齊有勝，姜龍訓(xùn)

（北京市豐臺(tái)區(qū)和義社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100076）

0 引言

目前對(duì)我國(guó)人群健康構(gòu)成最大威脅的是慢性疾病，惡性腫瘤等生活方式類(lèi)疾病，其中高血壓是較為典型的代表[1]。該種疾病的病因復(fù)雜，病程漫長(zhǎng)，且一旦確診之后幾乎無(wú)法治愈，只能長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行控制。而如何保證患者的治療依從性屬于世界性的難題[2]。和義中心利用“智慧家醫(yī)”系統(tǒng)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)罹患高血壓的居民進(jìn)行連續(xù)干預(yù)，對(duì)患者的血壓管控起到良好的效果。本研究選擇2018年1月至2019年12月在和義中心接受長(zhǎng)期管理的高血壓患者346例的資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料。選擇2018年1月到2019年12月在和義中心接受長(zhǎng)期管理的高血壓患者346例的資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為高血壓，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)高血壓防治指南2010》[3]；②家庭醫(yī)生簽約管理的社區(qū)居民，在和義中心接受連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)（2018年1月至2019年12月之間至少保證連續(xù)1年）；③本次研究的數(shù)據(jù)完整（每月至少有2次血壓測(cè)量結(jié)果）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②精神異常或意識(shí)障礙者；③非高血壓性心臟病、非高血壓繼發(fā)性慢性腎臟病及繼發(fā)性高血壓者；④合并心理障礙、視覺(jué)障礙、認(rèn)知障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法：選擇在和義中心就診且使用“智慧家醫(yī)”APP管理的173例高血壓患者作為試驗(yàn)組，選擇同時(shí)間段內(nèi)在該中心就診且未使用該APP管理的173例高血壓患者作為對(duì)照組（臨床試驗(yàn)前均已征得患者同意并簽訂知情同意書(shū)）。兩組患者基線臨床資料無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組基線臨床資料比較

1.2.2 管理方法：對(duì)照組采用常規(guī)的管理策略，具體如下：依據(jù)醫(yī)生所開(kāi)具的藥物遵照醫(yī)囑進(jìn)行連續(xù)治療，定時(shí)到門(mén)診測(cè)量血壓以及開(kāi)具下一階段治療所需藥物，接受門(mén)診醫(yī)護(hù)人員給予的健康宣教，定期參加醫(yī)院組織的關(guān)于高血壓患者居家管理的健康教育培訓(xùn)等。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用“智慧家醫(yī)”APP進(jìn)行管理，具體如下：①患者在就診時(shí)利用二維碼掃描的方法，借助智能手機(jī)，安裝“智慧家醫(yī)”的手機(jī)客戶(hù)端，并綁定自己的簽約醫(yī)生以及管理團(tuán)隊(duì)，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放關(guān)于該APP的使用方法說(shuō)明。②由和義中心的人員在該APP的后臺(tái)進(jìn)行維護(hù)，將包括高血壓在內(nèi)的多種疾病相關(guān)知識(shí)以及患者的日常生活注意事項(xiàng)等信息以文字、圖片、音頻、視頻等多維度傳播方式放置到客戶(hù)端，以方便患者隨時(shí)查看，其中包括關(guān)于高血壓疾病的病因、治療方法、自我血壓測(cè)量方法、飲食與運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)及并發(fā)癥情況。③和義中心保證工作時(shí)間段均有醫(yī)務(wù)人員登錄APP后臺(tái)，直接對(duì)患者的線上提問(wèn)進(jìn)行回答，患者也可以通過(guò)該APP上傳自己的血壓數(shù)據(jù)，預(yù)約門(mén)診以及體檢等的時(shí)間，也可以指定醫(yī)生進(jìn)行就診。④患者可以隨時(shí)通過(guò)APP查閱自己的健康檔案、用藥、化驗(yàn)、隨訪情況，并可以通過(guò)APP和自己的簽約醫(yī)生進(jìn)行線上咨詢(xún)和健康互動(dòng)。⑤和義中心通過(guò)“智慧家醫(yī)”客戶(hù)端，聘請(qǐng)高血壓領(lǐng)域的專(zhuān)家進(jìn)行線上健康講座，對(duì)線上的患者進(jìn)行一對(duì)多的宣教，同時(shí)可以在線對(duì)患者的問(wèn)題進(jìn)行回答。⑥APP也會(huì)根據(jù)患者的后臺(tái)數(shù)據(jù)，向患者發(fā)出自動(dòng)提示，如開(kāi)藥，測(cè)量血壓等。

