郭 棟，黎檀實(shí)，潘 菲 綜述 何偉華 審校

張力性氣胸是戰(zhàn)場(chǎng)上較為常見的戰(zhàn)創(chuàng)傷，傷情嚴(yán)重，發(fā)展迅速，致死率高；若不及時(shí)救治，傷員很可能死于戰(zhàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)運(yùn)途中，被認(rèn)為是氣胸中最為兇險(xiǎn)致命的類型之一。外軍高度重視張力性氣胸的急救處置，并將其作為戰(zhàn)術(shù)一線救治的關(guān)鍵技術(shù)之一[1,2]。筆者對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)一線張力性氣胸相關(guān)理論、救治技術(shù)與建議進(jìn)行綜述，以供參考。

1 現(xiàn)場(chǎng)急救需求

1.1 勤務(wù)需求 在戰(zhàn)場(chǎng)上，張力性氣胸多由胸(背)部槍彈或破片穿透?jìng)麑?dǎo)致，也可因交通事故、高空墜落等鈍性胸部外傷引起。在出現(xiàn)胸部創(chuàng)傷后，創(chuàng)口與胸膜腔相通且形成活瓣，導(dǎo)致空氣“只進(jìn)不出”，同時(shí)肺葉破口不斷逸出空氣到胸膜腔，進(jìn)而形成張力性氣胸，可迅速導(dǎo)致呼吸窘迫和休克，增大戰(zhàn)場(chǎng)傷員致死率[3]。在越南戰(zhàn)爭中，據(jù)統(tǒng)計(jì)美軍醫(yī)院收治的傷員中3%～4%死于張力性氣胸[4，5]。盡管張力性氣胸具有較高的致死率，但其戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)操作并不復(fù)雜，戰(zhàn)斗救生員(combat lifesaver，CLS)或衛(wèi)生兵經(jīng)過培訓(xùn)就可處置。美軍回顧分析越戰(zhàn)減員數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)15%的戰(zhàn)斗死亡原因是可預(yù)防的，其中張力性氣胸占5%，是所有可預(yù)防戰(zhàn)斗死亡原因的33.3%，成為僅次于大出血的可預(yù)防戰(zhàn)斗死亡原因[6,7]。因此，美軍將張力性氣胸的現(xiàn)場(chǎng)急救處置作為戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)技術(shù)培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容，并不斷從技術(shù)、器材上進(jìn)行革新和改進(jìn)。Eastridge等[8]分析伊拉克和阿富汗戰(zhàn)場(chǎng)976例潛在存活者傷員致死原因，結(jié)果顯示，張力性氣胸導(dǎo)致的可預(yù)防戰(zhàn)斗死亡發(fā)生率出現(xiàn)顯著下降，占所有可預(yù)防戰(zhàn)斗死亡原因的1.1%。分析其原因，一方面可能與現(xiàn)代作戰(zhàn)單兵防彈衣的質(zhì)量改進(jìn)和廣泛應(yīng)用有關(guān)；另一方面也充分說明，正是由于美軍不斷強(qiáng)化戰(zhàn)場(chǎng)張力性氣胸的急救處置培訓(xùn)力度，使致死率大幅降低。

