飲食管理在肝硬化食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)病人中的應(yīng)用

陳楚端，譚永宜，曾麗群

肝硬化是一種慢性肝病，病情進(jìn)展到后期常會(huì)合并食管胃底靜脈曲張，易引發(fā)上消化道出血，有較高致死率[1-2]。目前臨床治療該病主要采用手術(shù)療法，鎮(zhèn)靜胃鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)是一種常用術(shù)式，可有效改善靜脈曲張，控制活動(dòng)性出血，但術(shù)后飲食不當(dāng)仍是誘發(fā)出血的重要因素[3-5]。針對(duì)此情況，應(yīng)于術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行有效的飲食管理，以減少出血發(fā)生，改善病人預(yù)后。本研究選取了肝硬化食管胃底靜脈曲張病人，進(jìn)一步探討飲食管理在其術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2019年11月我院收治的50例肝硬化食管胃底靜脈曲張病人為研究對(duì)象，分為對(duì)照組和觀察組各25例。對(duì)照組男19例，女6例；年齡48～82(60.62±7.29)歲；病程4～12(9.67±1.14)年；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)8例，B級(jí)11例，C級(jí)6例；臨床癥狀：黑便10例，嘔血8例，黑便及嘔血5例，其他2例。觀察組男18例，女7例；年齡49～79(61.75±7.07)歲；病程4～11(9.48±1.21)年；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)7例，B級(jí)12例，C級(jí)6例；臨床癥狀：黑便9例，嘔血9例，黑便及嘔血5例，其他2例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①為初次發(fā)病或遵醫(yī)囑入院行再次套扎；②符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③經(jīng)胃鏡檢查確診為食管胃底靜脈曲張。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并昏迷病人；②合并惡性腫瘤者；③合并全身感染者；④合并心、腎嚴(yán)重?fù)p傷者。

1.3 手術(shù)方法 兩組均于術(shù)前采用FUJIFILM EG-600WR型胃鏡檢查食管靜脈曲張破裂與出血部位。病人均實(shí)施鎮(zhèn)靜胃鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)，選用美國(guó)C00K公司MBL-6-F六連發(fā)套扎器，從曲張最嚴(yán)重的靜脈開始結(jié)扎，對(duì)無活動(dòng)性出血處，自下而上進(jìn)行螺旋式套扎，由遠(yuǎn)到近結(jié)扎并退鏡。若有出血，先行止血，采用鹽水沖洗，最后套扎。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對(duì)照組 病人術(shù)后實(shí)施常規(guī)護(hù)理。①術(shù)后監(jiān)測(cè)：做好術(shù)中交接工作，將病人送回病房，監(jiān)測(cè)病人意識(shí)狀況及生命體征。②康復(fù)指導(dǎo)：將床頭抬高30°，指導(dǎo)病人臥床休息24 h以上，術(shù)后5～7 d避免重體力勞動(dòng)。③心理干預(yù)：向病人說明術(shù)后所需注意事項(xiàng)，介紹成功康復(fù)案例，疏導(dǎo)病人負(fù)面情緒。④飲食干預(yù)：遵醫(yī)囑禁食24 h；術(shù)后48 h開始給予冷流食及豆?jié){、米湯等食物，以中和胃酸、收斂黏膜，對(duì)止血有益；術(shù)后3 d給予無渣半流食；術(shù)后7 d給予軟半流食或正常飲食。⑤并發(fā)癥護(hù)理：病人術(shù)后常見并發(fā)癥包括發(fā)熱、胸痛及出血。發(fā)熱與手術(shù)處組織結(jié)痂、壞死、脫落有關(guān)，脫落物吸收可導(dǎo)致發(fā)熱，可采取物理降溫方法。胸痛與胃鏡侵入有關(guān)，應(yīng)對(duì)病人講述疼痛原因，通過播放輕音樂、指導(dǎo)冥想、給予鎮(zhèn)痛藥物等手段緩解疼痛。出血是最常見并發(fā)癥，與運(yùn)動(dòng)及飲食有關(guān)，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)宣教，以提高其自護(hù)意識(shí)。