1.3 觀察指標(biāo)與相關(guān)概念

1.3.1 血壓控制情況：比較患者干預(yù)前（T1）、干預(yù)后6個(gè)月（T2）、干預(yù)后1年（T3）的血壓變化情況；在入組1年內(nèi)血壓異常出現(xiàn)頻率；干預(yù)后1年內(nèi)血壓異常首次出現(xiàn)的時(shí)間分布情況。血壓異常：患者自測(cè)血壓、診室血壓中，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。將患者的血壓異常定義為“終點(diǎn)事件”[3]，利用生存曲線的方法進(jìn)行分析。

1.3.2 高血壓治療依從性：使用Morisky-Green量表對(duì)患者的治療依從性測(cè)評(píng)，采用門(mén)診詢(xún)問(wèn)的方式完成調(diào)查，該問(wèn)卷共有4個(gè)問(wèn)題，分?jǐn)?shù)分布在0分到4分之間，分?jǐn)?shù)越高代表用藥依從性越好。該量表的總體信度克朗巴赫α系數(shù)（Cronbach's α）在0.821～0.914之間[4]。對(duì)比兩組的干預(yù)前（T1）、干預(yù)后6個(gè)月（T2）、干預(yù)后1年（T3）的高血壓治療依從性。

1.3.3 患者健康行為：根據(jù)和義中心工作實(shí)踐，自行設(shè)計(jì)的健康行為問(wèn)卷，主要包括健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、定時(shí)服藥和自我血壓監(jiān)測(cè)4個(gè)維度。每個(gè)維度的評(píng)分均在0分到10分之間，高于6分為建立相應(yīng)的健康行為。該量表的總體信度克朗巴赫α系數(shù)（Cronbach's α）在0.883～0.935之間。由患者簽約家庭醫(yī)生在一年隨訪期結(jié)束時(shí)對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)比兩組干預(yù)后各項(xiàng)健康行為的建立比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 24.0軟件，計(jì)量資料使用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)（n）及百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan-Meier法進(jìn)行計(jì)算，并利用Log-rank檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)的計(jì)量資料數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，如果結(jié)果為陽(yáng)性，則利用SNK-q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組T1，T2，T3的血壓變化情況。①兩組的收縮壓與舒張壓在不同時(shí)間點(diǎn)間的數(shù)據(jù)差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.025，1.138，P＞0.05）；②兩組的收縮壓與舒張壓數(shù)據(jù)差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.983，1.102，P＞0.05）；③兩組的收縮壓與舒張壓數(shù)據(jù)處理因素與時(shí)間之間均不存在交互作用（F=1.320，1.064，P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組T1，T2，T3的血壓變化情況（±s）

表2 兩組T1，T2，T3的血壓變化情況（±s）

項(xiàng)目 例數(shù) 組別 T1 T2 T3收縮壓 173 對(duì)照組 145.18±10.25146.03±10.26 144.97±9.36試驗(yàn)組 146.23±9.78 145.39±11.23 146.25±8.97舒張壓 173 對(duì)照組 95.04±8.48 94.42±7.39 95.12±8.43試驗(yàn)組 94.35±9.51 95.21±8.40 93.05±9.62

