BRAF 基因突變對(duì)肝切除后的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后影響的meta分析

程 盛，趙 益，王永琛，黃 平

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，重慶400016

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是指發(fā)生在結(jié)腸和直腸的惡性腫瘤，又名大腸癌，是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。進(jìn)入21世紀(jì)，CRC是世界范圍內(nèi)發(fā)病率排名第三的惡性腫瘤，也是導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的第四大主要原因［1］。CRC在全球有明顯的地域分布差異，高發(fā)區(qū)為大洋洲（澳大利亞和新西蘭），低發(fā)區(qū)為非洲、亞洲和南美洲。在我國(guó)表現(xiàn)為男性多見、發(fā)病年齡明顯提前、直腸癌較結(jié)腸癌多見、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率高、右半結(jié)腸癌比例呈上升趨勢(shì)等［2］。在我國(guó)，男性CRC的發(fā)病率在全身惡性腫瘤中排第五位，女性排第四位；男性和女性CRC的死亡率均排在第五位［3］。

15%～25%的CRC 患者在確診時(shí)已存在肝轉(zhuǎn)移，而25%～50%的患者在3 年內(nèi)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移［4］。目前，當(dāng)技術(shù)上可行時(shí)，肝切除仍然是CRC 唯一的潛在治療方法［5］。截至目前，由于新手術(shù)技術(shù)與更有效的治療方法的結(jié)合，適合肝切除的患者數(shù)量急劇增加［6-7］。因此，肝切除患者5 年生存率從10%增加到50%［8］。在英國(guó)，盡管CRC 在手術(shù)、局部治療（消融、栓塞和放射治療）和系統(tǒng)治療方面取得了進(jìn)展，但處于美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）CRC TNM分期Ⅳ期的患者5年總生存率仍很低，僅為8%［9］?？梢姡砥贑RC 預(yù)后差，嚴(yán)重影響人類生命健康。評(píng)估結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（colorectal cancer liver metastasis，CRLM）患者預(yù)后的因素以往主要依據(jù)臨床特征，但此方法不夠敏感，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估CRLM患者的預(yù)后。在此背景下，生物標(biāo)志物可以在篩選、診斷、治療、預(yù)后、隨訪以及優(yōu)化治療方案的選擇方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。

在過(guò)去的數(shù)年，評(píng)估KRAS、NRAS和BRAF的基因狀態(tài)對(duì)于轉(zhuǎn)移性CRC的優(yōu)化治療越來(lái)越重要［10］。有10%的CRC 患者存在BRAFV600E 突變［11］。BRAFV600E 突變明確定義了預(yù)后不良、具有特定臨床生物學(xué)特征、淋巴結(jié)及腹膜轉(zhuǎn)移率高的患者亞群［12-15］。然而，V600E 以外的BRAF突變患者（594 或596 密碼子）在分子特征和病理特征上是不同的，并沒(méi)有表現(xiàn)出不良的臨床結(jié)局［16］。近年來(lái)，有關(guān)BRAF突變對(duì)肝切除后的CRLM患者預(yù)后影響的報(bào)道很少，BRAF在CRLM 患者中突變率較低，因此不能得出明確的預(yù)后結(jié)論。因此，本研究對(duì)有BRAF突變的肝切除后CRLM 患者預(yù)后的文獻(xiàn)進(jìn)行meta 分析，以期為臨床決策提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 結(jié)局的定義

為了評(píng)估BRAF突變對(duì)肝切除后的CRLM 患者預(yù)后的影響，meta分析的主要終點(diǎn)為總生存期（overall survival，OS），次要終點(diǎn)為無(wú)病生存率（disease-free survival，DFS）。

1.2 檢索策略

檢索PubMed 上10 年間的臨床研究，起止時(shí)間為2010年1月—2020年6月。僅檢索用英語(yǔ)發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索方式為"BRAF" and（"colon" or "colorectal" or "rectal" or"rectum"）and（"metastasis" or "metastatic" or "metastases" or"mets"or"metastasectomy"）and（"hepatic"or"liver"）。

