顧靜怡，徐 瑞，段 薇，黃 云，劉思琪，呂 盈，張琴琴，徐 崢，魏 昕

有效的根管預(yù)備成形是現(xiàn)代根管治療成功關(guān)鍵的步驟之一[1-2]。在根管預(yù)備過程中，牙本質(zhì)碎屑、殘余牙髓壞死組織、感染微生物及其代謝物、沖洗液等有可能被推出根尖孔而導(dǎo)致術(shù)后疼痛、腫脹、根尖周病變遷延不愈等癥狀[3-5]。有研究統(tǒng)計，根管治療術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率為1.4%～16.0%[6-7]。這些并發(fā)癥除了與醫(yī)源性操作、預(yù)備器械的類型、患牙的解剖形態(tài)(如彎曲度)、感染微生物的種類及患者的免疫力相關(guān)，與根管機械和化學預(yù)備中的碎屑推出到根尖孔外也有密切關(guān)聯(lián)。目前，在根管預(yù)備及根管沖洗的過程中，仍沒有理想的技術(shù)來防止根尖碎屑的推出[8-10]。

鎳鈦器械在現(xiàn)代根管預(yù)備中被廣泛使用，能有效清理根管并成形[11]。然而，鎳鈦器械在根管預(yù)備中的碎屑推出情況，尚未得出確切的結(jié)論。在根管預(yù)備中，由于不同的鎳鈦器械有其不同的使用方法，不同鎳鈦器械切削牙本質(zhì)的量及其推出根尖孔的碎屑量各有不同。鑒于此，研究不同類型的鎳鈦器械預(yù)備根管后根尖碎屑推出量的影響，將有助于指導(dǎo)臨床治療?，F(xiàn)有的研究資料大多是比較不同鎳鈦器械預(yù)備后的碎屑推出量，關(guān)于機用和手用鎳鈦器械對不同彎曲度根管預(yù)備后的碎屑及預(yù)備效率的研究，尚罕見報道。此外，在以往的大多數(shù)研究中，樣本往往采用單根管且根管彎曲度較小的前磨牙。在臨床中，根管彎曲度較大的磨牙根管治療也較為常見，因此本研究采用了彎曲度小于15°和彎曲度20°～35°的磨牙根管進行比較研究，更貼近臨床的實際情況。本研究對ProTaper Gold機用鎳鈦銼(PTG)和ProTaper手用鎳鈦銼(PTH)預(yù)備不同彎曲度根管后根尖碎屑推出量及預(yù)備效率進行了比較，以期給臨床工作者在根管預(yù)備器械的選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 主要材料和儀器

ProTaper Gold(Dentsply Tulsa Dental Specialities，美國)；ProTaper手用鎳鈦銼(Dentsply Maillefer，瑞士)；X-smart電動馬達(Dentsply Maillefer，瑞士)；電子天平(Sartorius，德國)；秒表(中健計量，中國)；27號側(cè)方開口沖洗針(Coltene，瑞士)。

1.2.1 離體牙的收集、處理 經(jīng)南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院倫理委員會批準(倫理審查批件號：PJ2018-026-001)，收集2018年10月至2019年5月在南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院完整拔除的未經(jīng)治療的下頜恒磨牙，去除牙根表面的牙石及軟組織，保存于4 ℃的0.1%百里香酚溶液中備用。納入標準：①牙根完整且根尖發(fā)育完成；②初尖銼大小為10#；③無牙根內(nèi)外吸收或根管鈣化；④分別從頰舌向和近遠中向投照X線片，要求根管彎曲度小于15°或20°～35°。共60個獨立的磨牙根管(彎曲度小于15°及20°～35°各30個)進入研究。

1.2.2 離體牙的預(yù)處理 所有牙齒進行常規(guī)開髓、拔髓及沖洗后，用10#K銼疏通根管，在解剖性根尖孔剛剛看到銼尖時測量到的根管長度減去1 mm即作為初始工作長度。

