基于全面質(zhì)量管理下的質(zhì)量控制護(hù)士對(duì)質(zhì)量控制工作的真實(shí)體驗(yàn)

程 鶴，谷桂芳

護(hù)理質(zhì)量是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)志之一,直接影響著醫(yī)院的臨床醫(yī)療質(zhì)量、社會(huì)形象和經(jīng)濟(jì)效益等[1-2]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外的護(hù)理管理者為改善護(hù)理質(zhì)量不斷探索先進(jìn)管理模式，而全面質(zhì)量管理(total quality management，TQM)是順應(yīng)飛速發(fā)展的時(shí)代要求而產(chǎn)生的管理理念[3]。護(hù)理質(zhì)量缺陷定額管理作為T(mén)QM的重要手段，是指護(hù)理質(zhì)量安全考核組根據(jù)實(shí)際情況查出不低于一定比例的質(zhì)量管理缺陷，并及時(shí)跟進(jìn)追蹤整改[4-5]。我院作為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院,自2016年10月起在醫(yī)院TQM體系組織構(gòu)架下采取質(zhì)量缺陷定額管理方法，各科室增設(shè)1名專職質(zhì)量控制護(hù)士，設(shè)置任職要求和條件，進(jìn)行崗位競(jìng)聘、認(rèn)證，確立崗位職責(zé)和工作內(nèi)容，接受質(zhì)量控制辦和護(hù)理部雙重管理、培訓(xùn)和考核，并在臨床科室全面落實(shí)質(zhì)量控制工作。通過(guò)文獻(xiàn)回顧，國(guó)內(nèi)外對(duì)質(zhì)量控制護(hù)士的崗位設(shè)置尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，人員多由臨床護(hù)理骨干抽調(diào)而來(lái)[6-7]。我院以質(zhì)量控制護(hù)士崗位勝任力[7]為標(biāo)準(zhǔn)制定崗位職責(zé)，既要參與院級(jí)的護(hù)理夜查房，也要負(fù)責(zé)科室每月的一級(jí)質(zhì)量控制，同時(shí)要完成每月科室所有的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)匯總、分析和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。自2019年起，我院實(shí)施以護(hù)理部為中心三級(jí)三路徑與五位一體相結(jié)合質(zhì)量控制模式,建立落實(shí)護(hù)理部-片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)-科室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部-護(hù)理質(zhì)量控制學(xué)組-科室質(zhì)量控制護(hù)士、護(hù)理部-護(hù)理?？茖W(xué)組-科室?？坡?lián)絡(luò)員三級(jí)三路徑質(zhì)量管理控制模式，與缺陷考核、分組評(píng)價(jià)、同步改進(jìn)、整改追蹤、按需培訓(xùn)五位一體質(zhì)量控制模式有機(jī)結(jié)合、有效落實(shí)，取得一定成效，同樣也存在問(wèn)題。作為質(zhì)量控制工作開(kāi)展的重要載體，質(zhì)量控制護(hù)士在質(zhì)量控制體系中占據(jù)核心位置[8]。因此，構(gòu)建一套系統(tǒng)、規(guī)范、完整的崗位勝任指標(biāo)體系具有關(guān)鍵性意義[9]。構(gòu)建指標(biāo)前運(yùn)用質(zhì)性研究的方法發(fā)覺(jué)質(zhì)量控制護(hù)士在參與各級(jí)各類質(zhì)量控制檢查與分析整改過(guò)程中的真實(shí)主觀感受與建議，進(jìn)而更加真實(shí)地了解在質(zhì)量控制模式推廣中的具體情況。本研究重點(diǎn)從質(zhì)量控制護(hù)士的視角出發(fā)，深入了解他們?cè)谂R床質(zhì)量控制過(guò)程中的感受以及對(duì)質(zhì)量控制模式的建議，從中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量控制體系運(yùn)行中存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步完善三級(jí)三路徑質(zhì)量控制模式提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用目的抽樣法，于2019年12月—2020年1月選取山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院的質(zhì)量控制護(hù)士進(jìn)行訪談，樣本量的確定以訪談內(nèi)容不再出現(xiàn)新的主題為準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①基于醫(yī)院全面質(zhì)量管理運(yùn)行模式擔(dān)任質(zhì)量控制護(hù)士1年及以上；②在護(hù)理部三級(jí)三路徑質(zhì)量控制工作安排中參與夜查房督導(dǎo)；③至少參與一個(gè)?？茖W(xué)組的全年質(zhì)量控制督導(dǎo)；④負(fù)責(zé)分配、協(xié)助、監(jiān)督本科室的?？坡?lián)絡(luò)員進(jìn)行月質(zhì)量控制督導(dǎo)；⑤承擔(dān)本科室質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、總結(jié)與分析；⑥負(fù)責(zé)組織討論本科室未達(dá)標(biāo)指標(biāo)出現(xiàn)的原因，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；⑦經(jīng)告知自愿參與本研究并簽署行為事件訪談同意書(shū)。通過(guò)篩選最終納入28名質(zhì)量控制護(hù)士為研究對(duì)象,男1人，女27人；年齡26～38(31.6±4.11)歲；本科25人，碩士研究生3人；初級(jí)職稱10人，中級(jí)職稱18人。