1.3 文獻(xiàn)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象被確診為CRLM。②CRLM患者行肝轉(zhuǎn)移瘤全切除術(shù)。③有BRAF基因狀態(tài)的遺傳檢測(cè)結(jié)果。④有根據(jù)BRAF基因狀態(tài)進(jìn)行分層分析的OS 和/或DFS 結(jié)果。⑤在多變量分析基礎(chǔ)上，根據(jù)基因狀態(tài)提供患者OS 和/或DFS 的危險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）。上述標(biāo)準(zhǔn)都必須符合。對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的重復(fù)文獻(xiàn)或基于相同患者隊(duì)列的文獻(xiàn)，納入患者人數(shù)較多的一篇。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①評(píng)論、書信、案例、綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta 分析。②研究對(duì)象存在CRC 以外的原發(fā)性癌癥。③研究對(duì)象初診時(shí)已存在肝外轉(zhuǎn)移（如CRC 肝、肺轉(zhuǎn)移）。④研究只有單變量分析。⑤BRAF與其他基因或預(yù)后因素合并的分析。

1.4 文獻(xiàn)篩選

2位研究者根據(jù)上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立地進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。若2 位研究者未能達(dá)成共識(shí)，則征詢第3 人的意見，并經(jīng)過(guò)討論達(dá)成共識(shí)后做出最終決定。

1.5 數(shù)據(jù)提取

根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta 分析首選報(bào)告的條目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。提取的數(shù)據(jù)內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究數(shù)量、檢測(cè)BRAF基因狀態(tài)的組織來(lái)源、治療方案、結(jié)局指標(biāo)（OS和/或DFS）、根據(jù)BRAF突變狀態(tài)的多變量分析的95%CI和HR值。整理結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)時(shí)，將納入患者根據(jù)BRAF基因類型分為2組：BRAF突變型以及BRAF野生型。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.4 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。二分類變量采用HR為效應(yīng)值，區(qū)間估計(jì)使用95%CI。異質(zhì)性檢驗(yàn)使用Q檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)值檢驗(yàn)法。當(dāng)P＜0.1、I2＞50%時(shí)，顯示納入各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型估計(jì)合并效應(yīng)值。當(dāng)P≥0.1、I2≤50%時(shí)，顯示納入各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型估計(jì)合并效應(yīng)值。使用漏斗圖評(píng)估OS 和DFS 分析的發(fā)表偏倚。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索

初步檢索了159 篇文獻(xiàn)。經(jīng)閱讀題目及摘要初篩后，剩余16 篇文獻(xiàn)。精讀全文后，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除了9 篇文獻(xiàn)［17-25］。再次2 人同時(shí)進(jìn)行反復(fù)評(píng)估，最終有7 篇文獻(xiàn)［26-32］符合納入標(biāo)準(zhǔn)。具體篩選過(guò)程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig 1 Flow chart of literature inclusion

2.2 納入研究的基本特征

共2 722 例患者被納入meta 分析，其中BRAF突變占5.77%（157例）（表1）。納入研究的患者均接受了化學(xué)治療（化療）、靶向治療。多數(shù)研究化療方案均含有奧沙利鉑、氟尿嘧啶。1 項(xiàng)研究［31］中，肝切除后患者還接受了肝動(dòng)脈灌注化療。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過(guò)RevMan 5.4 分析系統(tǒng)中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)。7 個(gè)評(píng)價(jià)條目包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、研究者與被研究者盲法、結(jié)果評(píng)估盲法、不完全結(jié)局資料、選擇性結(jié)局報(bào)告和其他偏倚。選項(xiàng)中綠色為低風(fēng)險(xiǎn)，黃色為風(fēng)險(xiǎn)不明確，紅色為高風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果見圖2。