1.3 建立碎屑收集模型

參照Myers等的模型，建立碎屑收集模型(圖1)[12-13]。EP管管蓋打孔后使用電子天平進行稱重，精確到0.01 mg，每個EP管反復(fù)稱量7次，去除最大值和最小值，取剩下數(shù)值的平均值作為EP管的初始質(zhì)量，記錄數(shù)據(jù)。將牙齒通過管蓋固定于EP管口后，插入27號注射針針頭以平衡EP管內(nèi)外的氣壓。將EP管固定在玻璃瓶上，用牙齦屏障樹脂封閉。同時使用橡皮障將牙冠和固定裝置隔離，防止沖洗液流入EP管及操作者在預(yù)備過程中觀察EP管中液體的量。

圖1 根尖推出碎屑收集模型Fig.1 The model setup of the collection for apically extruded debris

1.4 根管預(yù)備

1.4.1 實驗分組 上述收集的離體牙的根管按不同的彎曲度(小于15°、20°～35°)分為2組，每組再按不同類型的鎳鈦器械(PTG、PTH)將其隨機分為2個亞組(n=15)。PTG組為采用ProTaper Gold機用鎳鈦銼進行根管預(yù)備；PTH組為采用ProTaper手用鎳鈦銼進行根管預(yù)備。對上述實驗分組的單因素方差分析顯示4組牙齒的根管工作長度無顯著性差異(P>0.05)，顯示分組呈現(xiàn)統(tǒng)計學可行的均衡性。

1.4.2 根管預(yù)備 根據(jù)分組，分別用相應(yīng)的使用方法及鎳鈦銼采用冠向下法進行根管預(yù)備。PTG組：輔助使用X-smart電動馬達，轉(zhuǎn)速設(shè)置為300 r/min，扭矩為2.0 N·cm，使用Sx進行冠1/3預(yù)敞，然后使用S1、S2、F1、F2依次預(yù)備至工作長度。PTH組：使用S1及Sx進行冠1/3預(yù)敞，然后使用S1、S2、F1、F2依次預(yù)備至工作長度。4組根管均預(yù)備至#25/.08。根管預(yù)備過程中每次更換銼時，使用1 mL蒸餾水沖洗。沖洗采用27號側(cè)方開口沖洗針，針尖距工作長度2 mm。以上所有操作均由具有兩年以上鎳鈦使用經(jīng)驗的同一名醫(yī)師完成。

1.5 收集及稱量推出的碎屑[14]

根管預(yù)備完成，取出EP管及牙根，使用1 mL蒸餾水沖洗牙根表面，將該沖洗液接至EP管中。將EP管置于68 ℃恒溫箱中5 d，按初始稱量EP管的方法再次稱量。根尖推出碎屑的質(zhì)量=預(yù)備后EP管的質(zhì)量-初始EP管的質(zhì)量。

1.6 記錄根管預(yù)備時間[15]

使用秒表記錄完成每個根管操作所需的時間，包括根管預(yù)備、沖洗及更換器械。在每個根管預(yù)備開始預(yù)備之前，各物品擺放位置基本一致，盡量減少其他因素對操作的影響。

1.7 測量預(yù)備后工作長度

根管預(yù)備后，在解剖性根尖孔剛剛看到銼尖時測量到的根管長度減去1 mm的長度即為預(yù)備后工作長度。工作長度差=預(yù)備后工作長度-初始工作長度。

1.8 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 根尖碎屑推出量

根尖碎屑推出量結(jié)果顯示，4組均有根尖碎屑推出。PTG組預(yù)備彎曲度小于15°及彎曲度為20°～35°根管后的碎屑推出量分別為(0.43±0.11)、(1.06±0.64)mg，PTH組預(yù)備小于15°及彎曲度為20°～35°根管后的碎屑推出量分別為(1.46±1.40)、(1.43±0.23)mg。PTG組和PTH組預(yù)備不同彎曲度根管后根尖碎屑推出量的兩兩比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(圖2)。

