產(chǎn)后會(huì)陰部疼痛早期護(hù)理措施的研究進(jìn)展

趙清明，梁 欣

會(huì)陰部疼痛是經(jīng)陰道生產(chǎn)后常見(jiàn)的問(wèn)題，在陰道分娩中，由于手術(shù)助產(chǎn)、胎兒體重過(guò)大、第二產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)壓迫會(huì)陰體等，使會(huì)陰豐富神經(jīng)支配遭受拉伸和過(guò)度壓縮，從而使外陰神經(jīng)受損[1]。會(huì)陰創(chuàng)傷的發(fā)生率，在初產(chǎn)婦女中超過(guò)91%，在經(jīng)產(chǎn)婦中超過(guò)70%[2]。其中85%的產(chǎn)婦因會(huì)陰創(chuàng)傷而引起疼痛[3]，所產(chǎn)生的疼痛對(duì)產(chǎn)褥期婦女有消極影響，不僅影響女性的日?；顒?dòng)包括睡眠質(zhì)量、泌尿和腸道功能，對(duì)嬰兒的實(shí)際照顧甚至對(duì)日后生活產(chǎn)生長(zhǎng)期影響，比如中斷母乳喂養(yǎng)，家庭關(guān)系不和諧，產(chǎn)婦產(chǎn)后煩躁、怨恨、抑郁、疲憊等[4]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于產(chǎn)后產(chǎn)婦早期會(huì)陰疼痛護(hù)理較少關(guān)注，而研究指出74%婦女在產(chǎn)后第1周會(huì)感到會(huì)陰部疼痛，有27%在第2周才緩解疼痛[5]，因此早期會(huì)陰疼痛的護(hù)理和干預(yù)對(duì)產(chǎn)后婦女的身心康復(fù)是有意義的?，F(xiàn)綜述產(chǎn)后早期1～2周會(huì)陰部疼痛非藥物和藥物的干預(yù)措施及方法、疼痛測(cè)量工具的研究進(jìn)展，以期為產(chǎn)后會(huì)陰部疼痛管理提供依據(jù)，提高產(chǎn)后婦女生活質(zhì)量，優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量。

1 產(chǎn)后會(huì)陰部疼痛的界定及影響因素

由于第二產(chǎn)程延長(zhǎng)胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫會(huì)陰及器械損傷、會(huì)陰側(cè)切、胎兒娩出時(shí)壓力性損傷均可導(dǎo)致會(huì)陰神經(jīng)、肌肉組織受損，短期或長(zhǎng)期疼痛，多發(fā)生在分娩后的幾小時(shí)、幾天或幾個(gè)月，給產(chǎn)婦帶來(lái)了痛苦，急性產(chǎn)后會(huì)陰部疼痛在女性病人中很常見(jiàn)，其嚴(yán)重程度與會(huì)陰部創(chuàng)傷相關(guān)[6]?；疾÷矢?，37%為中度或重度疼痛[7]。研究人員定義會(huì)陰部疼痛的范圍為：在會(huì)陰體肌肉和纖維組織，前至恥骨聯(lián)合、后達(dá)尾骨尖、兩側(cè)至坐骨結(jié)節(jié)之間的區(qū)域[8]，會(huì)陰部神經(jīng)比較豐富，組織比較脆弱，因此在發(fā)生創(chuàng)傷后疼痛感更強(qiáng)烈。會(huì)陰部疼痛程度及疼痛敏感性除受產(chǎn)傷影響外還受個(gè)體因素、社會(huì)因素、護(hù)士因素的影響。特別是產(chǎn)婦個(gè)體因素中，個(gè)體對(duì)疼痛的敏感性、產(chǎn)婦體質(zhì)指數(shù)增高、孕期母體增重過(guò)多均增加了會(huì)陰疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。而社會(huì)、護(hù)理人員對(duì)分娩疼痛的認(rèn)知不足，則決定著產(chǎn)婦對(duì)疼痛的處理態(tài)度和緩解疼痛方式的選擇[9]。