2.4 統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析

2.4.1BRAF突變與肝切除后CRLM 患者的OS 7 篇研究［26-32］報(bào)道了CRLM 患者行肝切除后，按BRAF基因狀態(tài)進(jìn)行分層分析的OS，總計(jì)2 722 例患者（表1），BRAF突變率為5.77%。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=0、P=0.72，說(shuō)明各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型。meta 分析結(jié)果（圖3）顯示，合并效應(yīng)量HR=3.04，95%CI2.30～4.01，P=0.000，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明有BRAF突變的CRLM 患者，行肝切除后OS 縮短。圖4 報(bào)告了根據(jù)BRAF突變進(jìn)行分層分析的OS的HR漏斗圖，漏斗圖基本對(duì)稱，未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚。

圖3 BRAF突變與肝切除后CRLM患者OS的meta分析Fig 3 Meta-analysis of BRAF mutation and OS of CRLM patients after hepatectomy

圖4 BRAF突變的CRLM患者行肝切除后OS的HR漏斗圖Fig 4 HR funnel plot of CRLM patients' OS with BRAF mutation after hepatectomy

2.4.2BRAF突變與肝切除后CRLM 患者的DFS 3 篇文獻(xiàn)［29-31］報(bào)道了CRLM 患者行肝切除后，按BRAF基因狀態(tài)進(jìn)行分層分析的DFS，共1 237 例患者（表1），BRAF的突變率為9.62%。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=77%、P=0.01，說(shuō)明各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。meta 分析結(jié)果（圖5）顯示，合并效應(yīng)量HR=2.07，95%CI1.06～4.03，P=0.03，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明有BRAF突變的CRLM 患者，行肝切除術(shù)后DFS 縮短。圖6 報(bào)告了根據(jù)BRAF突變分層分析的DFS 的HR漏斗圖，可見漏斗圖不對(duì)稱，不能確定是否存在發(fā)表偏倚，可能與納入的研究較少有關(guān)。

圖5 BRAF突變與肝切除后CRLM患者DFS的meta分析Fig 5 Meta-analysis of BRAF mutation associated with DFS of CRLM patients after hepatectomy

圖6 BRAF突變CRLM患者行肝切除后DFS的HR漏斗圖Fig 6 HR funnel plot of CRLM patients' DFS with BRAF mutation after hepatectomy

3 討論

本研究共納入2 722 例患者，其中BRAF突變占5.77% （157 例）。據(jù)文獻(xiàn)［33］報(bào)道，在轉(zhuǎn)移性CRC 中BRAF突變的發(fā)生率低于10%，與本研究結(jié)果相仿。Bachet 等［31］研究中提供的26.5%的數(shù)據(jù)，并非BRAF突變率；因其采用了匹配病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)方法，26.5%是匹配后的BRAF突變患者占所納入總患者的比例，作者提供的BRAF突變率為1%～9%。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，存在BRAF突變的CRLM 患者，肝切除后具有較差的OS，漏斗圖基本對(duì)稱，未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚；存在BRAF突變的CRLM 患者，肝切除后的具有較差的DFS，但漏斗圖出現(xiàn)明顯的不對(duì)稱，不能排除樣本量越小的研究產(chǎn)生越大影響的可能性，即所涉及的研究樣本量較小也可能導(dǎo)致漏斗圖的不對(duì)稱［34］。Bachet 等［31］研究結(jié)果表明，CRLM 患者是否存在BRAF突變，與肝切除后較差的DFS無(wú)關(guān)，原因可能是存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性和偏倚。因此，關(guān)于BRAF突變對(duì)DFS 的影響，只有3 篇文獻(xiàn)被納入，可能存在潛在的發(fā)表偏倚，需更多研究來(lái)證實(shí)。