2.2 兩組在入組1年內(nèi)的血壓異常出現(xiàn)頻率比較結(jié)果。對(duì)照組的血壓異常出現(xiàn)頻率高于試驗(yàn)組[（6.90±1.13）次/月VS（2.83±0.56）次/月]（t=11.179，P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組在入組1年內(nèi)的血壓異常出現(xiàn)情況

2.3 兩組在干預(yù)后1年內(nèi)血壓異常首次出現(xiàn)的時(shí)間分布情況。對(duì)照組的血壓異常首次出現(xiàn)平均時(shí)間為9.211個(gè)月（95%CI為8.689～9.733個(gè)月），試驗(yàn)組的血壓異常首次出現(xiàn)平均時(shí)間為11.043個(gè)月（95%CI為10.718～11.368個(gè)月），數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31.722，P＜0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 兩組干預(yù)后1年內(nèi)血壓異常累積發(fā)生率曲線比較

2.4 兩組T1，T2，T3的高血壓治療依從性變化情況。①高血壓治療依從性評(píng)分在不同時(shí)間點(diǎn)間的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=60.515，P＜0.05）；②試驗(yàn)組的高血壓治療依從性評(píng)分高于對(duì)照組（F=42.157，P＜0.05）；③兩組的數(shù)據(jù)處理因素與時(shí)間之間存在交互作用（F=50.557，P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組T1，T2，T3的高血壓治療依從性變化情況（±s）

表4 兩組T1，T2，T3的高血壓治療依從性變化情況（±s）

組別 例數(shù) T1 T2 T3對(duì)照組 173 3.05±0.75 2.81±0.66 2.50±0.53試驗(yàn)組 173 3.04±0.68 3.05±0.70 3.02±0.64

2.5 兩組干預(yù)后各項(xiàng)健康行為的建立比例比較結(jié)果。試驗(yàn)組各項(xiàng)健康行為建立的比例均高于對(duì)照組（χ2=14.080，6.539，14.957，17.535，P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)后各項(xiàng)健康行為的建立比例比較結(jié)果[n（%）]

3 討論

隨著我國(guó)醫(yī)療體制的改革，目前強(qiáng)調(diào)的是慢性病、常見(jiàn)病盡量在基層社區(qū)醫(yī)院解決，疏散三級(jí)醫(yī)院的患者人群，做到患者合理分流，合理診療的策略。高血壓患者的長(zhǎng)期治療就十分符合該策略。正是在這種前提下，給予了“智慧家醫(yī)”管理模式的運(yùn)行機(jī)遇。

本研究中所探討的智慧家醫(yī)系統(tǒng)是北京市豐臺(tái)區(qū)所開(kāi)發(fā)的一款針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病管理工作的線上APP。該APP有以下四個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的方式，為簽約居民提供治療、預(yù)防、康復(fù)、居家護(hù)理等協(xié)同一體化的健康照護(hù)新模式，囊括了“固定”“協(xié)同”“智慧”三大服務(wù)內(nèi)涵，重新定位、詮釋了“家庭醫(yī)生”，讓居民擁有值得信賴(lài)的家庭醫(yī)生。②該系統(tǒng)利用熟人模式重新定義了醫(yī)患關(guān)系，將“全科醫(yī)生+社區(qū)護(hù)士+防保人員”綁定組成了“家庭醫(yī)生”管理團(tuán)隊(duì)與患者進(jìn)行簽約和溝通，醫(yī)生負(fù)責(zé)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療，護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)生做好隨訪、健康評(píng)估，防保人員負(fù)責(zé)健康教育、健康干預(yù)等工作?！搬t(yī)護(hù)防協(xié)同”在服務(wù)中得到強(qiáng)化，反過(guò)來(lái)也推動(dòng)服務(wù)質(zhì)量提升。③依托該平臺(tái)，簽約患者就醫(yī)掛號(hào)時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別，將其安排到簽約醫(yī)生處就診，促使醫(yī)生與簽約患者建立相對(duì)固定的服務(wù)關(guān)系。而針對(duì)高血壓等慢性病的管理，該系統(tǒng)后臺(tái)智能化慢病管理系統(tǒng)可以對(duì)簽約患者的整體健康狀況實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和定期評(píng)價(jià)，引導(dǎo)居民進(jìn)行自我健康管理，并根據(jù)科學(xué)評(píng)估提供個(gè)性化健康指導(dǎo)[5]。

