某三甲醫(yī)院2016-2018 年門診麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用藥分析

華田田，劉亞錦

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠 233030；2.解放軍總醫(yī)院 門診藥局，北京 100853）

麻醉性鎮(zhèn)痛藥對(duì)中樞神經(jīng)有麻醉作用，能一定程度上減輕或緩解疼痛感，尤其適用于癌性疼痛[1]。但其不合理或長期使用可能會(huì)導(dǎo)致身心依賴性，有成癮性風(fēng)險(xiǎn)[2]，屬于國家特殊管理的藥品，因此合理使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥對(duì)公共衛(wèi)生安全和社會(huì)治安有重要作用。文章對(duì)解放軍總醫(yī)院門診藥房2016-2018 年麻醉性鎮(zhèn)痛藥用藥情況進(jìn)行了回顧性統(tǒng)計(jì)和分析，以便為加強(qiáng)該藥的嚴(yán)格管控和臨床麻醉性鎮(zhèn)痛藥的合理使用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院計(jì)算機(jī)室的信息化系統(tǒng)獲取2016-2018 年門診患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用藥數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、藥品規(guī)格、銷售金額、藥品用量和劑型等信息。共涉及12 個(gè)品種、10 個(gè)品規(guī)的藥品，其中包括4 種針劑，7 種片劑和1 種貼劑。

1.2 方法

1.2.1 限定日劑量（DDD）和用藥頻度（DDDs）

藥物DDD 值主要參考藥品說明書、世界衛(wèi)生組織（WHO）以及《新編藥物學(xué)》（第17 版）[3]中推薦的成人一般用法用量確定。DDDs 為某藥的總用量和該藥的DDD 值的比值，是藥物使用頻率的衡量指標(biāo)，DDDs 值越小，說明該藥的使用率越低。

1.2.2 日均費(fèi)用（DDC）

DDC 為某藥的銷售金額和該藥的用藥頻度值的比值，DDC 是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)參數(shù)之一，反應(yīng)患者使用某藥所需的平均日費(fèi)用。

1.2.3 排序比（B/A）

B 是藥品銷售金額排序，A 是該藥的DDDs 排序，B/A 值展現(xiàn)了藥品銷售金額與該藥DDDs 的同步性。B/A 接近或等于1，說明同步性良好；B/A 值＞1，說明該藥品價(jià)格較低，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，應(yīng)用頻度相對(duì)較高；B/A＜1，說明該藥品價(jià)格高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，使用頻率低。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS（v25.0）軟件按年度對(duì)醫(yī)院患者使用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥的銷售金額、DDDs、DDC 和B/A 值分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 2016-2018 年麻醉性鎮(zhèn)痛藥銷售金額、構(gòu)成比和排序

2016-2018 年麻醉性鎮(zhèn)痛藥銷售金額、構(gòu)成比和排序見表1。由表1 可知，醫(yī)院2016-2018 年麻醉性鎮(zhèn)痛藥總銷售金額有所波動(dòng)，銷售金額排名前三的分別是鹽酸羥考酮緩釋片（10mg）、鹽酸羥考酮緩釋片（40mg）和芬太尼透皮貼。

表1 我院2016-2018 年麻醉性鎮(zhèn)痛藥銷售金額、構(gòu)成比和排序

2.2 2016-2018 年麻醉性鎮(zhèn)痛藥DDDs 與排序

2016-2018 年麻醉性鎮(zhèn)痛藥DDDs 與排序見表2。由表2 可知，鹽酸羥考酮緩釋片和鹽酸羥考酮緩釋片的DDDs 分別位于第一和第二位，且都超出第三位的芬太尼透皮貼近一倍以上。其中鹽酸羥考酮緩釋片、阿桔片的DDDs 呈逐年上升趨勢(shì)，硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸嗎啡注射液和鹽酸布桂嗪注射液的DDDs 呈逐年下降趨勢(shì)。

表2 醫(yī)院2016-2018 年麻醉性鎮(zhèn)痛藥DDDs 與排序

2.3 2016-2018 年麻醉性鎮(zhèn)痛藥DDC 和B/A 統(tǒng)計(jì)

醫(yī)院12 種麻醉性鎮(zhèn)痛藥中，2016 年10 種B/A≤1.00，2 種B/A≥1.00；2017 年7 種B/A≤1.00，5種B/A≥1.00；2018 年10 種B/A≥1.00，2 種B/A≥1.00。2016-2018 年麻醉性鎮(zhèn)痛藥DDC 統(tǒng)計(jì)見表3。

表3 2016～2018 年麻醉性鎮(zhèn)痛藥DDC 和B/A 統(tǒng)計(jì)

3 討論

由表1 可知，醫(yī)院2016～2018 年麻醉性鎮(zhèn)痛藥銷售金額分別為273.03 萬元、267.27 萬元和287.42萬元。2017 年銷售金額稍有下降，與我院2017 年4月取消藥品加成有關(guān)；2018 年銷售金額比前兩年高，主要原因與我院收入患者增加、癌痛三階梯用藥的普及，醫(yī)生對(duì)這類藥品的用藥意識(shí)增強(qiáng)有關(guān)。