Tosi 等［35］研究的是KRAS突變對(duì)CRLM 患者肝切除后OS 和無(wú)復(fù)發(fā)生存率（relapse-free survival，RFS）的影響，其中納入的3 篇文獻(xiàn)涉及BRAF突變。本研究在其基礎(chǔ)上增加4 篇文獻(xiàn)［29-32］，擴(kuò)大了meta 分析的樣本量，匯總后得出了更可靠的結(jié)論，并且還分析了BRAF突變對(duì)DFS 的影響。Passiglia 等［36］研究的仍是KRAS突變對(duì)CRLM 患者肝切除后OS 和RFS 的影響，納入的BRAF突變對(duì)OS 影響的文獻(xiàn)也只有3 篇，且未研究BRAF突變對(duì)RFS 或DFS 的影響。本分析中，沒(méi)有納入Karagkounis等［17］的研究，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為BRAF突變率低，對(duì)生存的影響不顯著，并未給出BRAF突變對(duì)OS 或RFS 影響的結(jié)論，故我們認(rèn)為與主題無(wú)關(guān)。此外，本研究主要分析BRAF突變對(duì)OS 的影響，與Passiglia 等［36］的研究相比，增加5 篇文獻(xiàn)［27，29-32］，并且分析了BRAF突變對(duì)DFS 的影響，得出更加全面的結(jié)論。

目前，肝切除是治療CRLM 患者的主要手段，但肝切除手術(shù)程序復(fù)雜且費(fèi)用昂貴，許多患者仍有可能復(fù)發(fā)，無(wú)法長(zhǎng)期獲益。因此，篩選適宜的CRLM 患者行肝切除手術(shù)有著重要的意義。以往的篩選標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)臨床特征，而不是腫瘤的生物標(biāo)志物水平。術(shù)前的系統(tǒng)治療現(xiàn)已作為多學(xué)科治療方法的一部分，用于檢測(cè)腫瘤的生物侵襲性和選擇最適合手術(shù)的患者［37］。據(jù)報(bào)道［38-40］，術(shù)前化療的放射學(xué)反應(yīng)和術(shù)后病理反應(yīng)是CRLM 患者長(zhǎng)期預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因素。一些預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（包括臨床表現(xiàn)、分期、肝轉(zhuǎn)移程度等）已被開發(fā)出來(lái)，亦可用于支持治療的決策［41-43］。然而，這些評(píng)分系統(tǒng)不夠敏感，不能排除不必要手術(shù)的患者。此外，評(píng)估CRLM 是否可切除的標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議，仍缺乏支持治療決策的生物標(biāo)志物。因此，本研究結(jié)果提示，BRAF突變可以與其他已知的臨床特征結(jié)合，從而考慮患者是否有必要施行肝切除術(shù)。

本研究具有以下局限性：①納入的研究在術(shù)前或術(shù)后的治療方案中存在差異。大多數(shù)研究的化療方案中含有奧沙利鉑、氟尿嘧啶，也用到了靶向治療，但其中4篇文獻(xiàn)［27，29，31-32］未提及這些內(nèi)容。對(duì)于手術(shù)后無(wú)法留下足夠體積肝臟的患者，1項(xiàng)研究［31］采取了局部消融的方法。②檢測(cè)BRAF基因狀態(tài)的組織來(lái)源不同。多項(xiàng)研究檢測(cè)的組織來(lái)源于肝轉(zhuǎn)移瘤，部分研究［28-29，31-32］來(lái)源于原發(fā)灶。研究［44-45］表明，盡管不常見，但這2 個(gè)位點(diǎn)之間存在差異。為解決這一問(wèn)題，有研究者［46］提出使用液體活檢進(jìn)行循環(huán)腫瘤DNA 檢測(cè)，可能可以克服原發(fā)灶或肝轉(zhuǎn)移瘤組織檢測(cè)引起的空間異質(zhì)性和肝活檢固有的采樣偏差，還有藥物選擇壓力造成的時(shí)間異質(zhì)性。③未將BRAF基因分為V600E 和非V600E 突變進(jìn)行亞組分析。研究［16］表明，V600E 以外的BRAF突變（594 或596 密碼子）并沒(méi)有表現(xiàn)出不良的臨床結(jié)局。本研究納入的3 篇文獻(xiàn)［27-28，30］中，僅檢測(cè)了BRAF基因V600E 突變；1 篇文獻(xiàn)［29］檢測(cè)了V600E 和非V600E 突變，并進(jìn)行了亞組分析；2 篇文獻(xiàn)［26，31］檢測(cè)了V600E 和非V600E 突變，但未進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析，作者認(rèn)為非V600E突變?cè)贐RAF基因中發(fā)生率較小，無(wú)法準(zhǔn)確判斷其對(duì)預(yù)后的影響；1篇文獻(xiàn)［32］中未提及BRAF基因分型，也未給出具體的說(shuō)明。我們認(rèn)為，非V600E突變?cè)贐RAF基因中占比很小，可能對(duì)最終的分析結(jié)果影響不大。

