徐學(xué)友 曾茜 楊振宇 宋佳泉 劉健 向欣 出良釗 陳益民 董明昊 隋建美 李玉明 楊華

顱腦創(chuàng)傷（TBI）可導(dǎo)致不同程度殘疾，給家庭和社會帶來沉重負擔(dān)，是嚴重的社會公共問題［1?2］。貴州省多山地、道路崎嶇、交通復(fù)雜，加之交通運輸和建筑業(yè)的快速發(fā)展，成為顱腦創(chuàng)傷的高發(fā)地區(qū)，存在病情危重、病殘率和病死率較高的挑戰(zhàn)。貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院近3年診斷與治療1931例顱腦創(chuàng)傷患者，回顧分析其社會人口學(xué)信息、致傷資料、治療方法和預(yù)后，以進一步探討貴州省顱腦創(chuàng)傷的救治思路。

對象與方法

一、研究對象

自貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中選擇2016年1月至2018年12月診斷與治療的顱腦創(chuàng)傷患者共1931例，均符合以下病例選擇標準：（1）顱腦創(chuàng)傷的診斷符合《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》（第4版）［3］標準。（2）有明確的頭部外傷史。（3）均行頭部CT檢查。（4）治療規(guī)范且臨床資料完整。（5）排除非顱腦創(chuàng)傷的外傷患者。

二、研究方法

1.臨床資料采集 采用貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自行設(shè)計的數(shù)據(jù)調(diào)查表統(tǒng)一錄入患者社會人口學(xué)和臨床資料，包括性別、年齡、職業(yè)、受傷地區(qū)、致傷原因、創(chuàng)傷類型、腦損傷部位、創(chuàng)傷嚴重程度、是否中線偏移、血腫部位、有無合并傷（如五官、胸部、脊柱、骨盆、內(nèi)臟、體表軟組織和四肢損傷）、是否急救、是否手術(shù)治療、手術(shù)時間窗、有無術(shù)后并發(fā)癥、有無感染、預(yù)后等。

2.創(chuàng)傷嚴重程度評價 所有患者均于入院時采用Glasgow昏迷量表（GCS）評價創(chuàng)傷嚴重程度，其中，13~15為輕型顱腦創(chuàng)傷、9~12為中型顱腦創(chuàng)傷、3~8為重型顱腦創(chuàng)傷［4］。

3.預(yù)后評價 所有患者均于出院時采用Glasgow預(yù)后分級（GOS）評價預(yù)后。評分為5為恢復(fù)良好，盡管有輕度缺陷但可恢復(fù)正常生活和工作；4為輕殘，可獨立生活并能在保護下工作；3為重殘，清醒，日常生活需他人照料；2為植物狀態(tài)生存，僅有最小臨床表現(xiàn)（如隨睡眠?覺醒周期睜閉眼）；1為死亡［5］。

4.統(tǒng)計分析方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗；呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗或單因素方差分析，兩兩比較行LSD?t檢驗。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組1931例顱腦創(chuàng)傷患者根據(jù)GOS評分，恢復(fù)良好1488例（77.06%）、輕殘134例（6.94%）、重殘101例（5.23%）、植物狀態(tài)生存134例（6.94%）、死亡74例（3.83%）。

社會人口學(xué)資料比較，男性1454例（75.30%）、女性477例（24.70%），男女比例約為3.05∶1，不同性別之間預(yù)后（GOS評分）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.902，表1）。年齡為0~96歲，平均為38歲，其中，<5歲226例（11.70%）、5~15歲161例（8.34%）、16~25歲229例（11.86%）、26~35歲252例（13.05%）、36~45歲291例（15.07%）、46~55歲297例（15.38%）、56~65歲211例（10.93%）、>65歲264例（13.67%），不同年齡之間預(yù)后差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000，表1），其中46~55歲患者之預(yù)后差于5~15歲（t=5.047，P=0.000）。職業(yè)為個體經(jīng)營者309例（16%）、農(nóng)民285例（14.76%）、學(xué)齡前兒童為255例（13.21%）、學(xué)生218例（11.29%）、工人177例（9.17%）、辦公室文員和退休人員各139例（7.20%）、司機114例（5.90%）、公務(wù)員92例（4.76%）、廚師為73例（3.78%）、其他130例（6.73%），不同職業(yè)預(yù)后差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000，表1），其中個體經(jīng)營者預(yù)后差于學(xué)齡前兒童（t=?3.570，P=0.021）、學(xué)生（t=?5.050，P=0.000）和廚 師（t=?3.763，P=0.013）。