1.2 方法

1.2.1 編寫(xiě)訪談提綱 按照行為事件訪談法原則編寫(xiě)訪談提綱，設(shè)置9項(xiàng)關(guān)鍵事件情景導(dǎo)入，內(nèi)容包括質(zhì)量控制護(hù)士日常工作、參與護(hù)理部節(jié)查房和夜查房、參與專科學(xué)組全院質(zhì)量督導(dǎo)、護(hù)理通用敏感指標(biāo)收集、護(hù)理?？泼舾兄笜?biāo)收集、質(zhì)量控制數(shù)據(jù)匯總分析、質(zhì)量缺陷問(wèn)題整改與評(píng)價(jià)、質(zhì)量持續(xù)改善項(xiàng)目的擬定和開(kāi)展、在日常質(zhì)量控制過(guò)程中的多部門(mén)合作與交流，提取關(guān)鍵情景的7個(gè)要素編制成訪談提綱：①回憶當(dāng)時(shí)的情景和您選擇的情景有何相似之處；②涉及了誰(shuí)；③在當(dāng)時(shí)那種情景下，您的真實(shí)感受和想法是什么；④面對(duì)事件，您是如何說(shuō)和做的；⑤影響您工作開(kāi)展順利與否的主要因素是什么；⑥在當(dāng)前質(zhì)量控制的運(yùn)行模式下您面臨哪些挑戰(zhàn)；⑦您對(duì)當(dāng)前的質(zhì)量控制體系有哪些建議。

1.2.2 資料收集方法 本研究采用雙盲法、面對(duì)面的行為事件訪談法收集資料，訪談時(shí)間為2019年12月16日—2020年1月1日。28名質(zhì)量控制護(hù)士均由1名研究者進(jìn)行訪談，正式開(kāi)始前向研究對(duì)象解釋研究目的、流程以及保密原則，當(dāng)面簽署行為事件訪談同意書(shū)，采用全程錄音以及書(shū)面記錄，訪談結(jié)束后形成記錄資料并由研究對(duì)象簽字確認(rèn)方可存檔，同時(shí)對(duì)錄音和書(shū)面材料予以保密，整個(gè)訪談過(guò)程在自然不受外界干擾的安靜環(huán)境中進(jìn)行，保證受訪者身體、精神處于放松的狀態(tài)。

1.2.3 資料整理和分析 本研究采用行為事件訪談模式對(duì)質(zhì)量控制護(hù)士進(jìn)行封閉式深度訪談并采集資料。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將書(shū)面材料整理，得到受訪者確認(rèn)后放入編號(hào)N1～N28的檔案袋內(nèi)，并經(jīng)雙人核對(duì)。本研究訪談到第25人時(shí)信息出現(xiàn)飽和，又訪談了3人，均無(wú)新的觀點(diǎn)出現(xiàn)，即停止訪談。采用Colaizzi 7步資料分析法[10-11]對(duì)資料進(jìn)行反復(fù)分析比較：充分熟悉訪談資料；析取有意義的陳述；構(gòu)建有意義觀點(diǎn)；對(duì)重復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行聚類；引用受訪者原始陳述，詳細(xì)描述聚類的觀點(diǎn)；辨別和抽取出相似的觀點(diǎn)，對(duì)比、濃縮、化出主題概念；將產(chǎn)生的主題概念反饋給受訪者，進(jìn)行求證。為了保證資料分析的嚴(yán)謹(jǐn)性，同一份研究資料由2名研究者分別獨(dú)立完成分析，最終再將資料與原始資料進(jìn)行比較得出統(tǒng)一結(jié)論[12]。

