緊急情況下的氣道管理

唐敏

高級(jí)心血管生命支持（ Advanced Cardiovscular Life Support， ACLS）對(duì)于患者而言是一種最基礎(chǔ)的生命支持延續(xù)措施，這也是通過輔助設(shè)備以及特殊技術(shù)的運(yùn)用來促進(jìn)患者血液正常循環(huán)及通氣的有效途徑之一，是幫助患者恢復(fù)自主呼吸及循環(huán)的有效措施。在高級(jí)心血管生命支持中主要包含呼吸道管理、靜脈通道的建立以及予以對(duì)癥藥物治療干預(yù)、人工電除顫、起搏以及電復(fù)律等多項(xiàng)措施。

在高級(jí)生命支持（ACLS）A/B/C/D中，處于第一位的就是 A（airway），即為人工氣道，其次為B（breathin g），即為機(jī)械通氣，由此可見，在病情危重患者管理中，做好氣道管理工作是確?；颊咄忭槙?，以保證其生命安全的重要措施。一般來說，在基礎(chǔ)生命支持以及高級(jí)心血管生命支持階段，在為患者提供氧氣支持時(shí)需要予以100%的氧氣濃度，進(jìn)而促進(jìn)患者動(dòng)脈血氧飽和度達(dá)到最大，以快速幫助患者糾正缺氧情況。那么在予以基礎(chǔ)生命支持階段，遇到緊急情況應(yīng)如何開展起到管理工作呢？

1喉部結(jié)構(gòu)

對(duì)于這一問題，首先需要對(duì)人體的喉部結(jié)構(gòu)加以了解。我們的呼吸道一般可分為上/下呼吸道。在醫(yī)學(xué)角度通常將口、鼻、咽、喉部等統(tǒng)稱為“上呼吸道”;而主氣管、支氣管，肺內(nèi)分支支氣管以及肺泡統(tǒng)稱為“下呼吸道”。 而在進(jìn)行氣管插管時(shí)需要關(guān)注的問題多集中在喉部，對(duì)此，以下主要從人的喉部的解剖結(jié)構(gòu)入手加以介紹。

喉頭位于頸前以及喉咽部的前方，其上、下分別于喉咽部及氣管相通，是確保我們呼吸順暢的重要組織結(jié)構(gòu)。在我們吞咽、發(fā)音或是頭部處于左右轉(zhuǎn)動(dòng)的過程中，喉部也會(huì)隨之移動(dòng)。對(duì)于成人來說，喉頭上界位于其第4、5頸椎體之前，下邊界則與第6頸椎體下緣持平;一般來說女性的喉頭部位較男性略高。小兒較成人也略高，但隨著小兒年齡的增長(zhǎng)，其喉部的位置也會(huì)逐漸下降。另外，喉部組織中還包含喉頭軟骨（喉頭的支架部分）以及環(huán)甲膜（主要由彈性纖維膜片構(gòu)成）。這些組織均是在進(jìn)行氣道插管以及氣道管理中需要重視的問題。

2緊急情況下的氣道管理

在緊急氣道管理中，對(duì)呼吸失代償?shù)牟煊X與識(shí)別是第一步，也是最為關(guān)鍵的一步。尤其在介入治療中，麻醉治療師必須要對(duì)其適應(yīng)癥、氣道管理計(jì)數(shù)以及困難氣道辨認(rèn)有充分的掌握。從這一原則出發(fā)，在氣道緊急管理中的基礎(chǔ)方法主要包括以下內(nèi)容：第一為確保氣道開放;第二為防止誤吸;第三需為患者提供充足的氧供及通氣。

在進(jìn)行緊急氣道管理的過程中，我們應(yīng)該明確氣管插管的適應(yīng)癥：通氣或氧合困難患者;呼吸道阻塞患者;喪失氣道防御能力患者;潛在臨床情況惡化患者。

針對(duì)急危重癥患者而言，在其緊急護(hù)理中需首先考慮基礎(chǔ)氣道、呼吸及循環(huán)。對(duì)患者初始?xì)獾赖脑u(píng)估中需包含其鼾聲喘鳴、嘶啞、水腫以及面部燒創(chuàng)傷等內(nèi)容，進(jìn)而結(jié)合類情況對(duì)患者的氣道阻塞/開放程度進(jìn)行分析。若患者講話清晰，未出現(xiàn)上述癥狀以及相關(guān)跡象，則不需要予以人工氣道建立。在護(hù)理中，可詢問患者一些簡(jiǎn)單的問題，如詢問名字、發(fā)生了什么等，從而評(píng)估患者的氣道開放程度以及其呼吸狀態(tài)。但需注意，無論是哪種因素導(dǎo)致患者無法得到有效的氧合/通氣，都可能需予以長(zhǎng)期或短期的氣管插管干預(yù)。

在緊急情況氣道管理中，較為常見的困難氣道情況主要包含以下幾種：

第一，反復(fù)插管后導(dǎo)致難以進(jìn)行自主通氣，難以插管者;第二，多種因素導(dǎo)致插管時(shí)出現(xiàn)口腔、鼻腔大量出血的情況，如外傷因素、動(dòng)靜脈血管畸形因素等;第三，上呼吸道大量出血;第四，大量反流;第五，頜面部、頭頸處受到嚴(yán)重外傷;第六，喉頭部位有巨大腫瘤;第七，氣道嚴(yán)重水腫;第八，存在氣道異物;第九，氣道狹窄，或有外部損傷促使氣道中斷;第十，咽喉部出現(xiàn)蜂窩組織炎癥;第十一，頸部血腫、腫瘤、膿腫或存在腦脊液漏促使氣道壓陷。

針對(duì)上述存在的問題，在氣道管理中可采用以下6種方式進(jìn)行氣道評(píng)估：（1）對(duì)患者的咽部結(jié)構(gòu)進(jìn)行分級(jí);（2）評(píng)估患者張口度，以二橫指為準(zhǔn);（3）甲頜距離，以三橫指為準(zhǔn);（4）顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度;（5）頭頸部活動(dòng)度;（6）喉鏡顯露分級(jí)。

在遇到緊急情況時(shí)，可參照如下流程（ABS流程）：首先在面對(duì)任何困難氣道的情況下，呼吸管理師需先對(duì)患者的起到情況進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)已預(yù)見的困難氣道可在自主呼吸下予以通氣管理，然后采用光棒、喉鏡、纖支管鏡等工具引導(dǎo)插管或?qū)夤芮虚_，在確?；颊咄饬己煤笏突夭》?。其次，針對(duì)未預(yù)見困難的氣道，需予以面罩、喉罩以及聯(lián)合導(dǎo)管等進(jìn)行通氣干預(yù)，在通氣困難時(shí)，應(yīng)用喉鏡、纖支管鏡或可視喉鏡等工具引導(dǎo)插管。如果插管十分困難，則可行氣管切開或采取環(huán)甲膜穿刺，并嚴(yán)密觀察病員生命體佂。

總的來說，在緊急情況下的氣道管理中必須要強(qiáng)調(diào)病情情況的快速評(píng)估、果斷進(jìn)行通氣治療，隨時(shí)配備足夠的氧源，盡早進(jìn)行人工氣道建立，插管、上機(jī)，以保證患者的基礎(chǔ)生命需求，為患者的生命安全提供保障。