1.2 診斷與評(píng)估 戰(zhàn)場(chǎng)傷員一旦發(fā)生張力性氣胸，易引起呼吸和循環(huán)功能障礙，并在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)低氧血癥、低血壓，甚至休克和死亡，對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)急救的快速識(shí)別和評(píng)估要求比較高，在復(fù)雜惡劣的戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中和缺乏有效輔助檢查設(shè)備情況下，要迅速判斷傷員發(fā)生張力性氣胸，必須突出典型癥狀和體征特點(diǎn)，并轉(zhuǎn)化為第一施救人員能夠理解掌握的傷情評(píng)估方法[9]。根據(jù)美軍2018版TCCC指南[10]，當(dāng)傷員出現(xiàn)嚴(yán)重的軀干創(chuàng)傷或原發(fā)性爆炸傷，并伴有以下任何一項(xiàng)或多項(xiàng)情況時(shí)，可懷疑發(fā)生張力性氣胸：(1)嚴(yán)重的或進(jìn)行性呼吸窘迫；⑵嚴(yán)重的或進(jìn)行性呼吸急促；(3)胸部一側(cè)呼吸音消失或明顯減少；(4)血氧飽和度下血紅蛋白氧飽和度<90%；(5)休克及無明顯致命傷的創(chuàng)傷性心臟驟停。宗兆文等[11]專家編寫的《現(xiàn)代胸部戰(zhàn)傷分級(jí)救治的專家共識(shí)》，列舉了識(shí)別張力性氣胸的主要征象，包括胸部損傷史；進(jìn)行性呼吸困難加重(表現(xiàn)為呼吸次數(shù)增加和呼吸費(fèi)力)；傷側(cè)呼吸音減弱或消失；頸靜脈怒張，傷側(cè)胸部較對(duì)側(cè)隆起或出現(xiàn)皮下氣腫；由胸腔內(nèi)正壓導(dǎo)致的心動(dòng)過速和呼吸急促加劇。但是需要注意的是，并非所有張力性氣胸的傷口都在胸部，在戰(zhàn)場(chǎng)密集的火力下，彈片或破片能從防彈衣邊緣的頸部、肩部、背部甚至腹部進(jìn)入胸腔，因此不應(yīng)局限在以單純的胸部損傷史為前提進(jìn)行排查。根據(jù)2007—2012年以色列國防軍創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中統(tǒng)計(jì)傷員資料，在納入研究的111例張力性氣胸中，最為常見的臨床表現(xiàn)為傷側(cè)呼吸音降低、呼吸急促、意識(shí)喪失和橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失[12]。

在美陸軍CLS培訓(xùn)課程中，為便于參訓(xùn)人員識(shí)別張力性氣胸，以易于觀察的方式，將其癥狀體征概括為十個(gè)要點(diǎn)：焦慮不安；呼吸音減弱或消失；口唇或皮膚發(fā)紺；呼吸淺快；頸部靜脈怒張；橈動(dòng)脈脈搏消失；皮膚濕冷；意識(shí)水平降低或喪失；病情進(jìn)行性惡化；氣管偏移?？傮w來看，軀干戰(zhàn)創(chuàng)傷史、進(jìn)行性呼吸窘迫急促、呼吸音減弱消失等是最為主要的評(píng)估指標(biāo)。基于在嘈雜的戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境中，對(duì)于呼吸音減弱進(jìn)行檢查十分困難，近年來隨著創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估(focused assessment with sonography for trauma,FAST)技術(shù)的戰(zhàn)場(chǎng)應(yīng)用不斷拓展，外軍開始將便攜式B超用于戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)張力性氣胸的輔助診斷，顯示出較高的敏感性和特異性[13]，因此，未來戰(zhàn)場(chǎng)上可考慮在衛(wèi)生人員背囊或車載急救包中配備便攜式超聲，用于張力性氣胸的快速準(zhǔn)確診斷評(píng)估。