2 結(jié)果

2.1 有利于提高質(zhì)量控制護(hù)士自身管理能力 質(zhì)量控制護(hù)士在三級(jí)三路徑質(zhì)量控制模式中充當(dāng)不同角色，對(duì)整個(gè)質(zhì)量管理的落實(shí)起到橋梁和紐帶的作用，充分發(fā)揮作用的前提是，具備良好的自我管理能力。N3：“我從來(lái)沒(méi)有想過(guò)作為一名護(hù)士能夠參與到護(hù)理管理工作中來(lái)，以前總是認(rèn)為質(zhì)量督導(dǎo)都是護(hù)士長(zhǎng)的工作，我只要保證自己不出錯(cuò)就行，現(xiàn)在每月1次參加院級(jí)護(hù)理部的夜查房讓我充分認(rèn)識(shí)到單純執(zhí)行規(guī)范與主動(dòng)參與病房管理的區(qū)別，我在參與病房質(zhì)量管理的同時(shí)培養(yǎng)了科室質(zhì)量管理的主觀能動(dòng)性?！盢7：“我最大的感受和收獲是自我管理能力的提升，我承擔(dān)院級(jí)、片區(qū)、科室的查檢任務(wù)，促使我首先要提升自己的專業(yè)能力、溝通能力、分析解決問(wèn)題的能力，才能及時(shí)、精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)缺陷，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，這些都屬于自我管理能力?！盢18：“我覺(jué)得質(zhì)量控制護(hù)士要時(shí)刻站在護(hù)士長(zhǎng)的角度，協(xié)助管理科室的護(hù)理質(zhì)量，又要針對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行自我管理能力的提升，我每月制訂質(zhì)量控制計(jì)劃，要先培訓(xùn)幾個(gè)?？坡?lián)絡(luò)員，同時(shí)要針對(duì)查檢的項(xiàng)目針對(duì)全員進(jìn)行培訓(xùn)，落實(shí)培訓(xùn)效果并評(píng)價(jià)反饋督導(dǎo)效果，這就是一種管理能力的體現(xiàn)。”N21：“質(zhì)量控制護(hù)士的臨床質(zhì)量控制能力和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能力在我看來(lái)是最重要的，這兩種能力是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的體現(xiàn)，而這正是護(hù)理管理者需要具備的能力，所以對(duì)我們管理能力的提升是最明顯的?！盢27：“質(zhì)量控制工作大多需要多部門(mén)、多方面的溝通協(xié)調(diào)，這個(gè)能力要求是很高的，其實(shí)這是管理者的特質(zhì)，因此對(duì)我們管理能力提高有幫助?！盢28：“作為質(zhì)量控制護(hù)士，科室的一級(jí)質(zhì)量控制我向來(lái)秉公執(zhí)法，公正是我一貫堅(jiān)持的原則，我認(rèn)為只有堅(jiān)持原則才能得到信服，才能做好質(zhì)量管理，所以不乏有些護(hù)士會(huì)怕我(笑)?！?/p>