1.4.2 觀察組 病人術(shù)后在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行飲食管理。①飲食護(hù)理：日常飲食需以半流質(zhì)飲食為主，應(yīng)避免油炸、刺激性及粗糙食物，禁食黃豆、芹菜、韭菜、洋蔥等過硬、過冷、產(chǎn)氣過多的食物；注意飲食規(guī)律及飲食衛(wèi)生，以少食多餐為原則，避免過餓或暴飲暴食，飲食溫度以低于35 ℃為宜。②營(yíng)養(yǎng)健康教育：肝硬化病人普遍存在肝功能損傷，肝臟合成蛋白功能不佳，病人有發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。而部分病人對(duì)自身狀況缺乏了解，難以控制飲食，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行有關(guān)宣教，使其認(rèn)識(shí)到飲食管理對(duì)康復(fù)的重要作用，蛋白質(zhì)可減少腹水，并有助于預(yù)防感染，若缺乏蛋白質(zhì)攝入，易引發(fā)多種并發(fā)癥，不利于康復(fù)。③水鈉攝入：肝硬化病人有部分合并腹腔積液，每天攝入鈉鹽量應(yīng)≤3 g，而存在嚴(yán)重水腫病人應(yīng)注意飲食無鹽，忌食醬菜、咸菜、腌制食品等含鈉食物，飲水量控制在1 000～1 500 mL。④糖類及蛋白質(zhì)攝入：確保飲食熱量充足，每天熱量≥6 694 kJ。蛋白質(zhì)可為病人提供康復(fù)所需營(yíng)養(yǎng)，但其攝入過多會(huì)造成肝臟負(fù)擔(dān)加重，不利于病情康復(fù)，應(yīng)根據(jù)病人個(gè)體情況規(guī)劃蛋白質(zhì)攝入量。對(duì)有肝功能損傷的病人應(yīng)減少蛋白質(zhì)的攝入量；對(duì)低蛋白血癥的病人應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入。⑤維生素C和鋅攝入：維生素C在肝臟代謝中發(fā)揮一定作用，參與肝糖原形成，有助于促進(jìn)肝細(xì)胞再生、保護(hù)肝細(xì)胞；肝硬化病人尿鋅排出量增加、血鋅水平較低，肝細(xì)胞內(nèi)含鋅量低，應(yīng)禁止飲酒，多食用魚肉、牛肉、蛋類、瘦豬肉等含鋅量較多的食物。⑥消化道出血病人飲食：病人出血期間給予外周靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；止血后24 h觀察病人心率、血壓是否正常，有無惡心、嘔吐癥狀，給予稀藕粉、米湯等溫涼、流質(zhì)飲食；根據(jù)病人病情逐漸過渡到芝麻糊、面條、蒸雞蛋、稀飯等半流質(zhì)飲食，隨后過渡到軟食。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組均干預(yù)至出院前，干預(yù)前后評(píng)估兩組病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及生活活動(dòng)能力，比較兩組病人出血復(fù)發(fā)情況。采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表(NRS-2002)[7]評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，維度包括年齡(1分)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(3分)及疾病狀態(tài)(3分)，總分為0～7分，分值與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)成正比。采用基本生活活動(dòng)能力(BADL)量表[8]評(píng)估生活活動(dòng)能力，總分為0～100分，分值與生活活動(dòng)能力成正比。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及生活活動(dòng)能力比較 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后NRS-2002評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，BADL評(píng)分高于干預(yù)前， 且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人干預(yù)前后NRS-2002及BADL評(píng)分比較 單位：分

2.2 兩組病人出血復(fù)發(fā)情況比較 觀察組病人術(shù)后出血復(fù)發(fā)率為0.00%(0/25)，對(duì)照組為24.00%(6/25)，觀察組出血復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.735，P=0.009)。

