孤獨癥譜系障礙兒童的睡眠問題及其相關因素分析

劉貝貝，杜繼鵬，馮雪英，傅 芃，楊召川，衣明紀

(1.青島大學附屬醫(yī)院兒童保健科，山東 青島 266003；2.青島市嶗山區(qū)婦幼保健中心，山東 青島 266100)

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)是一種慢性的、持續(xù)終生的神經(jīng)發(fā)育性障礙，以社交溝通障礙、興趣或活動范圍狹窄及重復刻板行為為主要特征[1]。近年來ASD的共患問題如睡眠問題、胃腸道問題、注意力缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)等越來越引起大家的重視[2]。有報道稱ASD兒童睡眠問題發(fā)生率為50.00%～80.00%，遠高于正常兒童[3]。目前ASD兒童共患睡眠問題的發(fā)生機制尚不明確，可能與遺傳、社會環(huán)境、核心癥狀等因素相關[4]。共患睡眠問題不僅會加重ASD兒童核心癥狀的嚴重程度，也會對患兒自身、家庭及社會帶來沉重負擔[5]。因此探討ASD兒童的睡眠問題及相關因素具有重要意義。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2018年9月至2019年9月就診于青島大學附屬醫(yī)院兒童保健科或在院外特殊培訓機構(gòu)(超然學堂、小蝸牛成長樂園、李滄星語教育中心)訓練的確診為ASD的121例兒童作為ASD組。納入標準：①符合《美國精神病障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ifth Edition，DSM-Ⅴ)中ASD的診斷標準；②社交反應量表(Social Responsiveness Scale，SRS)、行為檢查量表(Autism Behavior Checklist，ABC)、兒童孤獨癥評定量表(Childhood Autism Rating Scale，CARS)篩查量表陽性；③無神經(jīng)系統(tǒng)疾病如癲癇等，頭顱MRI、腦電圖未見明顯異常；④年齡為2～7歲。排除標準：①患有精神行為疾病或染色體、遺傳代謝性疾病及其他重大軀體疾病者；②監(jiān)護人不愿意參加者；③近1周內(nèi)患急性疾病或服用影響睡眠功能的藥物者。

選取同期135例性別、年齡匹配的在青島大學附屬醫(yī)院兒童保健科進行兒童保健及幼兒園的2～7歲正常兒童作為對照組。排除標準：①伴神經(jīng)發(fā)育性疾病及其他急慢性疾病者；②近1周內(nèi)患急性疾病或服用影響睡眠的藥物者。

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的同意及批準，所有接受調(diào)查的兒童家長均簽署了知情同意書。

1.2調(diào)查工具

1.2.1自編人口學資料調(diào)查表

問卷內(nèi)容：①一般情況，包括兒童姓名、性別、民族、居住地、家庭住址、家庭結(jié)構(gòu)、獨生子女情況、父母文化程度、父母婚姻狀況、父母職業(yè)及家庭年收入、主要照顧者等信息；②母親孕前、孕期情況及兒童出生情況，包括胎次、產(chǎn)次、母孕期營養(yǎng)素補充、兒童出生體重、生產(chǎn)方式等；③喂養(yǎng)及用藥情況，包括出生后的喂養(yǎng)方式、添加輔食后出現(xiàn)挑食或食物過敏情況等。

1.2.2兒童睡眠問題調(diào)查表

本研究采用的兒童睡眠問題調(diào)查表參照國際通用的兒童睡眠習慣問卷(Children′s Sleep Habits Questionnaire，CSHQ)制定[6]。具體項目包括睡眠持續(xù)時長、睡眠同床者、睡眠同屋者；入睡時感覺：怕黑、睡前哭鬧、怕一個人睡、陌生環(huán)境入睡困難、半夜轉(zhuǎn)移到他人床上睡、半夜醒來哭鬧難安撫、呼吸困難；睡覺時表現(xiàn)：呼吸暫停、打鼾、磨牙、夢話、夜驚、夢游、夢魘、尿床、睡眠不安寧；看電視及坐車時睡眠情況。