2.2 有利于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的有效落實(shí) 70%的受訪者認(rèn)為三級(jí)三路徑與五位一體相結(jié)合質(zhì)量控制模式顯著改善了科室護(hù)理質(zhì)量，便于落地執(zhí)行。N1：“通過(guò)院級(jí)、護(hù)理部以分組培訓(xùn)、小組討論、微信答疑等形式針對(duì)各種質(zhì)量改善工具的臨床應(yīng)用進(jìn)行培訓(xùn)，我們掌握了科學(xué)改善質(zhì)量的方法，能夠合理利用查檢的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，針對(duì)重點(diǎn)需要改善的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，這對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量的提升很有意義。”N5：“這種質(zhì)量控制模式能夠促進(jìn)全員參與質(zhì)量管理，有效的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)不是管理者自己想出來(lái)的，而是建立在全員參與的基礎(chǔ)上，有真實(shí)的臨床數(shù)據(jù)、科學(xué)的質(zhì)量管理工具、有共同參與的群體，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)就能做好做實(shí)。”N9：“護(hù)理部每年要求科室上交4個(gè)完整的質(zhì)量改善項(xiàng)目，這些數(shù)據(jù)一定是真實(shí)可追溯的，我在制訂年度質(zhì)量控制計(jì)劃時(shí)，首先按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)定人負(fù)責(zé)，從數(shù)據(jù)分析、主題選定、對(duì)策擬定、措施實(shí)施、追蹤評(píng)價(jià)真實(shí)有效，按計(jì)劃順利推進(jìn)，最大程度上保證了改善項(xiàng)目的質(zhì)量和成效?！盢11：“這個(gè)質(zhì)量控制體系對(duì)于我來(lái)說(shuō)，是行為的規(guī)范和約束，各級(jí)各類的質(zhì)量督導(dǎo)，各層各級(jí)的質(zhì)量改善項(xiàng)目，必須做實(shí)才能出成效，說(shuō)實(shí)話在這種質(zhì)量控制體系下，想造假、編數(shù)據(jù)是不可能的，是一種有效的質(zhì)量控制模式?！盢14：“我最大的感觸是，在我進(jìn)行護(hù)理部夜查房或者?？茖W(xué)組督導(dǎo)時(shí)，通過(guò)發(fā)現(xiàn)別人科室的問(wèn)題，能引起對(duì)自己科室安全的警惕，提前預(yù)防，未雨綢繆，這是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的最好狀態(tài)，變發(fā)生缺陷后補(bǔ)救為提前預(yù)防問(wèn)題出現(xiàn)?！盢20：“每月有全院的質(zhì)量缺陷扣分排名，進(jìn)行扣分條目的績(jī)效處罰，同時(shí)全院科室排名中位數(shù)以上進(jìn)行績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，中位數(shù)以下進(jìn)行績(jī)效扣罰，排名后3位進(jìn)行約談。如果科室排名靠后，我其實(shí)是很自責(zé)的，這種激勵(lì)與懲罰并進(jìn)的措施也是促進(jìn)科室質(zhì)量提升的有效舉措?！?/p>

2.3 科室一級(jí)質(zhì)量控制難于有效落實(shí) 三級(jí)三路徑質(zhì)量控制模式的實(shí)施，路徑清晰，重點(diǎn)突出，但無(wú)論是院級(jí)的夜查房、節(jié)查房還是?？茖W(xué)組的月督導(dǎo)，查檢的切入點(diǎn)主要是薄弱環(huán)節(jié)、重點(diǎn)患者和以往的查檢缺陷項(xiàng)，針對(duì)性強(qiáng)但廣泛和全面性弱，而科室質(zhì)量控制管理的水平的高低主要依賴于科室一級(jí)質(zhì)量控制是否有效落實(shí)。N2：“我們質(zhì)量控制護(hù)士并不是完全脫產(chǎn)做質(zhì)量控制工作，大多數(shù)時(shí)候承擔(dān)科室臨床護(hù)理任務(wù)，工作很忙，如果不利用自己休息的時(shí)間單獨(dú)做這個(gè)，恐怕一級(jí)質(zhì)量控制的工作根本完不成。”N10：“當(dāng)選質(zhì)量控制護(hù)士很有壓力，科室一級(jí)質(zhì)量控制要求收集較多的護(hù)理敏感指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)每個(gè)月查檢任務(wù)是30例，壓力很大，如果不給我單獨(dú)的時(shí)間來(lái)做，加班就是常態(tài)?！盢15：“我覺(jué)得在質(zhì)量控制工作中，對(duì)于我來(lái)說(shuō)最大的挑戰(zhàn)是如何做好一級(jí)質(zhì)量控制，科室一級(jí)質(zhì)量控制要查細(xì)查精，應(yīng)用護(hù)理部統(tǒng)一制定的查檢表進(jìn)行臨床查檢，我發(fā)現(xiàn)某些標(biāo)準(zhǔn)與臨床實(shí)際工作存在差異，從而導(dǎo)致查檢的結(jié)果參雜查檢人員的主觀判斷?！盢17：“科室存在一級(jí)質(zhì)量控制督導(dǎo)效果不明顯的現(xiàn)象，分析原因，主要是發(fā)現(xiàn)缺陷后，未及時(shí)反饋、進(jìn)一步督導(dǎo)，進(jìn)行分析整改、全員培訓(xùn)并熟知具有滯后性，從而導(dǎo)致不能完全達(dá)到實(shí)時(shí)實(shí)地督導(dǎo)的效果，這也主要表現(xiàn)在質(zhì)量控制護(hù)士層面，而在護(hù)士長(zhǎng)層面基本能夠?qū)崟r(shí)解決缺陷問(wèn)題?！盢21：“三級(jí)三路徑質(zhì)量控制模式最大的優(yōu)點(diǎn)在于給每個(gè)人的角色進(jìn)行定位，充分發(fā)揮專科聯(lián)絡(luò)員的作用，承擔(dān)科室一級(jí)質(zhì)量控制專科敏感指標(biāo)的收集，但在缺陷查檢、反饋督導(dǎo)過(guò)程中存在應(yīng)付了事的態(tài)度，為了維護(hù)集體的團(tuán)結(jié)，查檢數(shù)據(jù)并沒(méi)有真實(shí)體現(xiàn)出科室實(shí)際的工作狀態(tài)，這使科室一級(jí)質(zhì)量控制工作流于形式?！?/p>

