基于驗證性因子分析的低收入2型糖尿病病人心理痛苦現(xiàn)狀研究

黃馥樺，廖莉莉，陳文專

糖尿病作為常見的慢性病之一，2019版國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)的數(shù)據(jù)顯示，2019年全球約有4.63億例的成人糖尿病病人，預(yù)計這一數(shù)據(jù)會繼續(xù)上升，到2030年和2045年，全球糖尿病病人將會達(dá)到5.784億例和7.002億例。其中中國糖尿病患病人數(shù)占全球首位，約1.164億例，并且79.4%的糖尿病病人生活在中低收入國家，糖尿病前期人群數(shù)量高達(dá)5億[1-3]。我國一項流行病學(xué)調(diào)查收集了2015年—2017年31個省、市、自治區(qū)75 880例參與者的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示我國成人糖尿病患病率約為11.2%[4]。眾多的國際、國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，糖尿病已成為威脅全球健康的公共衛(wèi)生問題。研究表明，復(fù)雜的、長期的自我管理容易引發(fā)糖尿病病人產(chǎn)生不良的心理應(yīng)答和心理痛苦[5]。糖尿病病人因疾病原因產(chǎn)生的相關(guān)心理痛苦占糖尿病病人的25.0%～45.7%[6-7]。相關(guān)的負(fù)性情緒會直接或間接地影響2型糖尿病病人血糖的控制，進(jìn)而影響病人的生活質(zhì)量，并且研究表明，糖尿病心理痛苦和抑郁癥狀之間也存在密切的關(guān)系[6-8]。糖尿病痛苦量表(Diabetes Distress Scale,DDS)是由Polonsky等研制，國內(nèi)學(xué)者楊青等[9]在2010年將其翻譯、修訂為中文版并評價了其信效度。本研究則采用驗證性因子分析考評DDS應(yīng)用于低收入2型糖尿病病人的效度以及調(diào)查病人心理痛苦的現(xiàn)狀，探究其影響因素，以期為2型糖尿病病人提供針對性的心理護(hù)理干預(yù)措施，改善病人的血糖控制情況，促進(jìn)2型糖尿病病人的身心健康。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣的方法選取門診及住院的478例2型糖尿病病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病病人；②家庭人均月收入低于2 000元；③知情同意、自愿參加；④意識清楚，能準(zhǔn)確表達(dá)自己的意愿；⑤既往無精神病史，無乙醇及藥物依賴史；⑥年齡>55歲的糖尿病病人先進(jìn)行簡短的智能測試，成績≥7分納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識不清或不合作、語言表達(dá)不清者；②合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病的病人；③有精神疾病、聽力障礙或視力障礙的病人。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①糖尿病病人健康教育相關(guān)因素調(diào)查問卷，包括病人的一般資料情況以及疾病資料情況，是由課題組在廣泛閱讀相關(guān)文獻(xiàn)資料、指南以及聽取臨床和科研專家意見的基礎(chǔ)上設(shè)計而成的。②中文版DDS量表：DDS量表是2005年由Polonsky等研制，用于評估糖尿病病人的相關(guān)心理狀態(tài)。共包含4個維度，17個條目，每個條目評分標(biāo)準(zhǔn)為6級，沒問題、輕微問題、中等問題、略微嚴(yán)重問題、嚴(yán)重問題、非常嚴(yán)重問題分別計1分、2分、3分、4分、5分、6分，總分102分。得分越高表明與糖尿病相關(guān)的心理痛苦越嚴(yán)重。DDS量表的平均分≥3分則被認(rèn)為具有中等以上的痛苦，需引起臨床關(guān)注。中文版DDS量表由國內(nèi)楊青等[9]在2010年將其翻譯、修訂為中文版并評價其信度、效度，得出DDS量表的Cronbach′s α系數(shù)為0．951，條目經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后的信度為0．953。情感負(fù)擔(dān)、醫(yī)生相關(guān)痛苦、生活規(guī)律相關(guān)痛苦、人際關(guān)系相關(guān)痛苦4個子量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.842、0.951、0.850和0.931。③糖尿病健康知識及能力評估量表[10]：該量表由陳文專[10]開發(fā)，總量表內(nèi)部一致性的Cronbach′s α系數(shù)為0.975，知識分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.967，行為分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.929?？偭勘淼闹販y信度系數(shù)為0.906，知識和行為分量表的重測信度系數(shù)分別為0.896、0.879。總量表共35個條目，其中知識量表有20個條目，行為量表有15個條目，根據(jù)量表設(shè)計5個等級，不知道計1分，知道1個計2分，知道2個計3分，知道3個計4分，知道4個計5分，滿分為175分，得分越高表明糖尿病相關(guān)的知識及行為能力掌握越好。得分達(dá)標(biāo)劃分需達(dá)到60%，也就是105分為合格。

