腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)妊娠期肺動(dòng)脈高壓剖宮產(chǎn)女性血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響

梁清有，陳麗艷，胡榮輝，何斌貴，雷鴻華，鐘群飛

(韶關(guān)市婦幼保健院麻醉科，廣東 韶關(guān) 512026)

妊娠期孕婦由于發(fā)生一系列的生理變化，若合并肺動(dòng)脈高壓可致使血液流變學(xué)狀況及心肺功能進(jìn)一步惡化[1]。相關(guān)研究報(bào)道妊娠合并肺動(dòng)脈高壓孕產(chǎn)婦死亡率為15%左右[2]。剖宮產(chǎn)可在較短時(shí)間結(jié)束分娩，可緩解產(chǎn)婦由于疼痛、疲勞等原因引起氧耗增加，妊娠期肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦多選用剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠[3]。而在剖宮產(chǎn)手術(shù)中麻醉方式的選擇十分重要，目前臨床中主要通過硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉兩種方式進(jìn)行麻醉。研究表明在肌肉松弛方面，腰硬聯(lián)合麻醉效果優(yōu)于硬膜外麻醉[4]。為進(jìn)一步為妊娠期肺動(dòng)脈高壓剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦提供合理有效的麻醉方式，本研究通過回顧性分析在本院行剖宮產(chǎn)的肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦68例的臨床資料，探討腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)妊娠期肺動(dòng)脈高壓剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析2015年9月至2019年10月在韶關(guān)市婦幼保健院行剖宮產(chǎn)的肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦68例的臨床資料，依據(jù)麻醉方式的不同分為研究組(38例)和對(duì)照組(30例)。研究組年齡21～36歲，平均(28.51±4.32)歲，體重52.5～70.5kg，平均(61.87±4.73)kg，孕周38～40周，平均(38.36±1.05)周。對(duì)照組年齡22～38歲，平均(28.26±4.27)歲，體重53.5～71.5kg，平均(62.05±4.82)kg，孕周38～40周，平均(38.21±1.02)周。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有產(chǎn)婦均為足月單胎，且均行剖宮產(chǎn)手術(shù)；②符合肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③符合手術(shù)指征，無麻醉禁忌癥者；④對(duì)本研究所用麻醉藥無過敏史者；⑤美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎等重要臟器功能障礙者；②合并惡性腫瘤者；③有藥物濫用史、酗酒史及吸毒史者；④合并糖尿病等其他妊娠合并癥者；⑤合并血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病者；⑥凝血功能障礙者；⑦有精神性疾病或智力障礙者。

1.2方法

兩組產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后均給予常規(guī)吸氧，并對(duì)產(chǎn)婦心率、血壓及血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，開通靜脈通道，常規(guī)消毒。研究組產(chǎn)婦給予腰硬聯(lián)合麻醉：取患者平臥位，常規(guī)硬膜外麻醉后，選取L3～4椎間穿刺后，進(jìn)行蛛網(wǎng)膜外下腔穿刺至腦脊液流出后，0.5%鹽酸羅哌卡因2.5mL緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔，拔除細(xì)針，并經(jīng)硬膜外注入0.75%鹽酸羅哌卡因4mL進(jìn)行麻醉，維持麻醉平面于T8以下。對(duì)照組產(chǎn)婦給予連續(xù)硬膜外麻醉：取患者平臥位，選取L2～3椎間隙進(jìn)行穿刺，穿刺針刺入硬膜外后腔后置入硬膜外導(dǎo)管，給予1.0%的鹽酸利多卡因3mL(國(guó)藥準(zhǔn)字H20059049，規(guī)格：5mL∶0.1g)，5min后加2%的利多卡因5mL+0.75%鹽酸羅哌卡因8mL(國(guó)藥準(zhǔn)字H20113381，規(guī)格：10mL∶100mg)用于麻醉維持，分次緩慢給藥，維持麻醉平面于T8以下。

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及麻醉用藥量。②不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：麻醉前(T1)、麻醉后5 min(T2)、胎兒取出時(shí)(T3)及手術(shù)結(jié)束后(T4)，平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心輸出量(cardiac output，CO)、心率(heart rate，HR)及總外周血管阻力(total peripheral vascular resistance，TPVR)。MAP、CO、HR及TRP均用心電監(jiān)護(hù)儀讀取。③不同時(shí)刻應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)。于術(shù)前15min、手術(shù)10min及術(shù)后5h抽取患者靜脈血2mL，3 000r/min離心10min，分離血清。測(cè)定血清皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、血清血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ)及腎上腺素(adrenaline，A)。Cor、Ang Ⅱ均采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定；腎上腺素采用高效液相色譜法進(jìn)行測(cè)定。④母嬰結(jié)局。母體不良結(jié)局主要包括產(chǎn)后出血、心動(dòng)過緩等；嬰兒不良結(jié)局主要包括胎兒窘迫、死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦一般臨床資料對(duì)比

兩組產(chǎn)婦年齡、體重、孕周、產(chǎn)次、平均肺動(dòng)脈壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般臨床資料對(duì)比

2.2兩組產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及麻醉用藥量比較

研究組麻醉起效時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，麻醉用藥量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及麻醉用藥量比較