3 討論

肝硬化可引起門靜脈高壓，而門靜脈高壓可造成門靜脈與體循環(huán)之間的側(cè)支循環(huán)建立并開放，食管胃底靜脈最易受其影響，胸腔負(fù)壓可使靜脈血流回流增多，胃內(nèi)酸性反流物持續(xù)侵蝕食管黏膜，造成食管靜脈曲張，若病人飲酒或食用粗硬食物，可加重?fù)p傷[9-12]。由于胃底靜脈曲張部位較深、較粗大，發(fā)生破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)較小，而一旦發(fā)生出血，則失血量較大。病人機(jī)體失血量過多可造成血流動(dòng)力學(xué)改變，血容量減少，心排血量及回心血量減少，血壓及脈壓降低，引起各組織器官灌注不足，導(dǎo)致功能及形態(tài)損傷，并有代謝障礙，易發(fā)生水腫、黃疸、腹腔積液、肝腎綜合征等并發(fā)癥[13-15]。目前臨床可通過內(nèi)鏡手術(shù)治療該病，成功率較高，造成創(chuàng)傷小，可改善肝硬化，減輕門靜脈高壓，緩解靜脈曲張[16]。鎮(zhèn)靜內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)是一種常用術(shù)式，操作較為簡(jiǎn)單、安全性高，在鎮(zhèn)靜胃鏡下實(shí)施該術(shù)，可減輕創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，但有研究指出，病人術(shù)后自護(hù)意識(shí)普遍不高，難以控制飲食，導(dǎo)致出血仍有一定復(fù)發(fā)率，造成病人焦慮、抑郁等負(fù)面情緒較重，不利于病情康復(fù)[17]。為預(yù)防術(shù)后出血，實(shí)施護(hù)理干預(yù)十分重要。

陳先飛等[18-20]研究結(jié)果顯示，對(duì)肝硬化病人實(shí)施飲食相關(guān)護(hù)理，有助于減少上消化道出血發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后NRS-2002評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，術(shù)后BADL評(píng)分高于干預(yù)前， 且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組病人術(shù)后出血復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，表明飲食管理可預(yù)防肝硬化食管胃底靜脈曲張病人術(shù)后再次出血，并有助于降低病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，提高其生活活動(dòng)能力。食管胃底靜脈曲張出血次數(shù)越多，致死率越高，而該病除進(jìn)行臨床治療外，還需通過護(hù)理干預(yù)預(yù)防。情緒激動(dòng)、勞累過度、飲食不當(dāng)、感染、腹壓增加等因素均為出血的重要誘因。其中飲食不當(dāng)是最主要因素，門靜脈高壓可導(dǎo)致食管靜脈叢血流增加、壓力升高，靜脈叢迂曲、變粗，管壁減薄，而病人食用刺激性食物或硬質(zhì)食物時(shí)，壓力進(jìn)一步升高，導(dǎo)致食管靜脈叢難以承受，易發(fā)生破裂出血，因此術(shù)后飲食與病情關(guān)系密切，給予病人合理營(yíng)養(yǎng)對(duì)促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)、減少出血發(fā)生有積極意義。既往臨床護(hù)理常會(huì)忽視飲食管理的重要性，其主要重點(diǎn)在于指導(dǎo)病人臥床休息、給予保肝藥物等，對(duì)于飲食不進(jìn)行干預(yù)或僅實(shí)施口頭宣教，部分病人自護(hù)意識(shí)弱，難以遵醫(yī)囑進(jìn)行合理飲食，有部分病人無法忌口，也有部分病人因懼怕出血，不敢食用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致手術(shù)療效受影響，術(shù)后出血復(fù)發(fā)率高，預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)高。本研究從飲食層面著手進(jìn)行管理，以流食為主，注重飲食清淡，忌食辛辣刺激食物，并可保證營(yíng)養(yǎng)全面均衡，合理膳食，對(duì)改善病人機(jī)體狀況，促進(jìn)恢復(fù)，預(yù)防出血有較好效果。而病人經(jīng)飲食管理后意識(shí)到飲食對(duì)預(yù)后的重要影響，自護(hù)意識(shí)提升，生活活動(dòng)能力改善。且經(jīng)全面飲食管理，病人明確認(rèn)知到哪些食物為可食用食物，哪些食物為禁忌食物，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低。

綜上所述，肝硬化食管胃底靜脈曲張病人的飲食與病情關(guān)系密切，給予病人合理營(yíng)養(yǎng)有利于降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，提高病人生活活動(dòng)能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。