視頻片段時長15 s。進(jìn)食固體食物部分：準(zhǔn)備餅干若干片，攝影師在演示者的正面拍攝。演示者手拿餅干，張口進(jìn)食，緩慢地咬碎咀嚼食物，可見演示者的下頜關(guān)節(jié)處做上下、回旋運動，面部肌肉明顯的收縮和放松。當(dāng)演示者進(jìn)行吞咽動作時，攝影師于演示者左側(cè)面拍攝，并予以拍攝頸面部特寫，在這個過程中，可看到喉結(jié)處向上移動然后下降，頸部肌肉有秩序地收縮和舒張。進(jìn)食動作重復(fù)2次，該視頻片段時長45 s。最后，將食物圖片和吞咽演示視頻剪輯合成一個完整的視頻錄像(包含開頭50 s彩色食物圖片部分和60 s連接視頻)。

1.2.2.2 吞咽鏡像視頻訓(xùn)練

每次訓(xùn)練由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)播放吞咽鏡像視頻，同時給予吞咽鏡像視頻內(nèi)容的講解，并要求患者仔細(xì)觀看吞咽鏡像視頻中演示者的咀嚼和吞咽動作，鼓勵患者進(jìn)行模仿，跟隨演示者做同樣的咀嚼、吞咽動作?；颊呷鐭o法達(dá)到演示者的咀嚼及吞咽頻率，可暫停視頻，待患者完成一次咀嚼及吞咽動作后繼續(xù)播放。吞咽鏡像視頻訓(xùn)練2次/d，分別于中餐前和晚餐前進(jìn)行，每次訓(xùn)練持續(xù)10 min(先播放50 s的彩色食物圖片，然后循環(huán)播放飲水及吞咽視頻)。

1.3 評價方法

兩組患者在訓(xùn)練前和訓(xùn)練4周后均由責(zé)任護(hù)士采用洼田飲水試驗評估吞咽功能及療效。洼田飲水試驗將吞咽功能分為5個級別。1級：患者能將水一次性全部咽下且無嗆咳；2級：患者需將水分2次以上喝完且無嗆咳；3級：患者能1次將水飲完，但有嗆咳；4級：患者需要分2次以上將水飲完且有嗆咳；5級：患者表現(xiàn)為頻繁嗆咳，無法將水完全喝完[4]。療效標(biāo)準(zhǔn)分為治愈、有效和無效。治愈：吞咽功能評定為1級，吞咽功能障礙消失；有效：吞咽功能評定為2級，吞咽障礙得到明顯改善；無效：吞咽功能評定為3級及以上，吞咽障礙改善不明顯。總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，分類變量采用x2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同組別間的計量資料差異分析采用非參數(shù)檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能分級比較

訓(xùn)練4周后，觀察組吞咽功能分級改善情況優(yōu)于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者吞咽障礙臨床療效比較

訓(xùn)練4周后觀察組療效優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者吞咽障礙的臨床療效比較

3 討論

3.1 吞咽鏡像視頻訓(xùn)練可以提高急性腦卒中患者吞咽障礙的治療效果

鏡像神經(jīng)元是神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域在20世紀(jì)末發(fā)現(xiàn)的一類特殊神經(jīng)元，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)涉及運動想象、動作觀察、動作模仿等過程，是神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)的康復(fù)治療手段[5-6]。在某個體執(zhí)行特定動作時，或觀察類似或相同的行為動作時，鏡像神經(jīng)元會興奮。吞咽鏡像視頻訓(xùn)練就是一種源于鏡像神經(jīng)元理論的觀察與執(zhí)行匹配機(jī)制。在視頻觀看訓(xùn)練期間，為患者提供了統(tǒng)一運動感知和動作執(zhí)行的訓(xùn)練。通過反復(fù)觀察視頻中的吞咽過程，并重復(fù)執(zhí)行視頻中演示者的咀嚼動作及吞咽動作，刺激大腦相應(yīng)區(qū)域的鏡像神經(jīng)元，促使腦組織的可塑性發(fā)生改變，促進(jìn)了大腦皮質(zhì)層的功能發(fā)生重組?；颊咴谟^看吞咽鏡像視頻時，首先會被各種美味食物的彩圖吸引，通過視覺上的刺激，誘發(fā)唾液的分泌，大腦系統(tǒng)會做好啟動吞咽的準(zhǔn)備；當(dāng)播放進(jìn)食固體食物和飲水的片段時，視頻會同步播放口腔咀嚼食物的“吧唧吧唧”聲以及飲水時的“咕嚕咕?！甭暎ㄟ^視覺以及聽覺的刺激，將外界信息傳入大腦，激活鏡像神經(jīng)元相應(yīng)區(qū)域來促使人體對視頻中的動作進(jìn)行觀察和學(xué)習(xí)。吞咽鏡像視頻分別從演示者正面、左側(cè)面兩個視角對吞咽動作進(jìn)行拍攝，給患者表達(dá)了多維度的感官刺激，而喉部升降過程的放大，引起了患者對喉運動的重視，在一定程度上可以減少誤吸的發(fā)生[7]。吞咽鏡像視頻中產(chǎn)生視覺和聽覺上的感官沖擊，促進(jìn)了血液循環(huán)，改善側(cè)支功能，并加速缺血組織修復(fù)和再生[8]。在反復(fù)觀察和模擬正常吞咽動作的過程中，患者改善了周圍神經(jīng)的神經(jīng)支配功能和吞咽相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性，提高整體吞咽功能。研究結(jié)果顯示，4周訓(xùn)練后觀察組吞咽功能分級及臨床療效均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，可見采用鏡像視頻訓(xùn)練能有效促進(jìn)急性腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)效果。

3.2 局限性與展望

由于本研究樣本量較小，同時，該治療方法也要求患者無明顯認(rèn)知功能障礙和視覺障礙，在一定程度上限制了其應(yīng)用范圍。日后可以開展多種康復(fù)方法的聯(lián)合治療，如鏡像視頻訓(xùn)練聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練等，從多方面誘發(fā)吞咽動作的啟動，加強(qiáng)吞咽動作訓(xùn)練，促進(jìn)吞咽功能障礙患者的康復(fù)，進(jìn)一步縮短康復(fù)療程。