王 輝，高春華，俞 超，陳文娟

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.景寧縣人民醫(yī)院，浙江景寧 323500

俯臥位通氣(pronepositionventilation，PPV)是指將機(jī)械通氣的患者置于俯臥式體位[1]，從而改善氧合，降低病死率，在中重度急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者的治療指南中被廣泛推薦[2]。研究表明，俯臥位通氣對(duì)于重癥肺炎患者也有同樣的效果[3]。由于俯臥位通氣缺乏操作的標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全世界50多個(gè)國(guó)家400多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ICU中實(shí)行俯臥位通氣的重度ARDS患者僅占16.3%[4]。核查單作為一種動(dòng)態(tài)的工具，使工作標(biāo)準(zhǔn)化，并進(jìn)行工作管理及過程監(jiān)控[5]。2018年12月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院綜合ICU設(shè)計(jì)了ICU俯臥位通氣安全護(hù)理核查單(以下簡(jiǎn)稱核查單)，并于2019年1月應(yīng)用于臨床，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 核查單的設(shè)計(jì)

由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療組長(zhǎng)、呼吸治療師、體外膜肺氧合(ECMO)組長(zhǎng)、護(hù)理質(zhì)控組長(zhǎng)、護(hù)理教育組長(zhǎng)等成員組成俯臥位管理小組，通過查閱相關(guān)指南和文獻(xiàn)，結(jié)合科室實(shí)際情況，經(jīng)小組討論、專家討論及臨床試用反饋，最終確定了核查單，主要包括6個(gè)部分。第一部分俯臥位前準(zhǔn)備，包括物品、患者、各類管路和人員準(zhǔn)備。第二部分俯臥位翻身，包括翻轉(zhuǎn)時(shí)的人員職責(zé)和翻轉(zhuǎn)過程的細(xì)節(jié)流程。第三部分俯臥位過程，包括皮膚、管路及眼部監(jiān)測(cè)和評(píng)估、體位定時(shí)更換等。第四部分俯臥返至仰臥位，包括人員職責(zé)和翻轉(zhuǎn)過程的細(xì)節(jié)流程。第五部分統(tǒng)計(jì)俯臥位通氣過程的不良事件。第六部分應(yīng)急事件處理，包括心搏驟停、除顫和人工氣道意外拔管。見表1。

2 核查單的應(yīng)用

2.1 應(yīng)用前培訓(xùn)

臨床護(hù)士是核查單的第一使用人。在使用核查單之前，由俯臥位管理小組護(hù)理教育組長(zhǎng)對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行2次集中培訓(xùn)，重點(diǎn)講解使用方法、記錄注意事項(xiàng)等內(nèi)容。培訓(xùn)后，由俯臥位管理小組成員負(fù)責(zé)考核護(hù)士使用核查單進(jìn)行俯臥位通氣操作的情況，俯臥位流程和使用模擬人進(jìn)行模擬操作考核，考核不合格或俯臥位核查單記錄不符合要求的護(hù)士進(jìn)行再培訓(xùn)，保證全體護(hù)士能按規(guī)范執(zhí)行和填寫核查單。

2.2 使用方法

主管醫(yī)生評(píng)估患者氧合及全身狀況，對(duì)是否執(zhí)行俯臥位通氣治療作臨床決策。當(dāng)決定對(duì)患者實(shí)施俯臥位通氣治療后，由管床護(hù)士打印并使用核查單。項(xiàng)目核對(duì)：填寫患者一般資料后，在準(zhǔn)備、翻身、體位改變等操作過程中，由指揮者逐項(xiàng)朗讀并快速核實(shí)落實(shí)情況，在符合標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目“□”內(nèi)打“√”或填寫。操作提示：在更換體位時(shí)，按照核查單列出的詳細(xì)項(xiàng)目提示，逐項(xiàng)完成，避免錯(cuò)誤操作造成不良后果。問題記錄：俯臥位是高危風(fēng)險(xiǎn)操作，每次完成后評(píng)估記錄不良事件的情況。雙重核查：物品準(zhǔn)備由執(zhí)行者和核查者簽名，保證準(zhǔn)備工作的完善；翻身和俯臥位過程中由雙人檢查落實(shí)措施，更好的保證安全性和同質(zhì)化。

2.3 核查單整理及存檔

建立核查單文件夾，執(zhí)行一次俯臥位通氣使用一份，核查單填寫完成后，由完成時(shí)的責(zé)任護(hù)士回收至專用文件夾內(nèi)。俯臥位管理小組護(hù)理成員根據(jù)患者姓名及俯臥位操作先后順序排序、整理及存檔，以備查閱。

表1 ICU俯臥位通氣安全護(hù)理核查單

表1(續(xù))

3 效果評(píng)價(jià)