綜上，BRAF突變是肝切除后的CRLM 患者預(yù)后不良的生物標(biāo)志物，與較差的OS 相關(guān)；而與較差的DFS 的關(guān)系，仍需更多研究來(lái)證實(shí)。為預(yù)測(cè)肝切除后CRLM 患者的預(yù)后，并制定個(gè)性化全身和局部治療策略，可綜合考慮BRAF基因以及其他臨床病理因素。

參·考·文·獻(xiàn)

[1] Bahrami A, Amerizadeh F, ShahidSales S, et al. Therapeutic potential of targeting wnt/β-catenin pathway in treatment of colorectal cancer: rational and progress[J]. J Cell Biochem,2017,118(8):1979-1983.

[2] Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin,2016,66(2):115-132.

[3] 王錫山. 中美結(jié)直腸癌流行病學(xué)特征及防診治策略的對(duì)比分析[J]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2017,6(6):447-453.

[4] van Cutsem E, Cervantes A, Nordlinger B, et al. Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[J]. Ann Oncol,2014,25(Suppl 3):iii1-iii9.

[5] Bouviez N, Lakkis Z, Lubrano J, et al. Liver resection for colorectal metastases: results and prognostic factors with 10-year follow-up[J].Langenbeck's Arch Surg,2014,399(8):1031-1038.

[6] Primrose JN. Surgery for colorectal liver metastases[J]. Br J Cancer, 2010,102(9):1313-1318.

[7] Kopetz S, Chang GJ, Overman MJ, et al. Improved survival in metastatic colorectal cancer is associated with adoption of hepatic resection and improved chemotherapy[J]. J Clin Oncol,2009,27(22):3677-3683.

[8] Hayashi M, Inoue Y, Komeda K, et al. Clinicopathological analysis of recurrence patterns and prognostic factors for survival after hepatectomy for colorectal liver metastasis[J]. BMC Surg,2010,10:27.

[9] Kayhanian H,Goode E,Sclafani F,et al. Treatment and survival outcome ofBRAF-mutated metastatic colorectal cancer: a retrospective matched casecontrol study[J]. Clin Colorectal Cancer,2018,17(1):e69-e76.

[10] Schmoll HJ, van Cutsem E, Stein A, et al. ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. A personalized approach to clinical decision making[J]. Ann Oncol, 2012, 23(10): 2479-2516.

[11] Cancer Genome Atlas Network. Comprehensive molecular characterization of human colon and rectal cancer[J]. Nature,2012,487(7407):330-337.

[12] Richman SD, Seymour MT, Chambers P, et al.KRASandBRAFmutations in advanced colorectal cancer are associated with poor prognosis but do not preclude benefit from oxaliplatin or irinotecan: results from the MRC FOCUS trial[J]. J Clin Oncol,2009,27(35):5931-5937.

[13] Kadowaki S, Kakuta M, Takahashi S, et al. Prognostic value ofKRASandBRAFmutations in curatively resected colorectal cancer[J]. World J Gastroenterol,2015,21(4):1275-1283.