表1 不同社會人口學(xué)資料患者預(yù)后的比較（±s，評分）Table 1. Comparison of prognosis of patients with different sociodemographic data(±s,score)

表1 不同社會人口學(xué)資料患者預(yù)后的比較（±s，評分）Table 1. Comparison of prognosis of patients with different sociodemographic data(±s,score)

Two?independent?sample t test for comparison of sex,and one way ANOVA for comparison of age and occupation，性別的比較行兩獨立樣本的t檢驗，年齡和職業(yè)的比較行單因素方差分析。GOS，Glasgow Outcome Scale，Glasgow預(yù)后分級

社會人口學(xué)資料性別男性女性年齡<5歲5~15歲16~25歲26~35歲36~45歲46~55歲56~65歲>65歲職業(yè)個體經(jīng)營者農(nóng)民學(xué)齡前兒童學(xué)生工人辦公室文員退休人員司機公務(wù)員廚師其他例數(shù)1454 477 226 161 229 252 291 297 211 264 309 285 255 218 177 139 139 114 92 73 130 GOS 4.47±1.11 4.46±1.11 4.61±0.93 4.84±0.63 4.58±0.93 4.46±1.12 4.45±1.11 4.41±1.20 4.23±1.28 4.26±1.29 4.31±1.24 4.38±1.18 4.63±0.91 4.74±0.73 4.46±1.12 4.24±1.23 4.09±1.44 4.53±1.14 4.57±1.07 4.75±0.81 4.47±1.11 t或F值0.123 6.411 5.446 P值0.902 0.000 0.000

致傷資料比較，受傷地區(qū)為貴陽市912例（47.23%）、非貴陽市1019例（52.77%），不同受傷地區(qū)患者預(yù)后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.026，表2）。致傷原因分別為交通傷568例（29.41%）、跌倒傷541例（28.02%）、墜落傷440例（22.79%）、打擊傷249例（12.89%）、擠壓傷57例（2.95%）、銳器傷23例（1.19%）、其他53例（2.74%），不同致傷原因之間預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.017，表2），其中交通傷患者預(yù)后差于打擊傷（t=?3.731，P=0.004）。閉合性損傷1414例（73.23%）、開放性損傷517例（26.77%），不同創(chuàng)傷類型之間預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002，表2）。腦損傷分別位于額葉606例（31.38%）、顳 葉420例（21.75%）、頂 葉140例（7.25%）、基 底 節(jié) 區(qū)34例（1.76%）、枕 葉27例（1.40%）、小腦16例（0.83%），無腦實質(zhì)損傷688例（35.63%），不同創(chuàng)傷部位之間預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000，表2），其中基底節(jié)區(qū)損傷患者預(yù)后差于小腦損傷患者（t=?3.340，P=0.002）。輕型顱腦創(chuàng)傷1203例（62.30%）、中型顱腦創(chuàng)傷331例（17.14%）、重型顱腦創(chuàng)傷397例（20.56%），不同創(chuàng)傷嚴重程度之間預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000，表2），其中，重型（t=15.983，P=0.000）和中型（t=5.711，P=0.000）患者預(yù)后均差于輕型患者，重型患者預(yù)后亦差于中型患者（t=9.130，P=0.000）。血腫位于硬膜下1502例（77.78%）、硬膜外201例（10.41%），無硬膜下/硬膜外血腫228例（11.81%），硬膜下與硬膜外血腫患者預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000，表2）。根據(jù)頭部CT和術(shù)中所見，中線未偏移1346例（69.70%），中線偏移585例（30.30%），中線偏移與未偏移患者預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000，表2）。存在合并傷1130例（58.52%），分別為合并體表軟組織損傷占32.37%（625/1931）、四肢損傷占28.79%（556/1931）、胸部損傷占16.78%（324/1931）、五官損傷占9.94%（192/1931）、脊柱損傷 占5.75%（111/1931）、骨 盆 損 傷 占1.45%（28/1931）、腹部損傷占0.78%（15/1931），不存在合并傷801例（41.48%），存在與不存在合并傷的患者預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000，表2）。

表2 不同致傷資料患者預(yù)后的比較（x±s，評分）Table 2. Comparison of prognosis of patients with different injury data(x±s,score)