1.3研究內(nèi)容與方法

本研究采用病例對照研究方法，通過問卷調(diào)查來收集兩組兒童家長統(tǒng)一填寫的人口學資料調(diào)查表及睡眠情況調(diào)查表。睡眠情況調(diào)查表在專業(yè)人員的指導下，家長根據(jù)孩子近1個月的表現(xiàn)，挑選出最具代表性的1周來填寫該調(diào)查表。根據(jù)國內(nèi)界定睡眠問題的標準來定義兒童是否存在睡眠問題[7]。比較兩組兒童睡眠問題的發(fā)生是否存在差異，并對影響ASD兒童睡眠問題的相關因素進行分析。

1.4質(zhì)量控制

人口學資料調(diào)查表及睡眠情況調(diào)查表由青島大學附屬醫(yī)院兒童保健科醫(yī)生按照統(tǒng)一的指導語介紹調(diào)查目的、要求、注意事項及保密原則。將問卷統(tǒng)一編碼后發(fā)放，現(xiàn)場由家長填寫人口學資料調(diào)查表及兒童睡眠情況調(diào)查表。填寫后由專業(yè)人員進行審核，對填寫有誤、遺漏、信息模糊的內(nèi)容進行現(xiàn)場更正及補充。

1.5統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組一般人口學資料比較

ASD組121例兒童，其中男孩106例，女孩15例。對照組135例兒童，其中男孩113例，女孩22例。ASD組平均年齡(53.01±15.31)個月，對照組平均年齡(54.21±13.34)個月。兩組性別構(gòu)成、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2兩組一般情況單因素分析

兩組在居住地、母親文化程度、父親文化程度、母親職業(yè)、家族精神病史方面差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組兒童一般情況比較[n(%)]

2.3兩組兒童母親孕產(chǎn)期及兒童出生情況單因素分析

兩組兒童在其母親孕期補充單純維生素、復合維生素制劑及母親孕期情緒方面差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組兒童母親孕產(chǎn)期及兒童出生情況比較[M(P25，P75)，n(%)]

2.4兩組兒童喂養(yǎng)及用藥情況單因素分析

兩組兒童在喂養(yǎng)方式、添加輔食后接受情況、添加輔食后出現(xiàn)挑食、生后至3歲服藥史、鈣劑補充方面差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組兒童出生后喂養(yǎng)及用藥情況比較[n(%)]

2.5兩組兒童睡眠問題比較

ASD組兒童睡眠問題發(fā)生率為70.25%，顯著高于對照組兒童睡眠問題發(fā)生率(31.85%)。其中ASD組兒童在怕一個人入睡、陌生環(huán)境入睡困難、磨牙、尿床、睡眠不安穩(wěn)方面發(fā)生率高于對照組(P<0.05)，見表4。兩組兒童在平時睡眠時長及周末睡眠時長上差異均無統(tǒng)計學意義(Z值分別為-0.310、-1.738，P>0.05)。在睡眠行為方面，對照組兒童每周20分鐘內(nèi)入睡的發(fā)生次數(shù)高于ASD組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組兒童睡眠問題發(fā)生率比較[n(%)]

表5 兩組兒童睡眠行為比較[次/周,M(P25，P75)]

2.6 ASD兒童睡眠問題的相關因素分析

以兩組差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，以是否發(fā)生睡眠問題為因變量進行Logistic回歸分析。變量賦值見表6。Logistic回歸分析結(jié)果顯示兒童居住地、父親文化程度、母親孕期補充復合維生素、母親孕期情緒、兒童生后補充鈣劑、兒童存在挑食問題、家族精神病史是影響ASD兒童共患睡眠問題的相關因素(P<0.05)，見表7。