2 產(chǎn)后會(huì)陰部疼痛的護(hù)理措施

會(huì)陰疼痛護(hù)理中麻醉師、醫(yī)生、助產(chǎn)士、家屬、病人等角色都是管理中的一員，應(yīng)在助產(chǎn)士提高助產(chǎn)技術(shù)下進(jìn)行管理，麻醉科可為疼痛管理提供藥物鎮(zhèn)痛支持，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更關(guān)注產(chǎn)婦產(chǎn)后的身心體驗(yàn)和恢復(fù)狀況，家屬及產(chǎn)婦應(yīng)認(rèn)識(shí)到疼痛帶來(lái)的不良預(yù)后，并更多表達(dá)產(chǎn)婦自身的不適感以獲取護(hù)理支持，分層聯(lián)合護(hù)理及管理，而疼痛護(hù)理管理中多為藥物及非藥物護(hù)理措施，如何有效進(jìn)行干預(yù)，需多方協(xié)作，并充分尊重產(chǎn)婦的意愿。

2.1 非藥物護(hù)理措施

2.1.1 會(huì)陰部按摩 有研究認(rèn)為在第二產(chǎn)程晚期使用會(huì)陰按摩可減少會(huì)陰損傷及產(chǎn)后初期的疼痛感，并可提高產(chǎn)婦舒適度[10]。因產(chǎn)婦在孕晚期由于雌孕激素水平的變化，逐漸增大的子宮壓迫盆底肌群，引起盆底肌群及會(huì)陰軟組織不同程度受損，肌力減退，肌纖維變形，引起柔韌性和彈性均減弱，而會(huì)陰按摩加快會(huì)陰部血液流動(dòng)，減少致痛物質(zhì)對(duì)局部的傷害刺激，并增加膠原纖維的可伸展性，提高皮膚彈性，降低產(chǎn)時(shí)對(duì)會(huì)陰部皮膚的損傷[11]。有研究指出在孕34周起行會(huì)陰按摩可使痙攣肌肉的彈性和柔韌性增加，降低產(chǎn)時(shí)損傷，從而降低痛苦，但是分娩中會(huì)陰組織處于高張性，如果按摩則使局部組織血液循環(huán)不暢，增加會(huì)陰水腫，不利于會(huì)陰充分?jǐn)U張[12-13]。所以，對(duì)于會(huì)陰局部按摩的具體手法和按摩時(shí)間需進(jìn)一步探討，根據(jù)產(chǎn)婦的皮膚彈性水平制定個(gè)性化的按摩護(hù)理操作，并降低炎性刺激引起的水腫。

2.1.2 盆底肌肉收縮鍛煉 研究指出盆底肌肉收縮鍛煉(pelvic floor musclet training,PFMT)可加快產(chǎn)后陰道及盆底肌張力和彈性的恢復(fù)，緩解會(huì)陰部疼痛，在分娩后至30 d內(nèi)對(duì)會(huì)陰輕度損傷而存在神經(jīng)疼痛的產(chǎn)婦進(jìn)行PFMT比產(chǎn)后6～8周給予PFMT更能減少肛門(mén)失禁促進(jìn)肛門(mén)括約肌恢復(fù)，早期的PFMT可減少活動(dòng)時(shí)會(huì)陰部的壓力，從而緩解會(huì)陰部疼痛[14]。陰道分娩的產(chǎn)婦，產(chǎn)后住院時(shí)間較短，一般為2～5 d[15]，住院期間PFMT的訓(xùn)練和鍛煉不能滿足產(chǎn)后恢復(fù)和緩解疼痛，需在出院后進(jìn)行持續(xù)性功能鍛煉。產(chǎn)后婦女由于處于恢復(fù)期和哺乳期缺乏密集時(shí)間致力于PFMT程序?qū)W習(xí)，我國(guó)孕產(chǎn)婦盆底康復(fù)認(rèn)知嚴(yán)重不足、盆底肌訓(xùn)練依從性差[16]，需要一種簡(jiǎn)單而自由的方式來(lái)管理。國(guó)外有研究對(duì)212名產(chǎn)后婦女使用智能手機(jī)的提醒支持系統(tǒng)獲得PFMT培訓(xùn)，并對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行教育、隨訪，結(jié)果顯示比常規(guī)組的PFMT依從性更高，且更好管理病情，從而改善產(chǎn)后婦女的健康相關(guān)生活質(zhì)量[17]。王紅燕等[18]運(yùn)用盆底功能管理平臺(tái)，即孕產(chǎn)婦版應(yīng)用程序(APP)、醫(yī)生版APP、臨床工作平臺(tái)，兩者功能基本一致，都為醫(yī)護(hù)人員提供了科學(xué)、系統(tǒng)化的孕產(chǎn)婦管理策略，提高了產(chǎn)婦盆底功能評(píng)估的參與率及盆底康復(fù)訓(xùn)練的依從性和滿意度，但后者通過(guò)不同APP管理系統(tǒng)能更好適用于醫(yī)護(hù)人員管理數(shù)據(jù)，從而提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理效率。因此，在PFMT依從性管理方面應(yīng)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)信息化平臺(tái)，和家屬建立有效溝通聯(lián)系，使產(chǎn)后婦女獲得社會(huì)及家庭支持和幫助，從而更主動(dòng)地參與培訓(xùn)和鍛煉，提高產(chǎn)婦對(duì)會(huì)陰部疼痛不良影響的認(rèn)識(shí)。