治療及并發(fā)癥情況比較，采取院前急救554例（28.69%），分別為補液占14.34%（277/1931）、清創(chuàng)包 扎 占11.13%（215/1931）、止 血 占3.26%（63/1931）、脫水占2.95%（57/1931）、氣管插管和心肺復(fù)蘇各占0.62%（12/1931），未采取院前急救1377例（71.31%），院前急救患者預(yù)后差于未院前急救患者（P=0.000，表3）?；颊邆蟆? h即行頭部CT檢查638例（33.04%）、傷后>1 h行CT檢查1293例（66.96%），二者預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.052，表3）。根據(jù)患者病情和家屬意愿，采取手術(shù)治療477例（24.70%），相關(guān)術(shù)式分別為頭皮清創(chuàng)縫合術(shù)、凹陷性顱骨整復(fù)術(shù)、顱骨碎骨片清除術(shù)、硬膜外或硬膜下血腫清除術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、復(fù)合手術(shù)，保守治療1454例（75.30%），手術(shù)治療患者之預(yù)后差于保守治療患者（P=0.000）；其中，手術(shù)時間窗≤6 h 101例（21.17%）、>6 h 376例（78.83%），二者預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.140，表3）。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥314例（16.26%），分別為感染占64.65%（203/314）、運動障礙占23.57%（74/314）、低蛋白血癥占12.74%（40/314）、癲 占11.78%（37/314）、電解質(zhì)紊亂占9.24%（29/314）、硬膜下積液占6.69%（21/314）、精神癥狀占1.91%（6/314）、顱內(nèi)再出血占1.59%（5/314）、中樞性尿崩占1.27%（4/314）、腦脊液漏占0.96%（3/314），無并發(fā)癥1617例（83.74%），出現(xiàn)并發(fā)癥患者預(yù)后差于無并發(fā)癥患者（P=0.000，表3）。住院期間并發(fā)感染184例（9.53%），分別為呼吸系統(tǒng)感染占8.44%（163/1931）、泌尿系統(tǒng)感染占1.04%（20/1931）、顱內(nèi)感染占0.67%（13/1931）、敗血癥占0.36%（7/1931），無感染1747例（90.47%），感染患者預(yù)后差于無感染患者（P=0.000，表3）。

表3 不同治療方法和并發(fā)癥患者預(yù)后的比較（±s，評分）Table 3. Comparison of prognosis of patients with different treatment methods and complications(±s,score)

表3 不同治療方法和并發(fā)癥患者預(yù)后的比較（±s，評分）Table 3. Comparison of prognosis of patients with different treatment methods and complications(±s,score)

GOS，Glasgow Outcome Scale，Glasgow預(yù)后分級

治療方法及并發(fā)癥院前急救是 否首次頭部CT檢查傷后≤1 h傷后>1 h手術(shù)治療是 否手術(shù)時間窗≤6 h>6 h并發(fā)癥是 否住院期間感染是 否例數(shù)554 1377 638 1293 477 1454 101 376 314 1617 184 1747 GOS 4.27±1.24 4.53±1.08 4.38±1.17 4.49±1.11 4.17±1.34 4.54±1.04 3.98±1.53 4.23±1.28 3.38±1.37 4.66±0.95 3.05±1.39 4.60±0.99 t值4.343?1.942?5.506?1.483?15.845?14.645 P值0.000 0.052 0.000 0.140 0.000 0.000

討 論

隨著社會的發(fā)展和機動車的普及，發(fā)展中國家和地區(qū)顱腦創(chuàng)傷發(fā)生率和病死率逐年增加［6?8］。美國1983年即建立國家創(chuàng)傷登記系統(tǒng)以及國家創(chuàng)傷性腦損傷昏迷資料和監(jiān)測系統(tǒng)，進行顱腦創(chuàng)傷流行病學(xué)調(diào)查研究，用以預(yù)防和指導(dǎo)治療，其發(fā)生率自746/10萬降至143/10萬［9］、病死率自24.6/10萬降至17.5/10萬［10］。而我國顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生率為100~400/10萬，但 尚 缺 乏 大 樣 本 流 行 病 學(xué) 調(diào) 查［11?12］。2006年，華東地區(qū)六省一市的流行病學(xué)調(diào)查顯示，顱腦創(chuàng)傷病死率為6.5%、病殘率7.35%［13］；2020年發(fā)布的來自國內(nèi)56所神經(jīng)外科中心的數(shù)據(jù)預(yù)測我國顱腦創(chuàng)傷病死率為7%~13%，且存在明顯區(qū)域差異［14］。因此，構(gòu)建國家性和地區(qū)性顱腦創(chuàng)傷監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對評估和指導(dǎo)疾病救治流程具有重要意義。

