宋揚 賀靜 何淳

(北京大學口腔醫(yī)院,北京 100081)

口腔念珠菌病是最常見的口腔黏膜感染性疾病。隨著廣譜抗菌素、糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的應用，器官移植及化學治療的廣泛開展以及HIV的流行，口腔念珠菌病的患病率呈現(xiàn)不斷攀升的趨勢[1]?？谇荒钪椴〔粌H會造成口腔黏膜灼痛、口干、影響進食及義齒佩戴等，也是口腔黏膜潛在惡性疾患的重要危險因素之一。我們的研究表明，雖然白念珠菌是口腔念珠菌病最常見的致病菌，但非白念珠菌種有不斷上升趨勢，在2009～2013年間以光滑念珠菌的上升最為顯著[2]。本研究旨在既往研究基礎上，分析2015～2019年間口腔念珠菌病的菌種分布及流行趨勢，為口腔念珠菌病的臨床治療及抗真菌的合理和規(guī)范藥物應用提供重要的微生物學證據(jù)。

1 資料與方法

研究對象 收集2015年1月至2019年12月間北京大學口腔醫(yī)院黏膜科臨床疑診口腔念珠菌病，并經(jīng)唾液真菌培養(yǎng)確診的口腔念珠菌病患者共12 384例，回顧性分析其菌種分布及隨時間變化趨勢以及人口學特征。

樣本采集與菌種鑒定 患者唾液樣本留取至無菌容器中后，將每份樣本均轉種0.5 mL至沙堡弱培養(yǎng)基中在35℃的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48 h，觀察并篩選出陽性樣本，唾液真菌培養(yǎng)患者分離念珠菌屬的量分別以≥200 CFU/mL、100 CFU/mL、50 CFU/mL、≤30 CFU/mL進行報告。對陽性樣本進行菌落計數(shù)以及轉種科瑪嘉顯色培養(yǎng)基，繼續(xù)培養(yǎng)48 h進行顏色判讀，部分顏色不確定菌株進行梅里埃API20C(法國生物梅里埃公司)真菌鑒定試劑盒進行生化反應鑒定。每次試驗均采用質(zhì)控菌株作為對照。

臨床信息采集和統(tǒng)計學分析 將近5年所有患者信息錄入Excel表內(nèi)進行統(tǒng)計，對相關數(shù)據(jù)按照菌種分布，菌落數(shù)分布以及性別、年齡等相關因素進行分類整理。對于整理過后的數(shù)據(jù)則采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率的形式體現(xiàn)，P<0.05認為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 口腔念珠菌感染患者性別及年齡分布

在全部研究人群中，女性患者占比明顯高于男性患者(P<0.05)。同時，患者中，老年人占比高于年輕人，將0～30歲和31～40歲分組的數(shù)據(jù)分別與41～50、50～60、61～70以及70歲以上分組進行兩兩比較，所得統(tǒng)計學分析均P<0.05?？谇荒钪榫腥靖髂挲g段占比總體隨年齡的增長呈現(xiàn)升高趨勢，且在41～50歲年齡段及其后占比增長明顯。見表1。

表1 2015～2019年各年齡段患者分布百分比 (%)

2.2 口腔念珠菌感染患者念珠菌陽性率和感染率

2015～2019年口腔黏膜科門診接待就診患者共194 622人次，臨床疑診口腔念珠菌病患者共27 162人次，其中經(jīng)臨床表現(xiàn)及唾液真菌培養(yǎng)確診的口腔念珠菌病患者共12 384人次。連續(xù)5年念珠菌培養(yǎng)陽性患者占疑診口腔念珠菌病患者的比例分別為46.48%、46.69%、43.30%、45.18%、46.37%。見表2。

表2 2015～2019年唾液真菌培養(yǎng)念珠菌陽性率

2.3 口腔念珠菌病患者念珠菌分離株菌種分布情況

2015～2019年共計在27 162口腔念珠菌病患者中分離出13 811株念珠菌，其菌種分布情況，見表3。白念珠菌分布比例最高，仍然是主要致病菌。熱帶念珠菌和其他念珠菌的比例呈現(xiàn)逐年上升趨勢，其中熱帶念珠菌為5.85%，6.05%，6.33%，6.75%，6.90%，其他念珠菌分別為15.98%，16.62%，16.72%，16.83%，16.94%。

表3 2015～2019年不同念珠菌菌種分布比例 (%)

2.4 口腔念珠菌感染患者念珠菌菌落數(shù)統(tǒng)計結果

2015～2019年所有陽性樣本按不同真菌種類分別統(tǒng)計其菌落計數(shù)。見表4。白念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌的菌落計數(shù)結果均以菌落數(shù)≥200 CFU/mL的菌株為主且占據(jù)絕對優(yōu)勢，而克柔念珠菌和其他念珠菌則各種CFU結果的菌株分布相對平均，菌落數(shù)≥200 CFU/mL的菌株比例低于白念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌(P<0.05)，而菌落數(shù)≤30 CFU/mL的菌株比例明顯高于白念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌(P<0.05)。