2.1.3 會(huì)陰冰敷的時(shí)間及效果 冰敷廣泛用于減輕分娩后會(huì)陰創(chuàng)傷帶來(lái)的會(huì)陰部疼痛、血腫、炎癥，使用方便。但過(guò)度和長(zhǎng)時(shí)間暴露于寒冷會(huì)導(dǎo)致冷灼傷和潰瘍等不良反應(yīng)。因此，持續(xù)時(shí)間在護(hù)理治療中尤為關(guān)鍵，但缺乏關(guān)于應(yīng)用的時(shí)間和頻率的有力證據(jù)，以確保有效和安全地使用冰敷療法[19]。雖然，Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)強(qiáng)調(diào)臨床上會(huì)陰冰敷多在分娩后24～72 h給予治療，使用會(huì)陰冷凍療法每次不超過(guò)20 min，但需進(jìn)一步調(diào)查，以評(píng)估冰敷頻率對(duì)于不同程度的會(huì)陰創(chuàng)傷有更好效果緩解疼痛[20]。國(guó)外有研究將不同程度會(huì)陰損傷的產(chǎn)婦采用分層抽樣法，隨機(jī)分為兩組，分為會(huì)陰完整或一度撕裂和二度裂傷或會(huì)陰切開(kāi)術(shù)二層，對(duì)照組采用6 h口服1次鎮(zhèn)痛藥物，實(shí)驗(yàn)組采用棉紗布包裹的冰袋，會(huì)陰冰敷10 min。結(jié)果顯示在產(chǎn)后6 h后，對(duì)不同程度的會(huì)陰創(chuàng)傷常規(guī)采用冰袋10 min可有效減輕疼痛，也可減少口服鎮(zhèn)痛藥的需要，達(dá)到疼痛緩解的作用，鎮(zhèn)痛時(shí)間可維持至105～120 min[19]。國(guó)外研究顯示產(chǎn)后會(huì)陰冰敷所采用10 min和15 min、20 min有相同鎮(zhèn)痛效果，是有一致性的[21]。筆者認(rèn)為，冷凍療法是非藥物、非侵入性的低成本療法，但會(huì)陰冷敷時(shí)間應(yīng)科學(xué)化的同時(shí)更重視產(chǎn)后婦女的舒適度。時(shí)間太長(zhǎng)，產(chǎn)婦因產(chǎn)后虛弱會(huì)對(duì)冷刺激比較敏感，時(shí)間太短又達(dá)不到預(yù)期效果。所以，在Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上以臨床實(shí)驗(yàn)研究為導(dǎo)向，進(jìn)行合理安全治療。

2.2 產(chǎn)后會(huì)陰部疼痛管理的藥物措施 控制疼痛最常用的藥物和方式是口服或直腸給予非甾體抗炎藥、局部浸潤(rùn)麻醉，對(duì)產(chǎn)婦沒(méi)直接副作用，只少數(shù)研究指出長(zhǎng)期使用有藥物依賴性[22]。由于不同文化背景、宗教信仰、地域差異也會(huì)影響產(chǎn)后婦女對(duì)疼痛的理解和鎮(zhèn)痛方式的選擇，為緩解產(chǎn)后婦女對(duì)會(huì)陰疼痛的恐懼心理，提高其耐受性，可采取不同的措施管理會(huì)陰疼痛。

