細菌性肝膿腫的病原學特點及治療對策

封立魁，周 林，杜國盛

細菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess，PLA)是常見的肝臟感染性疾病，自從20世紀80年代經(jīng)皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)用于肝膿腫的治療后，PLA的住院病死率現(xiàn)已降至0.5%～5.7%[1,2]。糖尿病和肝膽疾病是PLA的危險因素[3-5]，近年來對PLA合并糖尿病的臨床研究較多，而對PLA合并肝膽病的臨床研究較少，為進一步認識肝膽病患者并發(fā)PLA的臨床及病原學特點，筆者收集2015-01至2020-12解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心肝膽外科收治的112例PLA患者的臨床資料進行回顧性分析，探討細菌性肝膿腫的臨床及病原學特點，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 112例均符合Foo在相關(guān)研究中提及的診斷標準[6]：(1)有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)；(2)影像學檢查提示肝膿腫；(3)病原學陽性；(4)經(jīng)皮肝穿刺或外科手術(shù)證實；(5)抗生素治療后病灶縮小。排除阿米巴性、結(jié)核性、真菌性肝膿腫及寄生蟲感染。

1.2 方法 對患者的發(fā)病年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學檢查、病原學分布進行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)既往是否存在肝膽基礎(chǔ)疾病分為肝膽病組和無肝膽病組，比較兩組臨床特點及病原學分布。多發(fā)膿腫指肝內(nèi)同時存在兩個及以上的膿腫，巨大肝膿腫指肝膿腫直徑>10 cm。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 112例PLA患者中男71例，女41例，男女比例為1.7∶1；年齡31～89歲, 平均(58.82±12.36)歲，64例(57.1%)合并有肝膽疾病，53例(47.3%)合并糖尿病或糖耐量異常。肝膽病組包括行肝臟手術(shù)8例，腹腔鏡膽囊切除14例，膽囊及膽管結(jié)石21例，乙肝3例，行膽道手術(shù)14例，膽道支架置入4例。

2.2 臨床表現(xiàn) 有104例(92.9%)出現(xiàn)發(fā)熱，其他常見癥狀依次為腹痛65例(58%)，寒戰(zhàn)46例(41.1%)，腹脹30例(26.8%)，惡心、嘔吐28例(25%)。兩組均以發(fā)熱最為常見，無肝膽病組的寒戰(zhàn)發(fā)生率更高(χ2=4.21，P=0.04)，其余臨床表現(xiàn)兩組間無統(tǒng)計學差異(表1)。

2.3 實驗室檢查 患者入院后化驗顯示W(wǎng)BC>10×109/L者69例(61.6%)，中性粒細胞百分比>70%者101例(90.2%)，纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)>4.4g/L者78例(69.6%)，另有90例患者行CRP檢測，有88例升高(97.8%)。肝膽病組TBil升高率明顯高于無肝膽病組(χ2=11.17，P=0.001)，而無肝膽病組的Fib升高率更為常見(χ2=5.35，P=0.02)(表1)。

2.4 影像學特點 膿腫直徑<5 cm者29例(25.9%)，5～10 cm者69例(61.6%)，10 cm以上者14例(12.5%)。膿腫以單發(fā)(65.2%)為主，肝右葉單發(fā)(42.9%)居多，含氣膿腫9例(8%)。兩組患者在膿腫大小、數(shù)目、部位、氣腔形成方面無統(tǒng)計學差異(表1)。

表1 肝膽病組與無肝膽病組細菌性肝膿腫患者的臨床特征比較 (n；%)

2.5 病原學分布 112例中有85例(75.9%)進行病原學檢查，53例(62.4%)陽性，以肺炎克雷伯菌(54.7%)和大腸埃希菌(20.8%)為主。 穿刺膿液培養(yǎng)陽性率為67.2%(41/61)，病原菌主要是肺炎克雷伯菌25例(61%)，大腸埃希菌7例(17.1%)；血培養(yǎng)陽性率為31.6%(18/57)，病原菌主要是大腸埃希菌7例(38.9%)，肺炎克雷伯菌4例(22.2%)。其中3例血培養(yǎng)及膿液培養(yǎng)大腸埃希菌均陽性。兩組均以肺炎克雷伯菌感染最常見，大腸埃希菌感染均見于肝膽病組的患者(P=0.002)(表1)。肺炎克雷伯菌對氨芐西林和哌拉西林耐藥率高，對其他常用抗生素敏感；而大腸埃希菌的耐藥性更復雜，僅對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星及碳青霉烯類藥物敏感性較高(表2)。

表2 細菌性肝膿腫大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌對抗生素的藥敏結(jié)果

3 討 論

PLA是由化膿性細菌感染引起肝實質(zhì)的液化性壞死，由于肝臟受肝動脈及門靜脈雙重供血，并經(jīng)膽道與胃腸道相通，因此受細菌感染的機會較大。中老年、糖尿病、肝膽疾病、嗜酒、惡性腫瘤、肝癌介入治療等是PLA的危險因素[1-8]，本組資料顯示PLA患者以中老年為主，平均(58.82±12.36)歲，男性多見，肝膽病(57.1%)和糖尿病(47.3%)是最常見的基礎(chǔ)病，與文獻[7,8]報道類似。本研究發(fā)現(xiàn)，PLA的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱(92.9%)最常見，而腹痛(58%)，寒戰(zhàn)(41.1%)，惡心、嘔吐(25%)等癥狀的發(fā)生率較低，因此對不明原因發(fā)熱患者需警惕PLA的可能，需進一步行肝臟超聲或CT篩查。本組資料顯示無肝膽病組的寒戰(zhàn)發(fā)生率高(χ2=4.21，P=0.04)。寒戰(zhàn)是菌血癥的重要指標[9]，文獻[10]顯示在出現(xiàn)寒戰(zhàn)后2 h內(nèi)抽取的血培養(yǎng)陽性率明顯高于超過2 h抽取的血培養(yǎng)陽性率(53.6%vs37.6%,P=0.019)，因此對于發(fā)熱寒戰(zhàn)患者應(yīng)盡快完善血培養(yǎng)以提高陽性檢出率。