1.2.2 調(diào)查方法 ①征得病人同意后采用現(xiàn)場問卷調(diào)查的方法向符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行調(diào)查，填寫完畢后當(dāng)場回收，對于各種原因無法自行填寫的病人，由研究者向其閱讀問卷，根據(jù)研究對象的答案為其填寫。本次研究共回收有效問卷478份，其中樣本一220份用于DDS的驗證性因子分析；樣本二258份用于病人心理痛苦現(xiàn)狀的應(yīng)用分析。②臨床生化指標(biāo)采集：收集研究對象的各項綜合代謝指標(biāo)，包括血壓、血脂、糖化血紅蛋白(HbA1c)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等資料。

2 結(jié)果

2.1 驗證性因子分析 根據(jù)中文版DDS量表的內(nèi)容構(gòu)建低收入2型糖尿病病人心理痛苦的結(jié)構(gòu)方程模型，然后運用AMOS 24.0軟件來驗證假設(shè)模型是否與實際數(shù)據(jù)擬合，分析指標(biāo)包括χ2值，其值受樣本量影響，但一般認(rèn)為越小越好，χ2/自由度比值(χ2/df)越小則說明模型的擬合越好，一般<3 為參考標(biāo)準(zhǔn)；近似誤差均方根(RMSEA)數(shù)值越小， 模型擬合則越理想，<0.08 可判斷為模型擬合良好。比較擬合指數(shù)(CFI)、Tucker-Lewis指數(shù)(TLI)、遞增擬和指數(shù)(IFI)、擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)取值范圍為 0～1，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，這些指標(biāo)>0.90 說明模型擬合良好。運用最大似然估計法評價驗證性因子分析得出的結(jié)果，DDS的因子模型擬合結(jié)果較理想。見表1。

表1 中文版DDS量表驗證性因子分析(n=220)

2.2 低收入2型糖尿病病人心理痛苦現(xiàn)狀(見表2)

表2 低收入2型糖尿病病人心理痛苦量表總分及各維度得分情況(n=258)

2.3 低收入2型糖尿病病人一般資料對心理痛苦影響的單因素分析(見表3)

表3 不同一般資料低收入2型糖尿病病人HbA1c和DDS評分情況

2.4 不同疾病資料的2型糖尿病病人的HbA1c和DDS評分(見表4)

表4 不同疾病資料低收入2型糖尿病病人HbA1c和DDS評分

2.5 低收入2型糖尿病病人綜合代謝控制現(xiàn)狀(見表5)

表5 低收入2型糖尿病病人血糖、血壓、血脂、BMI等綜合代謝現(xiàn)狀(n=258)

2.6 中文版DDS總分和糖尿病健康知識及能力總分、HbA1c的相關(guān)性分析(見表6)

表6 DDS得分與糖尿病健康知識及能力總分、HbA1c相關(guān)性分析(n=258,r值)