由于本研究所選擇的患者是已經(jīng)開(kāi)始連續(xù)用藥控制血壓的患者，而且所選擇的時(shí)間點(diǎn)僅有3個(gè)，在較少的數(shù)據(jù)點(diǎn)對(duì)比中，并沒(méi)有顯示出試驗(yàn)組的管理優(yōu)勢(shì)，但在血壓異常的發(fā)生頻率和治療依從性方面，試驗(yàn)組明顯占據(jù)優(yōu)勢(shì)。在依托智慧家醫(yī)系統(tǒng)的管理模式下，患者的用藥更為規(guī)律，同時(shí)可以得到更加豐富以及專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)，較為良好的規(guī)避了慢性病患者在長(zhǎng)期治療過(guò)程中難以堅(jiān)持的問(wèn)題。即使出現(xiàn)血壓異常，患者也可以第一時(shí)間與醫(yī)務(wù)人員溝通，采取針對(duì)性措施，將異常所帶來(lái)的損傷壓制在最低的水平?；颊叩难獕嚎刂屏己脛t進(jìn)一步提升了繼續(xù)使用該種系統(tǒng)的積極性，從而形成了一個(gè)正向的循環(huán)。在該系統(tǒng)中囊括了多種健康知識(shí)的信息，再加上醫(yī)務(wù)人員的定期溝通以及該系統(tǒng)的主動(dòng)推送等，因此試驗(yàn)組患者各種健康行為的建立比例均高于對(duì)照組，也是合理的結(jié)果。需要承認(rèn)的是，對(duì)照組所采用的管理策略也是符合《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（第三版）的工作要求，各類(lèi)指標(biāo)的變化情況也較為合理，但是該種工作模式下，無(wú)論是社區(qū)醫(yī)生還是患者，均比較被動(dòng)，醫(yī)生難以第一時(shí)間掌握患者的動(dòng)態(tài)，患者也無(wú)法直接獲得醫(yī)生的指導(dǎo)。在試驗(yàn)組的管理模式下，通過(guò)線上的頻繁溝通，醫(yī)患雙方具有了一個(gè)聯(lián)絡(luò)的高速通道，患者能夠隨時(shí)隨地的與自己的簽約醫(yī)生溝通，完成對(duì)于診療計(jì)劃的協(xié)商，門(mén)診時(shí)間的預(yù)約，疑難問(wèn)題的解答，異常情況的處理等，均對(duì)血壓的控制起到良好的效果，患者對(duì)智慧家醫(yī)模式均表示非常滿(mǎn)意。

當(dāng)然本研究也存在一定的不足，由于條件所限，只是進(jìn)行了回顧性的調(diào)查，另外也只能對(duì)單個(gè)中心的情況進(jìn)行分析，希望將來(lái)有機(jī)會(huì)可以進(jìn)行多中心聯(lián)合的隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)該種系統(tǒng)的干預(yù)效果進(jìn)行深入探討。再有就是很多老年人對(duì)于智能APP的應(yīng)用不能夠靈活運(yùn)用，這一點(diǎn)也是今后所要思考和改進(jìn)的地方。

綜上所述，利用“智慧家醫(yī)”的管理模式干預(yù)高血壓患者，有利于患者的血壓穩(wěn)定，改善各類(lèi)健康行為的建立，提高了高血壓治療的依從性，值得推廣。