2.4 角色轉(zhuǎn)換存在一定障礙 多數(shù)受訪者認(rèn)為對(duì)質(zhì)量控制護(hù)士的自身素養(yǎng)要求較高，一方面要有敏銳的洞察力，來(lái)發(fā)現(xiàn)缺陷問(wèn)題、識(shí)別隱患風(fēng)險(xiǎn)，另一方面要具備解決問(wèn)題、制定有效措施、達(dá)到全員認(rèn)同并改進(jìn)的最終效果。而質(zhì)量控制護(hù)士擔(dān)任護(hù)士、質(zhì)量控制護(hù)士雙重角色，如何快速、有效轉(zhuǎn)換兩種身份，是做好質(zhì)量控制工作的前提。N4：“我工作5年，在科室中屬于中等年資護(hù)士，所以面對(duì)年資高于我的同事，在缺陷查檢和扣分時(shí)內(nèi)心稍微有點(diǎn)糾結(jié)，畢竟曾經(jīng)是我的老師，在這個(gè)層面上講，我角色的轉(zhuǎn)換需要一個(gè)適應(yīng)期，找到最適合的工作方式。”N8：“我在擔(dān)任質(zhì)量控制護(hù)士前面對(duì)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部等領(lǐng)導(dǎo)的質(zhì)量督導(dǎo)是存在恐懼心理的，并不是逃避工作上的問(wèn)題，而是覺(jué)得查出問(wèn)題來(lái)是對(duì)自尊心的一種沖擊，怕別人笑話，當(dāng)我轉(zhuǎn)換角色，需要查檢他人的缺陷時(shí)往往不會(huì)把問(wèn)題擺到臺(tái)面上，反而采用單線方式，跟責(zé)任人溝通，這樣雖然能解決問(wèn)題，但是起不到全員警示作用，在這方面總需要調(diào)整角色適應(yīng)的心態(tài)。”N23：“我自己感覺(jué)，每月收集敏感指標(biāo)、進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，針對(duì)缺陷擬定對(duì)策最后形成質(zhì)量控制月報(bào)告已經(jīng)很占用時(shí)間了，除此之外，我還是要參與科室的正常值班，所以我把質(zhì)量控制報(bào)告做好完成上報(bào)任務(wù)就行，科室的管理有護(hù)士長(zhǎng)呢。”N25：“護(hù)士長(zhǎng)找我聊過(guò)，因?yàn)榭剖屹|(zhì)量控制成績(jī)總是不高，護(hù)士長(zhǎng)讓我轉(zhuǎn)變角色，主動(dòng)參與科室管理，但是我存在轉(zhuǎn)換障礙，一直認(rèn)為自己和同事一樣，唯一不同之處就是時(shí)刻告訴自己把工作做到極致，避免出錯(cuò)，起到標(biāo)桿作用，但是這并不是我認(rèn)為的最佳狀態(tài)，角色適應(yīng)還需要方式和時(shí)間。”