本研究顱腦創(chuàng)傷患者男女比例約為3.05∶1，年齡以46~55歲居多（15.38%），與青壯年男性承擔(dān)家庭主要責(zé)任和社會經(jīng)濟活動有關(guān)，且46~55歲患者預(yù)后差于5~15歲。職業(yè)構(gòu)成中個體經(jīng)營者比例最高（16%），其次是農(nóng)民（14.76%），這是個體經(jīng)營者比例高于農(nóng)民的首次報道，符合貴州省的經(jīng)濟學(xué)特點，且個體經(jīng)營者預(yù)后差于學(xué)齡前兒童和學(xué)生，可能與學(xué)生自身的機體修復(fù)能力較強有關(guān)［15］。

本研究非貴陽市患者比例高于貴陽市，且預(yù)后差于貴陽市，提示貴陽市以外的顱腦創(chuàng)傷救治平臺還需進一步完善。因此，貴州省顱腦創(chuàng)傷救治網(wǎng)絡(luò)體系的構(gòu)建對改善患者預(yù)后具有重要的社會意義。致傷原因以交通傷居首位（29.41%），尤其是山區(qū)的摩托車肇事，與既往研究結(jié)果相一致［16?17］；跌倒傷躍居至第2位（28.02%），但與高齡患者的跌倒有所不同［18］：（1）貴州省道路起伏，跌倒傷并非平地跌倒，且有翻滾動作，增加顱腦創(chuàng)傷的可能性。（2）貴州省多山地、道路崎嶇，滑倒和絆倒亦增加顱腦創(chuàng)傷的可能性。因此針對貴州省地形，應(yīng)采取預(yù)防為主的方式降低跌倒傷致顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生率。閉合性損傷患者比例高于開放性損傷，但開放性損傷患者預(yù)后差于閉合性損傷，推測與前者創(chuàng)傷程度嚴重且并發(fā)癥發(fā)生率高致預(yù)后不良有關(guān)［1］。腦損傷位于腦葉的比例較高，尤其是額葉（31.38%）和顳葉（21.75%），位于基底節(jié)區(qū)（1.76%）和小腦（0.83%）的比例較低，但是基底節(jié)區(qū)損傷患者之預(yù)后差于小腦損傷，而與額顳頂枕葉損傷預(yù)后無明顯差異，各腦葉損傷患者之間預(yù)后亦無明顯差異，可能原因為：（1）基底節(jié)區(qū)為腦深部神經(jīng)核團，該區(qū)域損傷提示原發(fā)性顱腦創(chuàng)傷嚴重，患者預(yù)后不良。（2）基底節(jié)區(qū)為重要神經(jīng)核團，一旦損傷可引發(fā)多種神經(jīng)功能障礙。（3）腦損傷部位并非預(yù)后不良的主要影響因素，可能的主要因素為創(chuàng)傷范圍和出血量等［19］。硬膜下血腫比例高于硬膜外血腫，且預(yù)后差于硬膜外血腫，與既往文獻報道相一致［12］，表明硬膜外血腫患者創(chuàng)傷程度較輕微，主要表現(xiàn)為壓迫效應(yīng)，解除壓迫后即可獲得良好獲益。中線未偏移比例高于中線偏移，但中線偏移患者預(yù)后差于中線未偏移，提示前者創(chuàng)傷程度嚴重且并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此臨床應(yīng)警惕腦疝形成甚至危及生命的可能［20］。存在合并傷的比例高于無合并傷，可能與貴州省山區(qū)地形和交通情況相關(guān)，這也是該地區(qū)顱腦創(chuàng)傷的特點。根據(jù)GCS評分，重型顱腦創(chuàng)傷比例高達62.30%，高于中型和輕型，與既往文獻報道相符［13］，且重型患者預(yù)后差于中型和輕型。重型顱腦創(chuàng)傷比例增加、傷后即殘等特點，不僅增大救治難度，而且增加病殘率和病死率［17］，給相關(guān)政府職能部門提出巨大難題［21］，因此，提高貴州省各級醫(yī)院對顱腦損傷的救治水平，規(guī)范化和同質(zhì)化、就近就醫(yī)、及時治療對改善該地區(qū)顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后尤為重要。