圖2 兩種鎳鈦器械預(yù)備不同彎曲度根管至工作長度的根尖碎屑推出量比較Fig.2 Comparison between apically extruded debris of four different groups

2.2 根管預(yù)備時間

機用鎳鈦銼ProTaper Gold(PTG組)和手用鎳鈦銼ProTaper(PTH)對相同彎曲度組的根管預(yù)備時間的比較顯示，PTH預(yù)備根管所需的時間明顯多于PTG，存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。PTG組對彎曲度小于15°及彎曲度為20°～35°的根管預(yù)備至工作長度的時間并無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；PTH組對彎曲度小于15°及彎曲度為20°～35°根管預(yù)備至工作長度的時間存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)(表1)。

表1 兩種鎳鈦器械預(yù)備不同彎曲度根管至工作長度的時間 Tab.1 Preparation time of four different

小寫字母為同種銼不同彎曲度間相比，大寫字母為同一根管彎曲度組下不同銼組間相比，不同字母組間P<0.05

2.3 根管工作長度差

根管預(yù)備后工作長度差值結(jié)果顯示，4組均有根管工作長度變化。機用鎳鈦銼ProTaper Gold(PTG組)和手用鎳鈦銼ProTaper(PTH)對彎曲度小于15°的根管預(yù)備后，對于根管的工作長度之差，PTG組與PTH組比較存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)；機用鎳鈦銼ProTaper Gold(PTG組)和手用鎳鈦銼ProTaper(PTH)對彎曲度為20°～35°的根管預(yù)備后，對于根管的工作長度之差，PTG組與PTH組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。此外，PTG組對彎曲度小于15°及彎曲度為20°～35°的根管預(yù)備后，兩種不同彎曲度的工作長度之差值存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)；PTH組對彎曲度小于15°及彎曲度為20°～35°的根管預(yù)備后，兩種彎曲度的工作長度差值無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩種鎳鈦器械預(yù)備不同彎曲度根管后工作長度的差值Tab.2 Difference in root canal working length of four different groups

3 討 論

在臨床根管治療中，減少根尖碎屑的推出能有效降低術(shù)中及術(shù)后的疼痛發(fā)生率。根尖孔的碎屑推出量往往與根管形態(tài)、根管預(yù)備器械、預(yù)備方式及根管沖洗有很大的關(guān)系。此研究設(shè)計的變量因素是根管預(yù)備器械及根管形態(tài)，采用了相同的沖洗液及操作方法進行沖洗，沖洗時手法輕柔，避免了根管沖洗因素對于實驗結(jié)果的影響。而研究過程中使用的橡皮障避免了操作者在預(yù)備過程中觀察離心管中液體的量，且該醫(yī)師保持著實事求是的態(tài)度操作，避免操作者主觀因素造成的偏倚。

現(xiàn)代根管治療中，ProTaper系統(tǒng)在臨床中被廣泛使用。機用鎳鈦銼Protaper Gold和手用鎳鈦銼Protaper在設(shè)計參數(shù)上沒有變化，均為漸進式錐度，而機用鎳鈦銼Protaper Gold在材質(zhì)熱處理方面進行了改進，但這也是基于機用鎳鈦及手用鎳鈦的使用特點而設(shè)計改進的。本研究是基于機用鎳鈦銼及手用鎳鈦銼預(yù)備根管時用力的大小、方向不同進行研究。因此本研究采用了機用鎳鈦銼Protaper Gold和手用鎳鈦銼Protaper。機用鎳鈦銼ProTaper Gold和手用鎳鈦銼ProTaper成形系統(tǒng)都是由Sx、S1、S2、F1、F2組成。機用鎳鈦銼ProTaper Gold具有特殊的兩階段相變行為(奧氏體-R相-馬氏體)和高奧氏體溫度，提高了器械的抗循環(huán)疲勞能力及柔韌性[16]；同時其具有凸的三角形截面、漸進式錐度和非切割式尖端，預(yù)備根管后能較好地保存原始根管的解剖結(jié)構(gòu)，特別是在根尖段[17]。而手用鎳鈦銼同樣具有凸的三角形截面、漸進式錐度及靈活性，能順應(yīng)根管的解剖形態(tài)，且根管成形所需的旋轉(zhuǎn)次數(shù)較少，缺點就是操作時間較長，但增加了沖洗液與根管的接觸時間[18-19]。有研究表示，機用鎳鈦銼ProTaper Gold和ProTaper Universal有著相似的根管成形能力[17]。同時，冠向下預(yù)備方式能降低碎屑的推出量[20]。本研究的結(jié)果表明，機用鎳鈦銼ProTaper Gold和手用鎳鈦銼ProTaper預(yù)備根管后均有根尖碎屑推出，且碎屑推出量并無統(tǒng)計學差異，這與其他相關(guān)文獻結(jié)果一致[21]。由于本研究采取的機用鎳鈦銼ProTaper Gold和手用鎳鈦銼ProTaper在銼的數(shù)量、錐度及截面形態(tài)等方面都一致，且兩種銼都具有較好的靈活性，因此機用鎳鈦銼ProTaper Gold組和手用鎳鈦銼ProTaper組預(yù)備不同彎曲度根管后根尖碎屑推出量的兩兩比較均無統(tǒng)計學差異。