2.5 質(zhì)量控制護(hù)士對(duì)質(zhì)量控制方案的建議 28名質(zhì)量控制護(hù)士對(duì)三級(jí)三路徑與五位一體相結(jié)合質(zhì)量控制模式提出的建議匯總共有3個(gè)方面，分別是加強(qiáng)質(zhì)量控制護(hù)士基于崗位勝任力的培養(yǎng)、開(kāi)發(fā)信息化質(zhì)量控制平臺(tái)從而節(jié)約數(shù)據(jù)匯總分析時(shí)間、關(guān)注質(zhì)量控制護(hù)士心理狀態(tài)采取激勵(lì)措施。

3 討論

3.1 臨床質(zhì)量控制方案運(yùn)行現(xiàn)狀分析 三級(jí)三路徑與五位一體相結(jié)合的質(zhì)量控制模式，運(yùn)用在基于全面質(zhì)量管理下的臨床工作中，實(shí)踐證實(shí)具有可行性、可推廣性，同時(shí)也存在亟待解決的問(wèn)題。建立落實(shí)護(hù)理部-片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)-科室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部-護(hù)理質(zhì)量控制學(xué)組-科室質(zhì)量控制護(hù)士、護(hù)理部-護(hù)理專科學(xué)組-科室?？坡?lián)絡(luò)員三級(jí)三路徑質(zhì)量管理控制模式，與缺陷考核、分組評(píng)價(jià)、同步改進(jìn)、整改追蹤、按需培訓(xùn)五位一體質(zhì)量控制模式有機(jī)結(jié)合，層次分明、分工明確，全面覆蓋各個(gè)工作節(jié)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)、查檢重點(diǎn)突出有針對(duì)性，培訓(xùn)精準(zhǔn)有側(cè)重點(diǎn)，整體推廣有關(guān)口前移、規(guī)避隱匿風(fēng)險(xiǎn)的臨床意義，體現(xiàn)精細(xì)化管理的理念。從訪談結(jié)果中可知質(zhì)量控制護(hù)士作為該模式運(yùn)行的核心載體，是臨床質(zhì)量督導(dǎo)、反饋的主要執(zhí)行者，但同時(shí)也反映出該模式運(yùn)行中的一些不足之處：①質(zhì)量控制護(hù)士的查檢任務(wù)繁重，匯總數(shù)據(jù)需要大量時(shí)間，對(duì)月度督查的缺陷進(jìn)行根因分析和整改措施擬定基本要等到月底開(kāi)完質(zhì)量控制會(huì)議進(jìn)行，存在督導(dǎo)的滯后性，這主要與大量的敏感指標(biāo)收集依靠人力完成，質(zhì)量控制護(hù)士缺陷查檢時(shí)間不足有關(guān)；②對(duì)質(zhì)量控制護(hù)士的培訓(xùn)片面，重視質(zhì)量改善工具的使用，而忽視角色轉(zhuǎn)換的適應(yīng)能力培養(yǎng)，導(dǎo)致部分受訪者在角色轉(zhuǎn)換方面存在障礙，質(zhì)量督導(dǎo)的力度和效果不佳，這主要與培訓(xùn)者未考慮到質(zhì)量控制護(hù)士的崗位勝任力，單純以結(jié)果為導(dǎo)向的培養(yǎng)觀念有關(guān)；③臨床質(zhì)量督導(dǎo)花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，質(zhì)量控制護(hù)士沒(méi)有獨(dú)立的時(shí)間完成常規(guī)質(zhì)量控制工作，加班加點(diǎn)常態(tài)化，上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)未及時(shí)關(guān)注并了解他們的心理需求，并根據(jù)自身需求采取一系列的培訓(xùn)、疏導(dǎo)、激勵(lì)等有效措施。