表6 變量賦值表

表7 ASD組睡眠問題影響因素的Logistic回歸分析

3討論

3.1 ASD兒童的睡眠問題發(fā)生情況

有研究發(fā)現(xiàn)伴有神經(jīng)發(fā)育障礙的兒童更容易出現(xiàn)睡眠問題[8]，其中ASD兒童睡眠問題的發(fā)生率為50.00%～80.00%，高于學齡前正常兒童睡眠問題的發(fā)生率(43.18%)[9]。本研究中ASD組兒童睡眠問題發(fā)生率為70.25%，顯著高于對照組兒童(31.85%)，這與李詩韻等[10]及李小鈞等[11]研究發(fā)現(xiàn)ASD兒童睡眠問題發(fā)生率高于正常兒童的結(jié)論相一致。Couturier等[12]也發(fā)現(xiàn)與正常對照組相比，ASD兒童更容易出現(xiàn)入睡問題、睡眠維持問題及入睡前焦慮。ASD兒童睡眠問題的表現(xiàn)形式多樣，包括失眠、睡前抵抗(就寢時間拒絕就寢)、異態(tài)睡眠、早醒、白天嗜睡、睡眠呼吸障礙、睡眠持續(xù)時間短、睡眠焦慮不安、入睡時間延遲(≥20分鐘)、夜醒等[13]。李小鈞等[11]研究也發(fā)現(xiàn)ASD兒童的睡眠問題形式多樣，其中多以失眠障礙為主，如入睡慢、入睡時間≥30分鐘等。本研究發(fā)現(xiàn)兩組兒童在怕一個人入睡、陌生環(huán)境入睡困難、磨牙、尿床、睡眠不安穩(wěn)、每周20分鐘內(nèi)入睡次數(shù)等方面差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，同樣提示共患睡眠問題表現(xiàn)形式的多樣性。ASD兒童相較于正常兒童更怕一個人入睡，也就是與父母等家人同睡次數(shù)更多，有研究稱與父母同睡及有睡眠問題的家族史會增加兒童睡眠障礙的發(fā)生風險[14]。因此，針對同睡問題和父母的睡眠習慣進行指導可能會改善ASD兒童的睡眠情況。本研究顯示兩組兒童睡眠時長方面差異無統(tǒng)計學意義，這與Goldman等[15]發(fā)現(xiàn)ASD兒童具有更短的睡眠時間結(jié)論不一致。在日本一項研究中通過對965名社區(qū)和193名ASD學齡前兒童進行睡眠問題評估，發(fā)現(xiàn)睡眠問題特別是阻塞性睡眠呼吸暫停在ASD學齡前兒童中更常見[16]，而在本研究中睡眠呼吸障礙發(fā)生率在兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？紤]研究結(jié)果不一致的原因與樣本選擇、ASD兒童病情的嚴重程度、研究工具等相關。因此更需要個體化精準評定ASD兒童的睡眠問題[17]。

3.2影響ASD兒童睡眠的相關因素

越來越多的研究表明睡眠問題會加劇ASD兒童的社交溝通問題及重復刻板行為，如Sikora等[18]對1 193例ASD兒童的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠問題與白天的行為呈負性相關，ASD兒童存在更多內(nèi)在化的行為問題和更差的適應能力，伴有中等或嚴重睡眠問題的患兒比伴有輕度睡眠問題的患兒會出現(xiàn)更多的行為問題。因此及時了解ASD兒童的睡眠問題特別是相關影響因素并有針對性地給予干預具有重要意義。本研究顯示兒童居住地、父親文化程度、母親孕期補充復合維生素、母親孕期情緒、兒童生后補充鈣劑、兒童存在挑食問題、家族精神病史是影響孤獨癥兒童出現(xiàn)睡眠問題的因素。