本研究記錄的根管預(yù)備時間不光包括了器械在根管內(nèi)的預(yù)備時間，還包括了根管沖洗及更換器械的時間，更真實地反映了臨床的操作效率。由于手用鎳鈦銼ProTaper未輔助使用電動馬達，這是手用鎳鈦銼ProTaper預(yù)備時間較機用鎳鈦銼ProTaper Gold長的主要因素。有研究表示，相比于手用鎳鈦或者手用不銹鋼器械，使用機用鎳鈦器械能明顯減少患者的治療時間及更好地保存原始根管的解剖形態(tài)[22]，與本研究的結(jié)果一致。而使用手用鎳鈦銼ProTaper預(yù)備根管時，根管的彎曲度增大，導(dǎo)致了臨床操作者手用預(yù)備的難度變大，因此增加了預(yù)備的時間，降低了預(yù)備效率。

在彎曲度小于15°的根管中，機用鎳鈦銼ProTaper Gold預(yù)備至工作長度后工作長度差值較手用鎳鈦銼ProTaper小，說明機用鎳鈦銼ProTaper Gold在預(yù)備過程中能更好地順應(yīng)根管的解剖形態(tài)。而在機用鎳鈦銼ProTaper Gold組中，彎曲度20°～35°根管的工作長度差較彎曲度小于15°根管大，可能是由于該鎳鈦器械在預(yù)備時切削了較多的牙本質(zhì)，特別是在彎曲根管的轉(zhuǎn)折處。

近年來許多研究表示，次氯酸鈉沖洗液蒸發(fā)后殘留的鈉晶體不能從根尖碎屑中分離出來，影響了碎屑推出量的研究結(jié)果,而采用蒸餾水進行根管沖洗，能有效地避免次氯酸鈉結(jié)晶對碎屑推出量的影響[14,23-24]。因此本研究可以為臨床應(yīng)用提供理論參考。

隨著技術(shù)的發(fā)展，機用鎳鈦ProTaper Gold逐漸取代了手用鎳鈦ProTaper，大大提高了根管治療的效率[25]。但是手用鎳鈦ProTaper對于術(shù)者來說更有手感，能有效避免穿孔的風險。結(jié)合本研究的結(jié)果，相比于手用鎳鈦銼ProTaper，機用鎳鈦銼ProTaper Gold能更好地保存根管解剖結(jié)構(gòu)及提高預(yù)備效率。因此在臨床中可以根據(jù)根管的復(fù)雜性，選擇合適的器械。

4 總 結(jié)

ProTaper Gold機用鎳鈦銼和ProTaper手用鎳鈦銼預(yù)備不同彎曲度根管后均有根尖碎屑推出；ProTaper Gold機用鎳鈦銼比ProTaper手用鎳鈦銼具有較高的根管預(yù)備效率。