2.7 DDS總分影響因素的多元線性回歸分析 回歸模型中2型糖尿病病人就診方式(門診或住院)、性別、年齡、家庭經(jīng)濟(jì)情況、個人情況、學(xué)歷、確診糖尿病時間、知識行為量表得分情況、是否患有各種并發(fā)癥、是否參加過相關(guān)知識培訓(xùn)、是否采用各種療法綜合管理血糖等27個因素得分逐步引入回歸方程中，α入=0.05，α出=0.10，共同解釋了糖尿病痛苦水平的62.7%(R2=0.627,P<0.01)，經(jīng)共線性檢驗，方程穩(wěn)定，模型擬合良好。影響因素中，具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)有病人知識行為量表總分、采取飲食療法控制血糖、糖尿病腎病、采用運動療法控制血糖、心功能不全、采取藥物療法控制血糖、病人的年齡。見表7。

表7 低收入2型糖尿病病人心理痛苦發(fā)生影響因素的多元線性回歸分析(n=258)

3 討論

3.1 驗證性因子分析 驗證性因子分析已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心理和社會測量領(lǐng)域，其基本思想是研究者先根據(jù)已有的理論和知識，經(jīng)過推論及假設(shè)，形成一組變量之間關(guān)系的模型，從理論假設(shè)出發(fā)，檢驗理論與數(shù)據(jù)是否相符，進(jìn)而考評量表的結(jié)構(gòu)效度[11]。在量表的信度檢驗中中文版DDS量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.951，條目經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后的信度為0.953。情感負(fù)擔(dān)、醫(yī)生相關(guān)痛苦、生活規(guī)律相關(guān)痛苦、人際關(guān)系相關(guān)痛苦4個子量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.842、0.951、0.850和0.931，表現(xiàn)出非常好的內(nèi)部一致性[12]，故本研究僅采用驗證性因子分析評價量表的結(jié)構(gòu)效度，驗證性因子分析結(jié)果表明中文版DDS量表模型擬合結(jié)果較理想，說明量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度，適用于本研究地區(qū)2型糖尿病病人心理痛苦程度的評估。

3.2 低收入2型糖尿病病人糖尿病痛苦現(xiàn)狀 糖尿病是一種慢性終身性疾病，病人需要個體長期、持續(xù)的自我管理，在這個過程中病人可能面臨經(jīng)濟(jì)、心理、生理等各方面的壓力而產(chǎn)生不同程度的心理痛苦。本研究調(diào)查顯示，2型糖尿病病人伴有中等或以上痛苦的比例為25.58%，高于國內(nèi)學(xué)者的相關(guān)研究[13](11.5%)，提示低收入人群的糖尿病相關(guān)痛苦高于正常人群。在糖尿病痛苦4個維度的評分中，情感負(fù)擔(dān)和與生活規(guī)律相關(guān)的痛苦均分最高，與陳向韻等[14]的研究結(jié)果是一致的。糖尿病病人自患病起，需要長期的自我血糖監(jiān)測、飲食治療、運動治療等[15]，在規(guī)范化治療過程中需要病人改變及調(diào)整原有的生活方式，包括飲食治療、運動治療等方面的調(diào)適[15]，這些與糖尿病治療相關(guān)的生活規(guī)律的改變，對低收入2型糖尿病病人的生活質(zhì)量、社交活動等帶來影響，進(jìn)而產(chǎn)生負(fù)性情緒；同時，糖尿病病人的藥物治療、血糖監(jiān)測等產(chǎn)生的治療費用對低收入病人及其家庭產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，疾病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生等都可能給病人帶來較正常人群更多的精神和情感負(fù)擔(dān)[16]。在糖尿病的心理痛苦的干預(yù)中首先要發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的優(yōu)勢，使病人在就診過程中獲得糖尿病管理的知識和能力，發(fā)揮其主觀能動性，采取有效的自我管理方法，增加病人的信心，減輕其心理痛苦的程度。