有研究發(fā)現(xiàn)母親孕期額外補充營養(yǎng)素及兒童額外補充營養(yǎng)素都會減少睡眠問題的發(fā)生[19]，本研究中也證實了母親孕期服用復合維生素制劑及補充鈣劑的兒童可能合并更少的睡眠問題，這為母親及兒童營養(yǎng)素的補充以達到早期干預提供了診療思路。本研究還發(fā)現(xiàn)父親的文化程度是影響ASD兒童睡眠的因素，文化程度越低的父親，其兒童更易合并睡眠問題，考慮父親的文化水平主要體現(xiàn)在育兒理念方面，有研究顯示撫養(yǎng)者受教育程度低會增加患兒睡眠問題出現(xiàn)的與幾率[20]。也有研究稱父母的受教育程度在撫育兒童過程中會對其情緒產(chǎn)生影響，如果存在兒童焦慮不安等情緒障礙則會進一步影響睡眠[21]。本研究發(fā)現(xiàn)兒童的居住地也是影響睡眠的相關因素，居住在城市的孩子可能伴有更少的睡眠問題，既往研究發(fā)現(xiàn)ASD兒童相對于其他兒童對環(huán)境感知更為敏感，所以兒童睡眠時所處的住房光線、噪音和房間溫度等均可能成為影響睡眠的外在環(huán)境因素，所以為兒童成長創(chuàng)造一個舒適干凈的生活環(huán)境可能會改善兒童的睡眠質(zhì)量。

本文還發(fā)現(xiàn)挑食也可能影響ASD兒童的睡眠質(zhì)量。叢妍等[22]研究發(fā)現(xiàn)患有胃腸道問題的ASD兒童更容易出現(xiàn)入睡困難等睡眠問題。同樣國外一項對ASD兒童胃腸道問題的研究也發(fā)現(xiàn)，ASD兒童相比正常兒童胃腸道問題的發(fā)生率更高(47.80% vs.17.80%)，同時胃腸道癥狀的發(fā)生不僅加重患兒的行為問題，也對睡眠質(zhì)量產(chǎn)生負面影響[23]?？紤]挑食等不良飲食行為導致的飲食多樣性降低會導致兒童營養(yǎng)素攝入不均衡并可能通過腸道菌群影響胃腸功能，從而出現(xiàn)便秘、腹脹和腹痛等癥狀[24]。胃腸道問題本身的疼痛或不適又可引起行為問題，再加上ASD兒童社會交流及溝通能力差，就會表現(xiàn)出煩躁不安或自我傷害等行為，這些行為均可中斷患兒正常的睡眠規(guī)律從而造成入睡困難或夜間覺醒。所以在管理ASD兒童睡眠問題的同時，胃腸道問題等共病的治療也應引起大家的重視。多個研究證實家族精神病史是影響ASD兒童睡眠問題的危險因素之一，有研究發(fā)現(xiàn)ASD患者的CLOCK基因和分泌褪黑激素途徑涉及的基因具有多態(tài)性，考慮與患者出現(xiàn)晝夜節(jié)律改變和睡眠障礙相關[25]，這從基因?qū)用娼忉屃思易暹z傳史可作為睡眠問題的影響因素。既往研究認為母親孕期情緒低落會增加兒童睡眠障礙的發(fā)生[21]，本研究也得出母親孕期情緒是影響兒童睡眠的相關因素，母親孕期情緒穩(wěn)定會減少兒童睡眠問題的發(fā)生，因此母親孕期維持愉悅的心情對改善兒童睡眠狀況至關重要。

本研究提示ASD兒童相對于正常兒童存在更多的睡眠問題，且問題的發(fā)生與多種因素相關。當然該研究也存在一定局限性，如本研究問卷收集過程中，雖然是在專業(yè)人員輔助下完成，但受到填表人主觀意識影響較大；同時本研究未對兒童的智力發(fā)育水平進行分析，可能受到認知或其他共患病因素的影響。因此需要建立一套完整的睡眠監(jiān)測系統(tǒng)并提高對ASD兒童共病睡眠問題的認識，爭取做到早發(fā)現(xiàn)早干預。