表4 2015～2019年分離口腔念珠菌屬不同菌落數(shù)分布 (%)

3 討 論

念珠菌屬廣泛地分布于自然環(huán)境中及人體表面、消化道及口腔黏膜上，是重要的條件致病菌，可引起各類急慢性炎癥[3]。近年來，念珠菌感染性疾病的患病率和耐藥率在世界范圍內(nèi)均有所上升[4-5]?？谇蛔鳛橄赖娜肟?，口腔念珠菌病是念珠菌感染的典型代表，研究口腔念珠菌感染的菌種分布以及在不同性別及年齡段人群中分布的變化趨勢具有重要的臨床意義。

本研究通過回顧性分析2015～2019年口腔念珠菌病患者分離念珠菌株的菌種分布發(fā)現(xiàn)，雖然白念珠菌所占比例最高，但熱帶念珠菌和其他念珠菌等非白念珠菌的呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。據(jù)報道，侵襲性念珠菌病中分離出來的熱帶念珠菌比例也呈現(xiàn)上升趨勢，同時熱帶念珠菌的耐藥率也在上升[6]。臨床上常用唑類藥物治療口腔熱帶念珠菌感染，唑類藥物是一類通過中斷麥角固醇合成，從而改變膜穩(wěn)定性進而發(fā)揮滅菌作用的藥物，但是由于熱帶念珠菌自身容易形成橢圓形芽孢、菌絲等結構會使生物膜顯著增厚[7]易導致對唑類藥物耐藥性增強[8]，同時ERG11、UPC2、MDR1和CDR1基因的過表達和CYTb基因表達下調(diào)，使得常用的唑類藥物對于熱帶念珠菌療效明顯減弱[6]。應引起臨床重視。

念珠菌為條件致病菌，通常在大量應用抗生素、人體免疫力下降時導致感染。曾有文獻報道在老年群體中，念珠菌感染的男女比例約為1/1.7[9]，在我們的既往研究中已有證實對于光滑念珠菌，女性比男性更加易感[10]。本研究則將研究對象擴大至全年齡段、全部念珠菌，同樣得出類似結論。再將每年內(nèi)感染者按照年齡段分組統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，0～30以及30～40歲組別占比較低，自40～50歲直至70歲以上年齡段的占比顯著上升，且大體隨年齡的增高而增高?？谇荒钪榫≡诶夏耆巳旱囊赘行钥赡芘c中老年人免疫力下降，或伴有其他全身基礎疾病有關[11]。還有文獻報道佩戴義齒可能也是口腔念珠菌病在老年群體中好發(fā)的原因之一[9]。此外例如高血脂、糖尿病等感染高風險因素均會使口腔真菌感染的可能性進一步增大。提示臨床應對此類人群給予重視。

通過統(tǒng)計口腔各種類念珠菌感染的菌落數(shù)構成比發(fā)現(xiàn)，白念珠菌、光滑念珠菌和熱帶念珠菌均以菌落數(shù)≥200 CFU/mL的菌株占絕大多數(shù)，這3種菌在口腔唾液真菌陽性標本中菌落數(shù)較多，致病力較強，尤其是光滑念珠菌亦是如此，在我們以往研究中已有證實[10]。白念珠菌是臨床上最為常見的條件治病真菌[12]。而克柔念珠菌和其他念珠菌菌落數(shù)≥200 CFU/mL的菌株比例遠低于白念珠菌、光滑念珠菌和熱帶念珠菌，而菌落數(shù)≤30 CFU/mL的菌株比例明顯高于白念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌。這兩種菌在口腔唾液真菌陽性標本中菌落數(shù)沒有白念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌高，致病力相對稍弱。但也有相關研究表明克柔念珠菌和其他念珠菌等非白念珠菌近年來感染的比例也有所上升[13]，他們的感染仍可成為臨床診治中不容忽視的潛在風險。

根據(jù)目前國內(nèi)外報道，口腔念珠菌感染除可以導致各類口腔黏膜病變及口腔癌前病變以外，還可引發(fā)消化道繼發(fā)感染，進而引起腹瀉等疾病，長期的消化道念珠菌感染可能還是引發(fā)胃癌的重要誘因[14]，此外口腔黏膜破損，免疫力低下等均是念珠菌血流感染與深部真菌感染的高危因素。因光滑念珠菌對目前常用抗真菌藥物耐藥性較強[2]以及以耳念珠菌為首的多種耐藥真菌的出現(xiàn)，使得患者合并軟組織、呼吸道、血流真菌感染并發(fā)展為危重癥的可能性進一步增加[15]。因此對于口腔念珠菌感染的及時診治顯得尤為重要。通過本研究可以進一步對口腔念珠菌感染的菌種分布、患者年齡、性別分布及不同種類念珠菌致病性有更加客觀的認知，為臨床診療提供參考依據(jù)。