3.1 對(duì)象

本研究采用回顧性隊(duì)列設(shè)計(jì)的研究方法，2018年6月至12月(核查單實(shí)施前)行俯臥位通氣的38例患者為對(duì)照組，2019年1月至6月(核查單實(shí)施后)行俯臥位通氣的39例患者為觀察組。對(duì)照組男21例、女17例，年齡(61.11±9.64)歲，單次俯臥位通氣時(shí)間為17.50(16.50,18.50)h。觀察組男24例、女15例，年齡(60.64±10.02)歲，單次俯臥位通氣時(shí)間為17.50(16.50,18.50)h。兩組患者性別、年齡及單次俯臥位通氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者俯臥位準(zhǔn)備時(shí)間(俯臥位醫(yī)囑執(zhí)行至行俯臥位翻身前的時(shí)間)、俯臥位操作時(shí)間(俯臥位翻身操作開始至俯臥位體位安置完成時(shí)間)、返回仰臥位時(shí)間(俯臥位結(jié)束翻回仰臥位至仰臥位體位安置完成時(shí)間)。同時(shí)記錄每次俯臥位后不良事件的發(fā)生情況，不良事件包括非計(jì)劃拔管、導(dǎo)管移位、皮膚損傷等。參照成人危重患者氣管插管管理指南，將移位>1 cm定義為導(dǎo)管移位[6]。

3.3 結(jié)果

兩組操作時(shí)間比較，見表2。觀察組39例共計(jì)完成159次俯臥位操作，對(duì)照組38例共計(jì)完成127次俯臥位操作，兩組患者俯臥位期間未發(fā)生非計(jì)劃拔管、導(dǎo)管移位等嚴(yán)重并發(fā)癥。操作前，均需對(duì)患者的即時(shí)狀態(tài)行Braden評(píng)分，對(duì)照組(9.72±1.10)分、觀察組(9.95±1.12)分，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者在發(fā)生皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)方面具有可比性。單次俯臥位后局部皮膚新發(fā)損傷情況見表3。

表2 兩組患者俯臥位操作時(shí)間比較 min

表3 兩組患者俯臥期間皮膚損傷情況 例次

4 體會(huì)

4.1 使用核查單能提高護(hù)士工作效率

俯臥位通氣是臨床工作中的低頻事件，各層級(jí)護(hù)士臨床工作經(jīng)驗(yàn)不同，從而造成不同的護(hù)理質(zhì)量結(jié)局。制定核查單后，低年資護(hù)士可根據(jù)核查單上項(xiàng)目，進(jìn)行用物準(zhǔn)備，并由高年資護(hù)士進(jìn)行核查，規(guī)范了俯臥位通氣的用物準(zhǔn)備、俯臥、復(fù)位的整個(gè)流程，不僅提高了護(hù)士的工作效率，也提高了護(hù)士對(duì)俯臥位通氣操作流程掌握程度，護(hù)士依據(jù)核查單的要求，高效、高質(zhì)量地完成各專項(xiàng)護(hù)理，保障患者俯臥位通氣過程順利。核查單實(shí)施前后俯臥位各流程時(shí)間的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：核查單使用于俯臥位通氣治療中，有助于縮短護(hù)士操作時(shí)間，減少操作風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 使用核查單能提高俯臥位通氣的安全性

2017年發(fā)布的成人ARDS患者的機(jī)械通氣指南推薦重癥ARDS患者每日俯臥位通氣時(shí)間至少12 h[7]，俯臥位通氣時(shí)間越長(zhǎng)，治療效果越好。由于行俯臥位通氣患者病情復(fù)雜，留置多根導(dǎo)管如氣管插管、鼻腸管、中心靜脈導(dǎo)管等，實(shí)施俯臥位過程中容易增加導(dǎo)管非計(jì)劃拔管的發(fā)生率；同時(shí)，俯臥位通氣時(shí)皮膚壓力性損傷發(fā)生率明顯增高，俯臥位后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、人工氣道阻塞和氣胸發(fā)生率也增高；此外，俯臥位增加眼部壓迫，也增加眼部皮膚的損傷[8]。本研究梳理俯臥位操作難點(diǎn)，同時(shí)參考相關(guān)文獻(xiàn)，并經(jīng)專家討論、臨床試用后確定核查單，包括俯臥位前準(zhǔn)備、俯臥位翻身、俯臥位過程、俯臥返至仰臥位、不良事件統(tǒng)計(jì)、應(yīng)急事件處理等內(nèi)容，為臨床護(hù)士提供快速核查，為非常規(guī)的護(hù)理措施提供快速實(shí)施方案，從而保證同質(zhì)化的護(hù)理質(zhì)量；同時(shí)，真實(shí)及詳細(xì)的核查式護(hù)理記錄易于后續(xù)追溯，便于監(jiān)控并反饋俯臥位操作過程中的質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，俯臥位期間觀察組皮膚損傷情況較對(duì)照組發(fā)生數(shù)量下降。說明使用核查單能提高俯臥位通氣的安全性。核查單增設(shè)應(yīng)急事件處理部分，指導(dǎo)特殊體位下的急救方案，保證俯臥位通氣治療實(shí)施安全性。

4.3 局限性

研究不足的是該核查單的使用缺乏臨床大樣本支持，未來需在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步使用，并定時(shí)調(diào)研收集執(zhí)行人員的使用體驗(yàn)和反饋建議，不斷修改完善。