[14] Tran B, Kopetz S, Tie J, et al. Impact ofBRAFmutation and microsatellite instability on the pattern of metastatic spread and prognosis in metastatic colorectal cancer[J]. Cancer,2011,117(20):4623-4632.

[15] Yokota T,Ura T,Shibata N,et al.BRAFmutation is a powerful prognostic factor in advanced and recurrent colorectal cancer[J]. Br J Cancer, 2011, 104(5):856-862.

[16] Cremolini C, di Bartolomeo M,Amatu A, et al.BRAFcodons 594 and 596 mutations identify a new molecular subtype of metastatic colorectal cancer at favorable prognosis[J]. Ann Oncol,2015,26(10):2092-2097.

[17] Karagkounis G, Torbenson MS, Daniel HD, et al. Incidence and prognostic impact ofKRASandBRAFmutation in patients undergoing liver surgery for colorectal metastases[J]. Cancer,2013,119(23):4137-4144.

[18] Price TJ, Beeke C, Townsend AR, et al.BRAFmutation testing and metastatic colorectal cancer in the community setting: is there an urgent need for more education?[J]. Mol Diagn Ther,2016,20(1):75-82.

[19] Huang CJ,Teng HW, Chien CC, et al. Prognostic significance of C-reactive protein polymorphism andKRAS/BRAFin synchronous liver metastasis from colorectal cancer[J]. PLoS One,2014,8(6):e65117.

[20] Deshwar A, Margonis GA, Andreatos N, et al. DoubleKRASandBRAFmutations in surgically treated colorectal cancer liver metastases: an international, multi-institutional case series[J]. Anticancer Res, 2018, 38(5):2891-2895.

[21] Lang H, Baumgart J, Heinrich S, et al. Extended molecular profiling improves stratification and prediction of survival after resection of colorectal liver metastases[J]. Ann Surg,2019,270(5):799-805.

[22] Brunsell TH, Sveen A, Bj?rnbeth BA, et al. High concordance and negative prognostic impact ofRAS/BRAF/PIK3CAmutations in multiple resected colorectal liver metastases[J]. Clin Colorectal Cancer,2020,19(1):e26-e47.

[23] Lin Q, Ye QH, Zhu DX, et al. Determinants of long-term outcome in patients undergoing simultaneous resection of synchronous colorectal liver metastases[J]. PLoS One,2014,9(8):e105747.

[24] Margonis GA,Buettner S,Andreatos N,et al. Prognostic factors change over time after hepatectomy for colorectal liver metastases: a multi-institutional,international analysis of 1 099 patients[J]. Ann Surg,2019,269(6):1129-1137.

[25] L?es IM,Immervoll H,Sorbye H,et al. Impact ofKRAS,BRAF,PIK3CA,TP53status and intraindividual mutation heterogeneity on outcome after liver resection for colorectal cancer metastases[J]. Int J Cancer,2016,139(3):647-656.

[26] Teng HW,Huang YC,Lin JK,et al.BRAFmutation is a prognostic biomarker for colorectal liver metastasectomy[J]. J Surg Oncol,2012,106(2):123-129.

[27] Umeda Y, Nagasaka T, Mori Y, et al. Poor prognosis ofKRASorBRAFmutant colorectal liver metastasis without microsatellite instability[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2013,20(2):223-233.

[28] Schirripa M, Bergamo F, Cremolini C, et al.BRAFandRASmutations as prognostic factors in metastatic colorectal cancer patients undergoing liver resection[J]. Br J Cancer,2015,112(12):1921-1928.

[29] Margonis GA, Buettner S, Andreatos N, et al. Association ofBRAFmutations with survival and recurrence in surgically treated patients with metastatic colorectal liver cancer[J]. JAMA Surg,2018,153(7):e180996.

