病毒性心肌炎的診斷及治療

唐婧

1病毒性心肌炎的診斷

1.1 前驅(qū)感染史

例如胸痛、頭昏、胸悶等臨床癥狀，在18 d之內(nèi)出現(xiàn)過病毒感染，比如急性腸炎和上呼吸道感染等。

1.2 心肌損傷的參考指標(biāo)

病毒感染后18 d內(nèi)，部分指標(biāo)增高，包括CK-MB、外周血心肌壞死標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白I或T（強(qiáng)調(diào)定量），為將冠脈病變排除，應(yīng)采用冠脈造影或冠脈CT對患者進(jìn)行檢查。

1.3 心臟表現(xiàn)

第一，心電圖發(fā)生改變。房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯、竇房阻滯、竇性心動(dòng)過快，交界性與自主性房性、非陣發(fā)性與陣發(fā)性室性心動(dòng)過快、心室和心房纖顫;第二，檢測核素心功能。舒張功能以及左室收縮明顯變?nèi)?，第三，超聲心?dòng)圖。左室收縮功能低下、室壁出現(xiàn)變化、新發(fā)生的心腔增大，第四，臨床表現(xiàn)。患者在發(fā)生感染之后，會出現(xiàn)一些不良情況，比如頭昏、胸悶、乏力等，主要是因?yàn)樾呐K排血量低下。

1.4 病毒依據(jù)

在緊急時(shí)期，利用組織病原學(xué)檢測心包穿刺液和心內(nèi)膜心肌，比如病毒蛋白抗原、病毒基因片段等。

針對條件好的單位，可實(shí)行CMR（心臟磁共振成像）、EMB（心內(nèi)膜心肌活檢）等進(jìn)行相關(guān)檢查，包括病原學(xué)檢查、免疫組化和心肌病理等，在此情況下，一般會獲得正確的病因和病理結(jié)果。

對患者血清急性反應(yīng)物病毒特異性I gM抗體進(jìn)行檢查，比如腺病毒、人類巨細(xì)胞病毒、柯薩奇B組病毒等;抗心肌抗體檢查，包括抗心肌肌球蛋白重鏈抗體、抗β1-受體抗體、心肌線粒體ADP/ATP載體抗體，監(jiān)測病毒感染后的自身免疫反應(yīng)。

1.5 排除其他

急性心肌損傷尤其要除外急性冠脈綜合征，排除甲狀腺功能亢進(jìn)、β-受體功能亢進(jìn)、心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、結(jié)締組織病、代謝性疾病等合并心肌損害。

2病毒性心肌炎的治療

2.1 心力衰竭的治療

可分為藥物及（或）機(jī)械輔助治療兩方面。根據(jù)現(xiàn)行心衰藥物治療方案，需依據(jù)NYHA功能分級應(yīng)選用以下藥物：β受體阻斷劑、利尿劑、ACEI、ARB等。對于部分患者而言即使采用最佳的藥物治療但是病情仍繼續(xù)惡化的，選用機(jī)械循環(huán)輔助支持或體外循環(huán)膜氧合（extracorporealmembraneoxy genation，ECMO）治療為患者康復(fù)或心臟移植提供橋梁。即使患者起病急驟或伴有嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)時(shí)，經(jīng)積極規(guī)范治療，仍有良好的預(yù)后，其生存率可達(dá)60%～80%且心功能能恢復(fù)正常。

2.2 心律失常的治療

心律失常的治療包括病因治療、藥物治療及非藥物治療三方面。對于無自覺癥狀且室性心律失常發(fā)生次數(shù)不多時(shí)，應(yīng)積極治療心肌炎，可暫且不使用抗心律失常藥物。依據(jù)ACC/AHA及ESC于2006年頒布的指南，應(yīng)對有癥狀的或持續(xù)發(fā)生的心律失常予以治療。有癥狀的或持續(xù)發(fā)生的室性心律失常應(yīng)積極治療，必要時(shí)使用胺碘酮。心肌炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)可選用糖皮質(zhì)激素、異丙基腎上腺素提高心室率，若阿斯綜合征發(fā)生，則需植入臨時(shí)心臟起搏器，幫助患者度過急性期。2013年ESC建議急性期不考慮植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），而對于急性期過后的心律失常治療遵循目前的ESC指南。

2.3 免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用

靜脈注射免疫球蛋白（Lntravenousi mmuno globulin，IVIg）可直接清除病毒，中和抗體，減輕心肌的炎性反應(yīng)，抑制病毒感染后免疫損傷等作用，但在研究中，對于新發(fā)的擴(kuò)張型心肌病及心肌炎成人患者，IVIg的應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)有益處。對兒童患者治療的研究顯示，大劑量的免疫球蛋白應(yīng)用可以使左室功能恢復(fù)并提高生存率。推薦建議兒童IVIg治療總量為2 g/kg，單劑24 h靜脈滴注;或（200～400）mg/（kg·d），總量仍為2 g/kg。

2.4 免疫抑制劑的應(yīng)用

目前心肌炎治療中免疫抑制劑的使用仍存在較大的爭議。不主張常規(guī)使用免疫抑制劑。近年來文獻(xiàn)與研究顯示，對重癥患者合并心源性休克、致死性心律失常（三度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速）或心肌活檢證實(shí)為慢性自身免疫性心肌炎性反應(yīng)者，應(yīng)足量、早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素有較多的不良反應(yīng)，應(yīng)該短療程應(yīng)用，對于輕癥病例，不宜使用。

2.5 其他護(hù)心治療

心肌炎患兒應(yīng)給予低脂低鹽飲食、限制體力活動(dòng)以降低心臟負(fù)擔(dān)，尤其是急性心肌炎及暴發(fā)性心肌炎急性期時(shí)，應(yīng)臥床休息或限制體力活動(dòng)至少6個(gè)月，直至左室收縮功能恢復(fù)正常、心腔大小正常及無心律失常。同時(shí)，給予磷酸肌酸鈉、1，6二磷酸果糖（FDP）、輔酶Q10、維生素C等保護(hù)心肌細(xì)胞：磷酸肌酸鈉可以通過穩(wěn)定心肌肌纖維膜，及抑制心肌損傷部位的磷脂降解作用保護(hù)心肌，臨床常用劑量為0.5～1 g/d;FDP、輔酶Q10均可改善心肌的能量代謝，其用量分別為FDP：（100～250） mg/（kg·d）;輔酶Q10：1 m g/（kg·d）;維生素C可以清除氧自由基從而保護(hù)心肌，為100～150 mg/（kg·d）。