本研究將院前急救、手術(shù)治療和并發(fā)癥同時納入分析中，無院前急救與院前急救的比例約2.49∶1，明顯低于平原地區(qū)比例［22］，且院前急救患者預(yù)后差于無院前急救，可能原因為：（1）采取院前急救措施的患者顱腦創(chuàng)傷程度嚴重、復(fù)合傷多，預(yù)后欠佳。（2）患者家屬對當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的不信任態(tài)度或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對重型顱腦創(chuàng)傷救治的信心不足，使得就近及時救治無法實施，最終導(dǎo)致患者預(yù)后不良。保守治療比例高于手術(shù)治療，但手術(shù)治療患者預(yù)后差于保守治療，可能與前者原發(fā)性和繼發(fā)性顱腦創(chuàng)傷嚴重相關(guān)。而傷后首次CT檢查時間和手術(shù)時機的選擇均無法改善預(yù)后，與既往研究相一致［23?24］，提示顱腦創(chuàng)傷嚴重程度才是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，早期診斷、早期干預(yù)均無法明顯改善預(yù)后。出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥和無并發(fā)癥患者分別占16.26%和83.74%，與既往文獻報道相近［1，12］。有文獻報道，貴州省顱腦創(chuàng)傷 病 死 率 為3.83%，明顯低于其他地區(qū)［11，15，18，22］，鑒于并未納入未治療的重型患者，實際病死率可能更高；病殘率高達12.17%，明顯高于平原地區(qū)［18］。術(shù)后并發(fā)癥主要是感染（64.65%），其次是運動障礙（23.57%）、低蛋白血癥（12.74%）、癲（11.78%）、電解質(zhì)紊亂（9.24%）、硬膜下積液（6.69%）等；其中，住院期間感染分別為呼吸系統(tǒng)感染占8.44%、泌尿系統(tǒng)感染占1.04%、顱內(nèi)感染占0.67%、敗血癥占0.36%。初步發(fā)現(xiàn)，存在顱腦創(chuàng)傷自身所致并發(fā)癥患者共117例次，主要為運動障礙、癲 、硬膜下積液、精神癥狀、顱內(nèi)再出血、中樞性尿崩和腦脊液漏；術(shù)后并發(fā)癥主要為非頭部并發(fā)癥，可能原因為：（1）顱腦創(chuàng)傷患者病情嚴重，臥床時間長。（2）顱腦相對封閉，除原發(fā)性顱腦創(chuàng)傷致結(jié)構(gòu)改變和功能缺失外，很少向其他器官或系統(tǒng)擴展。（3）顱腦創(chuàng)傷情況復(fù)雜，多存在合并傷。且出現(xiàn)并發(fā)癥患者預(yù)后差于無并發(fā)癥患者，感染患者預(yù)后差于無感染患者。

根據(jù)本研究結(jié)果，可總結(jié)出貴州省顱腦創(chuàng)傷的特征為：（1）非貴陽市患者比例高于貴陽市。（2）致傷原因主要為交通傷、跌倒傷和墜落傷，重型患者較多，合并傷比例較高。（3）受傷人群主要為個體經(jīng)營者和農(nóng)民。（4）病殘率高于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)。綜上所述，筆者提出關(guān)于貴州省顱腦創(chuàng)傷的預(yù)防和救治建議：（1）加強縣級醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)師培訓(xùn)，提高其對重型顱腦創(chuàng)傷的救治水平，實現(xiàn)重型患者就近轉(zhuǎn)運、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及時治療。（2）構(gòu)建貴州省顱腦創(chuàng)傷救治網(wǎng)絡(luò)體系，利用大數(shù)據(jù)和網(wǎng)絡(luò)得到及時、規(guī)范化和同質(zhì)化的治療。（3）加強貴州省安全生產(chǎn)和安全出行知識宣教，預(yù)防和減少顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生。

本研究存在一定的局限性，為單中心回顧性分析，僅針對住院顱腦創(chuàng)傷患者進行初步分析，更多指導(dǎo)性證據(jù)尚待多中心、規(guī)范化的研究數(shù)據(jù)支撐。

利益沖突 無