[30] Lin Q,Jian M,Niu ZC,et al. Prognostic impact ofKRASandBRAFmutations in patients who underwent simultaneous resection for initially resectable colorectal liver metastases[J]. Int J Clin Exp Pathol,2018,11(12):5981-5991.

[31] Bachet JB, Moreno-Lopez N, Vigano L, et al.BRAFmutation is not associated with an increased risk of recurrence in patients undergoing resection of colorectal liver metastases[J]. Br J Surg, 2019, 106(9): 1237-1247.

[32] Ruzzenente A, Bagante F, Ratti F, et al. Response to preoperative chemotherapy: impact of change in total burden score and mutational tumor status on prognosis of patients undergoing resection for colorectal liver metastases[J]. HPB(Oxford),2019,21(9):1230-1239.

[33] Garcia-Carbonero N, Martinez-Useros J, Li WY, et al.KRASandBRAFmutations as prognostic and predictive biomarkers for standard chemotherapy response in metastatic colorectal cancer: a single institutional study[J]. Cells,2020,9(1):219.

[34] Sterne JA, Sutton AJ, Ioannidis JP, et al. Recommendations for examining and interpreting funnel plot asymmetry in meta-analyses of randomised controlled trials[J]. BMJ,2011,343:d4002.

[35] Tosi F, Magni E, Amatu A, et al. Effect ofKRASandBRAFmutations on survival of metastatic colorectal cancer after liver resection: a systematic review and meta-analysis[J]. Clin Colorectal Cancer, 2017, 16(3): e153-e163.

[36] Passiglia F, Bronte G, Bazan V, et al. CanKRASandBRAFmutations limit the benefit of liver resection in metastatic colorectal cancer patients? A systematic review and meta-analysis[J]. Crit Rev Oncol Hematol, 2016, 99:150-157.

[37] Kopetz S, Vauthey JN. Perioperative chemotherapy for resectable hepatic metastases[J]. Lancet,2008,371(9617):963-965.

[38] Blazer DG, Kishi Y, Maru DM, et al. Pathologic response to preoperative chemotherapy: a new outcome end point after resection of hepatic colorectal metastases[J]. J Clin Oncol,2008,26(33):5344-5351.

[39] Chun YS, Vauthey JN, Boonsirikamchai P, et al. Association of computed tomography morphologic criteria with pathologic response and survival in patients treated with bevacizumab for colorectal liver metastases[J]. JAMA,2009,302(21):2338-2344.

[40] Shindoh J, Loyer EM, Kopetz S, et al. Optimal morphologic response to preoperative chemotherapy: an alternate outcome end point before resection of hepatic colorectal metastases[J]. J Clin Oncol,2012,30(36):4566-4572.

[41] Nordlinger B, Guiguet M,Vaillant JC, et al. Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. A prognostic scoring system to improve case selection, based on 1 568 patients. Association Fran?aise de Chirurgie[J].Cancer,1996,77(7):1254-1262.

[42] Fong Y, Fortner J, Sun RL, et al. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1 001 consecutive cases[J]. Ann Surg,1999,230(3):309-318.

[43] Rees M, Tekkis PP, Welsh FK, et al. Evaluation of long-term survival after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: a multifactorial model of 929 patients[J]. Ann Surg,2008,247(1):125-135.

[44] Kopetz S, Overman MJ, Chen K, et al. Mutation and copy number discordance in primaryversusmetastatic colorectal cancer (mCRC) [J].J Clin Oncol,2014,32(15_suppl):3509.

[45] Artale S, Sartore-Bianchi A, Veronese SM, et al. Mutations ofKRASandBRAFin primary and matched metastatic sites of colorectal cancer[J]. J Clin Oncol,2008,26(25):4217-4219.

[46] Sartore-Bianchi A, Loupakis F,Argilés G, et al. Challenging chemoresistant metastatic colorectal cancer: therapeutic strategies from the clinic and from the laboratory[J]. Ann Oncol,2016,27(8):1456-1466.