3.2 改進(jìn)策略

3.2.1 構(gòu)建質(zhì)量控制護(hù)士崗位勝任力指標(biāo)體系 全面質(zhì)量管理的重要特征是以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，從根源處控制質(zhì)量[13]。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)率作為“需求側(cè)”，除了要求護(hù)理管理者從上到下的專崗管理外，更需要技術(shù)優(yōu)良的臨床一線骨干護(hù)士由下而上參與管理，最終實(shí)現(xiàn)上下結(jié)合、人人參與的質(zhì)量管理理念。質(zhì)量控制護(hù)士既是臨床一線實(shí)踐者，又是基層質(zhì)量管理主體，此崗位的設(shè)置一方面可以完善醫(yī)院質(zhì)量缺陷定額管理體系組織結(jié)構(gòu)，另一方面將護(hù)理安全管理關(guān)口前移和下沉。因此，質(zhì)量控制護(hù)士作為全面質(zhì)量管理中的重要實(shí)踐者，全面提升其崗位勝任力可作為“供給側(cè)”對(duì)實(shí)施精準(zhǔn)質(zhì)量控制提供有力保障，從而提高全面質(zhì)量考核實(shí)效性，助力護(hù)理質(zhì)量水平整體提升。所以，下一步如何基于崗位勝任力視角，結(jié)合質(zhì)量控制崗位實(shí)際需求，構(gòu)建一個(gè)科學(xué)完整實(shí)用的質(zhì)量控制護(hù)士崗位勝任力指標(biāo)體系，為質(zhì)量控制護(hù)士的崗位準(zhǔn)入、資質(zhì)認(rèn)證、能力培養(yǎng)和考核評(píng)價(jià)提供參考依據(jù)具有理論與現(xiàn)實(shí)意義，從而為護(hù)理管理者提供專崗人才管理新思路。

3.2.2 開(kāi)發(fā)質(zhì)量控制信息化軟件 隨著信息化、大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，“互聯(lián)網(wǎng)+”“云計(jì)算”在各領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[14-16]，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院信息化建設(shè)已達(dá)到較高水平，醫(yī)院內(nèi)多個(gè)臨床及其相關(guān)信息系統(tǒng)通過(guò)集成信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)互通[17-18],為運(yùn)用數(shù)據(jù)進(jìn)行臨床質(zhì)量管理提供了條件[19]。但仍不同程度存在護(hù)理管理系統(tǒng)功能單一，不能滿足多層次、多角度護(hù)理工作的要求，智能化程度不夠[20]，而且沒(méi)有形成體系，造成信息孤島。有研究顯示，信息化質(zhì)量控制可縮短護(hù)理管理質(zhì)量控制查檢時(shí)間，改變護(hù)理質(zhì)量控制查檢模式，節(jié)約傳統(tǒng)手工記錄護(hù)理質(zhì)量管理檢查表單，及手工電子錄入、分析、反饋的時(shí)間[21]，對(duì)信息化質(zhì)量控制模塊的設(shè)計(jì)提出以下幾點(diǎn)建議。①首先做好信息化準(zhǔn)備，按照國(guó)家省市行業(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，院級(jí)護(hù)理質(zhì)量綜合檢查標(biāo)準(zhǔn)、院級(jí)?？谱o(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)、特殊單元質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、人文護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等需要納入質(zhì)量管理的項(xiàng)目進(jìn)行條目化，制定查檢表進(jìn)行缺陷的量化，為下一步結(jié)構(gòu)化導(dǎo)入質(zhì)量控制檢查模塊中做好準(zhǔn)備。②列舉常用的質(zhì)量管理工具，包括進(jìn)行根因分析的魚(yú)骨圖、用于真因驗(yàn)證的柏拉圖、常見(jiàn)的條形圖、餅圖、折線圖、箱式圖等，將這些工具植入模塊中，通過(guò)過(guò)程管理、數(shù)據(jù)管理與終末管理無(wú)縫結(jié)合，分層逐級(jí)指導(dǎo)與科室自查同步結(jié)合的方式，橫向和縱向管理交互實(shí)時(shí)進(jìn)行質(zhì)量管理。③設(shè)計(jì)電子化質(zhì)量控制會(huì)議模塊，將質(zhì)量控制系統(tǒng)與排班系統(tǒng)互聯(lián)互通，隨時(shí)隨地直接導(dǎo)入?yún)?huì)人員，進(jìn)行會(huì)議討論、分析缺陷根因、擬定改進(jìn)對(duì)策、全方位落實(shí)改進(jìn)措施，提高護(hù)理質(zhì)量管理的效率，解決質(zhì)量控制督導(dǎo)滯后性的弊端。④可以設(shè)置質(zhì)量控制計(jì)劃發(fā)布、查檢表?xiàng)l目選擇、質(zhì)量控制分層分類統(tǒng)計(jì)查詢、質(zhì)量控制追蹤檢查、質(zhì)量控制會(huì)議查詢、質(zhì)量控制報(bào)告導(dǎo)出存檔等功能。