2.3兩組產(chǎn)婦不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)MAP、CO、HR、TPVR比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組產(chǎn)婦T3和T3時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、TPVR均顯著低于對(duì)照組產(chǎn)婦(P<0.05)，而兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間CO比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4兩組產(chǎn)婦不同時(shí)刻應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)Cor、Ang Ⅱ、腎上腺素水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組產(chǎn)婦手術(shù)10min、術(shù)后5h的 Cor、Ang Ⅱ、腎上腺素水平均顯著低于對(duì)照組產(chǎn)婦(P<0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)刻應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.5兩組母嬰結(jié)局比較

研究組產(chǎn)婦心動(dòng)過緩、胎兒窒息發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、新生兒Apgar評(píng)分異常發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組母嬰結(jié)局比較[n(%)]

3討論

3.1妊娠期合并肺動(dòng)脈高壓對(duì)母嬰健康的影響

妊娠期合并肺動(dòng)脈高壓是以肺小動(dòng)脈痙攣、內(nèi)膜增生與重構(gòu)為主要特征的一組臨床與病理生理綜合征，最終導(dǎo)致肺循環(huán)阻力進(jìn)行性增加、右心功能衰竭直至死亡[6]。該病是致死率極高的妊娠合并癥之一，孕產(chǎn)婦的死亡率高達(dá)30.00%～56.00%。妊娠期合并肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重威脅女性健康，孕產(chǎn)婦死亡多發(fā)生在產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后，其主要死亡原因是右心衰竭[7]。因妊娠可加重妊娠期合并肺動(dòng)脈高壓的病情進(jìn)展，故患此病的女性不建議妊娠，若在早孕期確定妊娠則建議盡早終止妊娠，而中晚孕期孕婦則多選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。

3.2妊娠期合并肺動(dòng)脈高壓麻醉方式的選擇

目前妊娠期合并肺動(dòng)脈高壓患者在剖宮產(chǎn)中麻醉方式的選擇尚無確切的標(biāo)準(zhǔn)。本研究比較了腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉的臨床效果，結(jié)果顯示研究組采用腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)麻醉起效時(shí)間顯著短于對(duì)照組，麻醉用藥量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，提示腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)妊娠期肺動(dòng)脈高壓剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦可縮短麻醉時(shí)間、減少麻醉藥用量。李欣等于2019年研究表明在妊娠高血壓綜合征剖宮產(chǎn)術(shù)中，相比連續(xù)硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉者麻醉起效更快，這與本研究結(jié)果相似。此外，本研究還比較了兩組不同麻醉方式下產(chǎn)婦不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，結(jié)果顯示兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)MAP、CO、HR、TPVR比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組產(chǎn)婦T3和T3時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、TPVR均顯著低于對(duì)照組產(chǎn)婦(P<0.05)，而兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間CO比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示腰硬聯(lián)合麻醉可顯著改善妊娠期肺動(dòng)脈高壓剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。MAP能夠反應(yīng)患者術(shù)中心臟功能及外周大動(dòng)脈的阻力情況，術(shù)中患者機(jī)體交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，若麻醉過淺，縮血管物質(zhì)的釋放會(huì)刺激機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，MAP及HR會(huì)出現(xiàn)較大波動(dòng)。MAP、HR及TPVR過高表明心臟和血管的負(fù)擔(dān)過重，會(huì)對(duì)術(shù)中患者產(chǎn)生不利影響[8]。

本研究結(jié)果顯示兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)Cor、Ang Ⅱ、腎上腺素水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組產(chǎn)婦手術(shù)10min、術(shù)后5h的 Cor、Ang Ⅱ、腎上腺素水平均顯著低于對(duì)照組產(chǎn)婦(P<0.05)，說明腰硬聯(lián)合麻醉可改善妊娠期肺動(dòng)脈高壓剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體由于遭受刺激、創(chuàng)傷等發(fā)生一系列代謝及內(nèi)分泌反應(yīng)，剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉操作、手術(shù)創(chuàng)傷等是引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)的主要影響因素，剖宮產(chǎn)術(shù)中不可避免會(huì)牽拉解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致機(jī)體功能受損，激活交感神經(jīng)，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)[9]。Cor、Ang Ⅱ、腎上腺素三者均為對(duì)刺激較為敏感的激素，可作為觀察應(yīng)激反應(yīng)的有效指標(biāo)[10-11]。此外，本研究還比較了兩組母嬰結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組產(chǎn)婦心動(dòng)過緩、胎兒窒息發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示妊娠期肺動(dòng)脈高壓剖宮產(chǎn)選擇腰硬聯(lián)合麻醉可在一定程度上改善母嬰結(jié)局。唐慧等[12]研究表明，在剖宮產(chǎn)術(shù)中腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)胎兒窘迫、牽拉反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于硬膜外麻醉，本研究與其研究結(jié)果相近。

綜上所述，妊娠期肺動(dòng)脈高壓剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦采用腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)麻醉起效快、麻醉用藥量少，可改善血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，同時(shí)還可降低母兒不良結(jié)局的發(fā)生率，值得在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用。