2.2.1 貫葉金絲桃軟膏(hypericum perforatum,HP) 使用有效的草藥產(chǎn)品將是一個(gè)合理的選擇。貫葉金絲桃別名貫葉連翹，具有抗菌消炎、收斂止血、消腫止痛、抗抑郁等功效[23]，各國(guó)研究者已在不同領(lǐng)域證明其藥用價(jià)值。國(guó)外研究顯示，HP作為一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、有效的外用制劑，可降低會(huì)陰切開(kāi)部位的疼痛強(qiáng)度，且沒(méi)有局部皮膚刺激的副作用[24]。通過(guò)對(duì)42例產(chǎn)后會(huì)陰創(chuàng)傷的產(chǎn)婦采用HP軟膏進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，每次約3 g，每天2次，持續(xù)10 d，并在產(chǎn)后8 h、5 d、10 d時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，僅有1例有外陰燒灼感而中斷治療，結(jié)果顯示HP軟膏在產(chǎn)后12 h有明顯緩解外陰疼痛，且具有抗菌消炎的作用，是一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的辦法[24]。國(guó)外有研究評(píng)估HP在剖宮產(chǎn)傷口愈合和疼痛效果中發(fā)現(xiàn)疼痛有一定緩解，且減少了皮膚瘙癢發(fā)生率，有利于傷口愈合[25]。臨床用藥時(shí)需觀察局部皮膚狀況，避免因皮膚敏感性而引起過(guò)敏等其他癥狀。

2.2.2 利多卡因-丙胺卡因乳膏 利多卡因-丙胺卡因乳膏即復(fù)方利多卡因乳膏，含利多卡因25 mg及丙胺卡因25 mg，對(duì)于皮膚及黏膜具有很好的麻醉作用，利多卡因鎮(zhèn)痛可維持約2 h，而丙胺卡因作用時(shí)間可達(dá)5 h以上[26]。因此，兩者制成復(fù)方制劑后具有起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方利多卡因乳膏對(duì)于大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等尿路感染的常見(jiàn)致病菌具有明顯的抑菌作用[27]。同時(shí)，學(xué)者Ahmed對(duì)4篇研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，結(jié)果發(fā)現(xiàn)會(huì)陰部創(chuàng)傷修復(fù)中采用利多卡因-丙胺卡因乳膏局部鎮(zhèn)痛與局部浸潤(rùn)麻醉雖在疼痛治療效果方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但局部利多卡因-丙胺卡因乳膏可縮短會(huì)陰修復(fù)時(shí)間，提高產(chǎn)婦滿意度，更安全[28]。因此，可采用利多卡因-丙胺卡因乳膏緩解產(chǎn)后早期會(huì)陰疼痛要優(yōu)于局部浸潤(rùn)止痛。

產(chǎn)后疼痛采用藥膏護(hù)理，不僅能取得更好的止痛、消毒效果，且無(wú)創(chuàng)、方便，無(wú)副作用，臨床可根據(jù)產(chǎn)后婦女疼痛需要而采用。

3 疼痛測(cè)量工具

會(huì)陰部疼痛多呈現(xiàn)復(fù)雜的表現(xiàn)，因疼痛或者功能障礙不僅限于一個(gè)器官系統(tǒng)，如下尿路、生殖系統(tǒng)等，疼痛也會(huì)伴有神經(jīng)刺激，臨床癥狀與病理性差異體征也可導(dǎo)致產(chǎn)婦對(duì)疼痛的描述與真實(shí)癥狀不一致，從而不能很好地治療產(chǎn)婦疼痛，使產(chǎn)婦對(duì)醫(yī)護(hù)人員不信任。因此綜合國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的疼痛測(cè)評(píng)工具，以期為臨床護(hù)理記錄和診斷提供依據(jù)[29]。

3.1 數(shù)字評(píng)定21點(diǎn)方框量表(21 Point Box Scale，BS-21) 數(shù)字疼痛評(píng)定量表(NRS-11)是由視覺(jué)模擬量表VAS發(fā)展而來(lái)的，為11分制，其中0表示沒(méi)有疼痛，10表示難以忍受的疼痛。BS-21是NRS評(píng)分表的一種，把數(shù)字填方框內(nèi)進(jìn)行測(cè)量，共0～100分，有21個(gè)方框，每個(gè)方框?yàn)?分[30]。有研究指出從心理測(cè)量學(xué)及效度的角度來(lái)說(shuō) BS-21是最好的量表，更優(yōu)于NRS-11[31]。Jensen等[32]的研究中指出通過(guò)運(yùn)用BS-21評(píng)分表能夠更好地評(píng)價(jià)人流術(shù)后婦女疼痛程度，采用評(píng)定表評(píng)估會(huì)陰疼痛，可完善產(chǎn)科護(hù)理記錄單，為會(huì)陰疼痛管理的循證實(shí)踐提供依據(jù)。