由表2 可知，2016～2018 年所有麻醉性鎮(zhèn)痛藥品中鹽酸羥考酮緩釋片（10mg）、鹽酸羥考酮緩釋片（40mg）和芬太尼透皮貼的DDDs 穩(wěn)居前三，可能與“阿片類藥物不具有天花板效應(yīng)，可以根據(jù)患者疼痛程度增加，直至疼痛得以控制”的觀念有關(guān)。硫酸嗎啡緩釋片是WHO 推薦的中重度癌癥疼痛第三階梯用藥，但我院硫酸嗎啡緩釋片的DDDs 顯著低于鹽酸羥考酮緩釋片的DDDs?？赡芘c硫酸嗎啡緩釋片大量服用會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制及中毒等不良反應(yīng)[4]，而鹽酸羥考酮緩釋片是具有雙向吸收模式的鎮(zhèn)痛藥，其中38%的藥物可以快速釋放，其余藥物緩慢釋放，1h 內(nèi)可達(dá)藥物鎮(zhèn)痛作用的峰值，能達(dá)到12h持續(xù)鎮(zhèn)痛的效果[5]有關(guān)。鹽酸羥考酮緩釋片的生物利用度約為嗎啡的2 倍，并且對(duì)神經(jīng)病理性疼痛、內(nèi)臟痛有較好鎮(zhèn)痛效果。

芬太尼透皮貼是一種新型麻醉藥物[6]，可使患者避免首過效應(yīng)，經(jīng)皮給藥快速達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。一些臨床數(shù)據(jù)表明大劑量芬太尼透皮貼在緩解癌痛方面效果顯著，毒副反應(yīng)小，安全性較高[7]。經(jīng)皮給藥推薦用于吞咽困難或者對(duì)口服阿片類藥物有障礙的患者。鹽酸哌替啶片、鹽酸哌替啶注射液和枸櫞酸芬太尼注射液的DDDs 也相對(duì)穩(wěn)定，使用合理，未見用于癌痛。鹽酸哌替啶為阿片受體激動(dòng)劑，與嗎啡作用相似?！安煌扑]慢性重癥癌痛患者使用哌替啶”，在 《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2007〕38 號(hào))[8]中被明確指出。這是因?yàn)辂}酸哌替啶的鎮(zhèn)痛效果僅為嗎啡的1/10，然而它的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶卻有潛在的腎毒性以及神經(jīng)毒性；且鹽酸哌替啶片吸收利用率較低，注射給藥不宜用于癌痛等[9]。鹽酸哌替啶注射液主要用于生殖中心的生育輔助技術(shù)的取卵手術(shù)中，在取卵過程中起到了很好的鎮(zhèn)痛效果。枸櫞酸芬太尼注射液是阿片受體激動(dòng)劑，是一種作用與嗎啡相似，有嗎啡注射液的80 倍鎮(zhèn)痛效力的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，而且由于藥物不釋放組胺[10],對(duì)心血管影響小，患者恢復(fù)較快，主要用于婦科的超聲診斷和消化內(nèi)鏡手術(shù)中心，用來緩解超聲和胃鏡過程中產(chǎn)生的疼痛。阿桔片具有中樞鎮(zhèn)咳作用，但具有成癮性，故在解放軍總醫(yī)院主要用于劇烈干嗽。阿桔片的DDDs 較高，且呈逐年上升趨勢(shì)，可能與其價(jià)格低、鎮(zhèn)咳效果較好有關(guān)。磷酸可待因?yàn)閃HO 推薦的第二階梯止痛藥，其DDDs 在麻醉性鎮(zhèn)痛藥中一直居中，具有鎮(zhèn)咳止痛的作用，口服后易被胃腸吸收，可在體內(nèi)代謝為嗎啡，劑量起到鎮(zhèn)咳作用的同時(shí)不抑制呼吸，一般用于晚期肺癌的鎮(zhèn)咳止痛。鹽酸嗎啡注射液、鹽酸布桂嗪注射液的DDDs 均較低，符合2014 年NCCN 成人癌痛指南“能口服就不注射”的用藥原則[11]。

醫(yī)院麻醉性鎮(zhèn)痛藥三年來DDC 略有下降趨勢(shì)，與國家醫(yī)改政策有關(guān)。2016～2018 年阿桔片的B/A=2，表明其日均費(fèi)用較低，臨床應(yīng)用頻率高。鹽酸羥考酮緩釋片（40mg）在2017 年B/A>1,表明取消藥品加成之后藥品價(jià)格降低，用藥頻率升高。鹽酸哌替啶注射液的B/A>1,WHO 不推薦其用于慢性癌痛[12]，目前在我院門診主要用于婦科手術(shù)，因其價(jià)格便宜，應(yīng)用頻率較高。硫酸嗎啡緩釋片價(jià)格不貴，B/A<1,可能與用藥頻率低有關(guān)。

4 結(jié)論

醫(yī)院門診藥房麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用基本合理，說明我院近年來嚴(yán)格按照國家相關(guān)規(guī)定及“癌痛三階梯用藥原則”執(zhí)行，臨床藥師及窗口發(fā)藥藥師起到了很好的干預(yù)及指導(dǎo)作用。但仍存在用藥頻次過多、用藥診斷不明確、用藥療程較長等問題，還需要我們更多的學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，為臨床合理用藥提供合理的指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥，提高患者的生活質(zhì)量。