本組病例實驗室檢查顯示61.6%表現(xiàn)為WBC升高，90.2%中性粒細胞百分比升高，另有90例患者行CRP檢測，有88例(97.8%)升高，可見CRP和中性粒細胞百分比是PLA極為敏感的指標[11]，而肝功能指標如ALT、AST、TBil、ALB的敏感性差。肝膽病組的TBil升高率明顯高于無肝膽病組(χ2=11.17，P=0.001)。Fib作為一種急性時相反應(yīng)蛋白在細菌感染中具有重要作用[12]，有研究顯示在PLA早期Fib已有升高，隨疾病嚴重程度增加而進一步升高[13]。本組資料顯示有78例(69.6%)患者表現(xiàn)為Fib升高，而且在無肝膽病組中Fib升高更為常見(χ2=5.35，P=0.02)。其他化驗指標如PLT、PT、SCr、BUN在兩組間無統(tǒng)計學差異。

本研究顯示，穿刺膿液培養(yǎng)陽性率為67.2%，血培養(yǎng)陽性率為31.6%。穿刺膿液培養(yǎng)中以肺炎克雷伯菌最常見(61%)，其次為大腸埃希菌(17.1%)，與國內(nèi)報道類似[14,15]。而血培養(yǎng)則以大腸埃希菌最常見(38.9%)，其次為肺炎克雷伯菌(22.2%)。本組資料顯示，大腸埃希菌感染均合并肝膽基礎(chǔ)疾病，與無肝膽病組相比差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)。張鳴等[16]對310例細菌性肝膿腫的研究顯示大腸埃希菌感染率為10.2%，均合并膽系疾病或有膽系手術(shù)史。Zhang等[17]的研究顯示，既往有腹部手術(shù)史的PLA患者大腸埃希菌感染率更高。目前膽道感染仍以大腸埃希菌為主要致病菌，有研究顯示在123株膽道感染致病菌中大腸埃希菌占38.2%，肺炎克雷伯菌占24.4%，大腸埃希菌肝膿腫主要見于合并肝膽基礎(chǔ)疾病的患者，提示其感染途徑以膽源性為主[18,19]。

近年來，我國PLA患者中肺炎克雷伯菌感染所占比例呈上升趨勢，本組病例有53例病原學陽性，肺炎克雷伯菌占54.7% (29/53)，藥敏結(jié)果顯示對氨芐西林全部耐藥，對哌拉西林的耐藥率為13.8%，對其他常用抗生素較敏感，未發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類藥物的菌株，與文獻[20]報道類似。而大腸埃希菌的耐藥性較為復雜，本組資料顯示大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星、碳青霉烯類敏感性較高，對其他抗生素有不同程度的耐藥。有膽道手術(shù)史的患者更容易出現(xiàn)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)相關(guān)的PLA，治療手段仍以盡早給予碳青霉烯類藥物與穿刺引流相結(jié)合[21,22]。

本組112例PLA患者有83例(74.1%)膿腫直徑在5 cm及以上，有64.3%(72/112)的患者以抗生素聯(lián)合穿刺引流為主，其中14例巨大肝膿腫中11例經(jīng)PCD治療全部好轉(zhuǎn)，顯示出PCD在巨大膿腫治療中的良好效果。巨大肝膿腫由于細菌負荷大，藥物滲透力差，單純抗生素治療不能有效清除細菌而治療效果差，通過PCT可使臨床表現(xiàn)快速改善，縮短病程[23]。筆者認為對于肝膿腫患者尤其巨大肝膿腫者應(yīng)及時穿刺引流并保持引流管通暢，在無液體引出時拔管，有研究顯示對于不可切除的腫瘤、多發(fā)膿腫，提前拔除引流管(引流液>15 ml/d)是引流失敗的原因，而與糖尿病、高齡、膿腫大小無關(guān)[24]。

本研究有一定的局限性，回顧性分析樣本量較少且存在單中心收治患者的選擇性偏倚，其次回顧性研究存在病史記錄上的偏倚。另外，因患者就診時病情嚴重程度不同且部分患者在外院有抗生素使用史可能對實驗室檢查及病原學培養(yǎng)造成一定的影響?？傊琍LA患者的主要病原菌是肺炎克雷伯菌，對常用抗生素敏感性高，而大腸埃希菌主要見于合并其他肝膽基礎(chǔ)疾病的患者且耐藥性復雜。對于合并其他肝膽病的PLA患者，如有穿刺指征應(yīng)及早穿刺引流縮短病程，積極行病原學檢查及藥敏試驗指導抗生素選擇，改善預后。