3.2.3 關(guān)注質(zhì)量控制護(hù)士的心理狀況 臨床質(zhì)量管理部門(mén)除了要圍繞質(zhì)量控制護(hù)士的崗位勝任力進(jìn)行培訓(xùn)考核，也要關(guān)注質(zhì)量控制護(hù)士的心理狀況。如果僅注重質(zhì)量控制護(hù)士的質(zhì)量控制落實(shí)而忽視他們的心理狀況，久而久之會(huì)影響質(zhì)量控制成效，達(dá)不到預(yù)期的效果。通過(guò)質(zhì)性訪談，我們發(fā)現(xiàn)，部分質(zhì)量控制護(hù)士存在角色適應(yīng)障礙，尤其對(duì)科室的一級(jí)質(zhì)量控制存在抵抗心理，這主要與科室護(hù)士長(zhǎng)的支持力度和質(zhì)量控制護(hù)士的角色適應(yīng)能力有關(guān)，臨床質(zhì)量管理部門(mén)可以從以下幾方面助力質(zhì)量控制護(hù)士角色的適應(yīng)和轉(zhuǎn)化。①定期召開(kāi)質(zhì)量控制護(hù)士座談會(huì)、茶話會(huì)，深度了解他們的困擾和心理需求，及時(shí)給予針對(duì)性、個(gè)體化的排解和指導(dǎo)，同時(shí)達(dá)到質(zhì)量控制護(hù)士相互借鑒、互相鼓勵(lì)、共同提升的目的。②加強(qiáng)院級(jí)科室管理層面的心理輔導(dǎo)培訓(xùn)，提高護(hù)士長(zhǎng)的綜合能力，有效判斷質(zhì)量控制護(hù)士心理需求，及時(shí)給予溝通指導(dǎo)。③提高護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量控制工作的參與度，每月給質(zhì)量控制護(hù)士獨(dú)立質(zhì)量控制的時(shí)間，定期關(guān)注質(zhì)量控制護(hù)士的工作進(jìn)度，提出合理化建議，保證質(zhì)量控制工作順利進(jìn)行。④制定可行的激勵(lì)措施，如績(jī)效體現(xiàn)、年度評(píng)優(yōu)、職稱晉升等方面給予適當(dāng)?shù)恼邇A斜，已達(dá)到正向激勵(lì)的效果，從而實(shí)現(xiàn)崗位價(jià)值。⑤對(duì)臨床一線護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，提高對(duì)質(zhì)量控制護(hù)士崗位的認(rèn)知度，由下而上的支持和配合，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制護(hù)士的職業(yè)歸屬感。⑥合理安排質(zhì)量控制護(hù)士的臨床工作，使質(zhì)量控制和業(yè)務(wù)相協(xié)調(diào)，減輕工作負(fù)擔(dān)和壓力。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)行為事件訪談法對(duì)質(zhì)量控制護(hù)士在基于全面質(zhì)量管理下三級(jí)三路徑與五位一體相結(jié)合質(zhì)量控制模式中的體驗(yàn)及其對(duì)質(zhì)量控制工作的建議。訪談結(jié)果顯示，該質(zhì)量控制模式有利于提升自身管理能力、有利于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的有效落實(shí)、能調(diào)動(dòng)科室全員參與質(zhì)量管理，但也存在質(zhì)量控制護(hù)士角色轉(zhuǎn)換障礙、科室一級(jí)質(zhì)量控制難以落實(shí)等問(wèn)題。相關(guān)部門(mén)應(yīng)該重視質(zhì)量控制護(hù)士的心理狀態(tài)及其所提出的建議，構(gòu)建基于崗位勝任力的培訓(xùn)、考核，開(kāi)發(fā)信息化質(zhì)量控制軟件，實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，構(gòu)建一套科學(xué)、規(guī)范、精準(zhǔn)、高效、符合臨床實(shí)踐的質(zhì)量控制體系。