3.3 低收入2型糖尿病病人綜合代謝控制現(xiàn)狀 英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的結(jié)果顯示，血脂異常是2型糖尿病病人發(fā)生心肌梗死的首要危險因素[17]。對于糖尿病病人來說，血糖、血壓、血脂等綜合代謝控制的達(dá)標(biāo)，可有效減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展[18-19]。我國一項大型的關(guān)于2型糖尿病病人心血管疾病危險因素的橫斷面調(diào)查——血糖、血壓、血脂的綜合性評估(3B研究)顯示，2型糖尿病病人中血糖、血壓、血脂同時達(dá)標(biāo)者僅為5.6%[20]。本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病病人血糖達(dá)標(biāo)率低，除血糖之外，伴隨多個獨立心血管危險因素的比例高，病人的綜合代謝失控狀態(tài)是糖尿病并發(fā)癥的高危易感因素，而糖尿病的并發(fā)癥會導(dǎo)致病人致死致殘及造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。因此無論從社會層面或家庭層面到個人層面都急需采取有效措施，促進(jìn)病人的綜合代謝達(dá)標(biāo)，積極做好糖尿病病人的三級預(yù)防，延緩糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展及新并發(fā)癥的發(fā)生極具現(xiàn)實意義。另外，使用胰島素常見的不良反應(yīng)就是低血糖，部分病人會防御性的進(jìn)食，這也可能引起病人體重的增加[21]。體重增加與否的關(guān)鍵在于病人能否繼續(xù)控制自己的飲食與運動。這提示我們在做健康教育時一定要告知病人，糖尿病的治療是一個綜合的治療，使用胰島素的同時一定要注意飲食控制和運動，合理搭配口服藥物，采取多種措施從而保證體重的穩(wěn)定。

3.4 低收入2型糖尿病病人心理痛苦的影響因素 多元線性回歸分析顯示，影響2型糖尿病病人痛苦程度的因素主要有：知識行為量表總分、采取飲食療法控制血糖、糖尿病腎病、采用運動療法控制血糖、心功能不全、采取藥物療法控制血糖、病人的年齡。低收入2型糖尿病病人的心理痛苦與HbA1c水平呈正相關(guān)，這與既往研究是一致的[21]，可能的原因為血糖控制不好的病人會更多地?fù)?dān)心自己的疾病及并發(fā)癥，對自我管理缺乏信心，因而更容易產(chǎn)生負(fù)性情緒。病人心理痛苦量表得分與糖尿病健康知識及行為能力量表得分呈負(fù)相關(guān)，并且多元線性回歸結(jié)果同時提示它是影響病人心理痛苦的因素，提示當(dāng)病人有較高自我管理知識及自我管理能力時可能使其血糖控制更好，相應(yīng)的心理痛苦減輕。同樣采取飲食療法、運動療法，定期隨訪及監(jiān)測血糖可以協(xié)助病人更好地控制血糖，在日常生活中能樂觀積極地應(yīng)對疾病，血糖控制好也能進(jìn)一步改善病人的心理情緒。本研究人群地理位置處于廣東省東部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)域，病人家庭經(jīng)濟(jì)水平多處在中等及以下水平，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低收入與低教育程度高度相關(guān)[22]，這與本研究調(diào)查到的基線資料相似，教育程度低者健康意識差、獲取健康信息的途徑缺乏。目前國內(nèi)外相關(guān)研究提示，使用正念療法對病人的心理痛苦進(jìn)行干預(yù)，可有效地減輕病人心理痛苦[23-24]。同時，還可以鼓勵病人家屬參與病人的血糖管理、同伴支持等方式，給予病人適當(dāng)?shù)男睦碇С?，旨在增加病人的信心，減輕其心理痛苦的程度。提示應(yīng)當(dāng)探索適合本地區(qū)個體化的健康教育模式，促使病人積極學(xué)習(xí)糖尿病護(hù)理知識，提高糖尿病管理技巧，定期門診隨訪，提高血糖控制的同時降低與糖尿病相關(guān)的痛苦程度，這將成為糖尿病慢病管理的重要任務(wù)，成功構(gòu)建該模式，無論對個人、家庭、社會都有著非常重要的意義。