3.2 臨床標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分表(Clinically Aligned Pain Assessment,CAPA) 僅通過(guò)數(shù)字測(cè)量的疼痛強(qiáng)度評(píng)級(jí)量表無(wú)法捕捉復(fù)雜性痛苦的經(jīng)歷僅表示疼痛強(qiáng)度[33]，CAPA評(píng)分表在2012年由美國(guó)猶他大學(xué)編制，后由美國(guó)明尼蘇達(dá)州大學(xué)修訂，使描述文字轉(zhuǎn)化成評(píng)定表，更直觀、方便[34]。該評(píng)分表包括舒適度、疼痛程度、疼痛管理、功能性、睡眠質(zhì)量5個(gè)維度，共16個(gè)條目，適用于術(shù)后病人的疼痛評(píng)估，該評(píng)分表除了測(cè)量疼痛的強(qiáng)度，同時(shí)檢查疼痛對(duì)功能和睡眠質(zhì)量的影響以及治療效果，此評(píng)分表補(bǔ)充疼痛量表中數(shù)字描述的局限性，能隨著干預(yù)的實(shí)施評(píng)價(jià)干預(yù)效果對(duì)疼痛程度、功能狀態(tài)和睡眠質(zhì)量的影響[35]。2014年美國(guó)猶他大學(xué)進(jìn)行了該評(píng)分表的滿意度及適用性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)55%以上的病人對(duì)使用此評(píng)分表有很高的滿意度，1/3的醫(yī)護(hù)人員更偏愛(ài)使用此表[36]。國(guó)外有研究對(duì)手術(shù)室、急診、重癥監(jiān)護(hù)室、兒科、產(chǎn)科、康復(fù)科的病人采用CAPA評(píng)分表，并對(duì)此評(píng)分表的適用性和有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)CAPA評(píng)分表電子信息化，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在使用此評(píng)分表時(shí)，能夠更全面、及時(shí)地獲取病人疼痛的信息，提高了醫(yī)患溝通滿意度[37]。

4 展望

世界衛(wèi)生組織將疼痛管理作為護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重婦女的選擇，并及時(shí)給予支持和護(hù)理的可持續(xù)健康目標(biāo)[33]。產(chǎn)后早期會(huì)陰部疼痛是需要關(guān)注和解決的問(wèn)題，影響產(chǎn)后婦女生活質(zhì)量和健康。綜合國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)目前針對(duì)產(chǎn)后疼痛的護(hù)理管理起步晚，對(duì)產(chǎn)后早期疼痛缺乏措施和護(hù)理，多局限在產(chǎn)后康復(fù)管理，在分娩后疼痛的管理方面缺乏護(hù)理團(tuán)隊(duì)干預(yù)和資源支持。目前產(chǎn)科尚未有指導(dǎo)孕產(chǎn)婦預(yù)防和管理會(huì)陰疼痛的相關(guān)護(hù)理常規(guī)，缺乏評(píng)估、優(yōu)化預(yù)防和護(hù)理會(huì)陰疼痛工作流程的有效工具，以便更好管理。對(duì)產(chǎn)后早期疼痛的干預(yù)措施也較單一，多局限在口服藥物、局部浸潤(rùn)麻醉和會(huì)陰冷敷方面，產(chǎn)婦缺乏預(yù)防和護(hù)理會(huì)陰疼痛的動(dòng)機(jī)和技能，由于風(fēng)俗習(xí)慣及文化差異，不了解會(huì)陰疼痛的影響及預(yù)防會(huì)陰疼痛的重要性，不能及時(shí)和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效反饋。因此，建議加強(qiáng)產(chǎn)后護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)，根據(jù)產(chǎn)后婦女的創(chuàng)傷和疼痛情況制定個(gè)性化疼痛管理方案，優(yōu)化方案管理，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)產(chǎn)后早期疼痛管理的認(rèn)識(shí)；優(yōu)化護(hù)理記錄，使醫(yī)護(hù)人員和產(chǎn)婦能夠反饋溝通，更好地監(jiān)測(cè)管理疼痛；利用APP移動(dòng)模式，多元化、更便捷對(duì)產(chǎn)后婦女進(jìn)行有效宣教和指導(dǎo)，從而提高對(duì)早期疼痛知識(shí)的轉(zhuǎn)化。