2 現(xiàn)場(chǎng)急救處置

2.1 胸腔穿刺減壓術(shù) 戰(zhàn)場(chǎng)上，經(jīng)過評(píng)估判斷為張力性氣胸者或高度疑似者，需要立即進(jìn)行處置。美軍發(fā)現(xiàn)，戰(zhàn)場(chǎng)上發(fā)生的開放性氣胸在使用普通胸部密封貼后，繼發(fā)張力性氣胸風(fēng)險(xiǎn)極高。根據(jù)美軍TCCC指南，如果傷員有使用胸部密封貼，應(yīng)立即打開或取下，并使用指夾式血氧儀監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度。將傷員置于合適的體位，除非傷者意識(shí)清醒，或由于伴隨頜面外傷而需要坐起來以保持呼吸道通暢，否則應(yīng)將傷員置于仰臥或恢復(fù)體位。推薦采用長度為3.25英寸(8.25 cm)的14號(hào)或10號(hào)胸腔穿刺針對(duì)傷側(cè)的胸部進(jìn)行穿刺減壓。美軍研究發(fā)現(xiàn)，3.25英寸為最符合美軍士兵胸壁厚度要求的長度，其穿刺成功率可達(dá)99%，而以往使用長5 cm的針頭進(jìn)行穿刺，失敗率為4%～50%[14]。美軍要求所有的戰(zhàn)斗救生員都要掌握胸腔穿刺減壓術(shù)，并為其配備了1套胸腔穿刺套管針，用于戰(zhàn)術(shù)一線自救互救。在采用胸腔穿刺針進(jìn)行減壓排氣時(shí)，應(yīng)在傷側(cè)胸部鎖骨中線第2肋間或腋前線第5肋間進(jìn)行穿刺，于下肋上緣垂直胸廓平面進(jìn)針，以防傷及肋間神經(jīng)叢，并確保針頭不在乳頭線內(nèi)側(cè)、不朝向心臟進(jìn)入胸部[15-17]。在穿刺操作結(jié)束后，如滿足以下條件，則視為胸腔穿刺減壓成功：呼吸窘迫癥狀改善；執(zhí)行胸腔穿刺減壓時(shí)，空氣從胸部逸出，發(fā)出明顯的嘶嘶聲(在高噪聲環(huán)境中可能難以判聽)；血紅蛋白的氧飽和度達(dá)到90%；沒有生命體征的傷員逐漸恢復(fù)意識(shí)或末端脈搏。如果第1次胸腔穿刺未能改善疑似張力性氣胸傷員癥狀，可在鎖骨中線第2肋間或腋前線第5肋間2個(gè)穿刺位置中選擇未使用的另一個(gè)位置，實(shí)施第2次胸腔穿刺，并根據(jù)致傷機(jī)制和查體結(jié)果，考慮是否需要對(duì)另一側(cè)胸部實(shí)施穿刺減壓。穿刺減壓成功后，應(yīng)加強(qiáng)傷員評(píng)估和血氧監(jiān)測(cè)，防止導(dǎo)氣管被血液或反流物阻塞后導(dǎo)致張力性氣胸復(fù)發(fā)。此外，美軍TCCC指南還指出，在戰(zhàn)場(chǎng)上遭受爆炸傷或穿透?jìng)?，脈搏呼吸消失、沒有其他任何生命跡象的心跳驟停傷員，權(quán)衡現(xiàn)場(chǎng)施救風(fēng)險(xiǎn)利弊，不建議實(shí)施心肺復(fù)蘇(CPR)，但是要求立刻行胸腔穿刺減壓術(shù)，確保排除張力性氣胸導(dǎo)致的心跳驟停后才能終止救護(hù)[18]。

2.2 簡易胸腔造口術(shù) 盡管胸腔穿刺針被認(rèn)為是解除致命性張力性氣胸的主要干預(yù)手段，但是近年來創(chuàng)傷外科專家對(duì)其安全性和有效性不斷質(zhì)疑。在嚴(yán)峻惡劣的野戰(zhàn)環(huán)境下，受海拔、溫度、氣象因素以及有限的麻醉能力、生命體征監(jiān)測(cè)能力和無菌環(huán)境提供能力等影響，胸穿減壓具有一定的失敗率，失敗原因包括操作者穿刺技術(shù)不佳、穿刺位置識(shí)別錯(cuò)誤、傷員后送途中導(dǎo)管或針管扭曲或堵塞、穿刺針過細(xì)或過短等方面；可能造成的并發(fā)癥包括心包填塞，刺穿肺臟及肋間血管導(dǎo)致的出血以及神經(jīng)損傷等[19-21]。一項(xiàng)通過對(duì)55例鈍器外傷患者進(jìn)行的張力性氣胸簡易胸腔造口的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，致傷原因主要為車禍(75%)和跌倒(16%)，其中28例多發(fā)肋骨骨折中有93%為張力性氣胸或血?dú)庑?，通過在第5肋間行長5 cm的簡易胸腔造口后，無一例出現(xiàn)張力性氣胸復(fù)發(fā)及感染等并發(fā)癥[19]。Fitzgerald等[22]提出，對(duì)于張力性氣胸應(yīng)該首選簡易胸腔造口術(shù)，其次考慮胸腔插管閉式引流，最后行胸腔穿刺減壓。在2018版TCCC指南中指出，對(duì)于張力性氣胸導(dǎo)致的難治性休克，可根據(jù)施救人員掌握的技能，在腋前線第 5 肋間進(jìn)行胸腔穿刺減壓、使用手指進(jìn)行簡易胸腔造口術(shù)(finger thoracostomy)或胸腔導(dǎo)管插入引流術(shù)等治療。首次提出可使用手指胸腔造口術(shù)用于張力性氣胸，如果使用手指進(jìn)行簡易胸腔造口術(shù)，則可能無法一直保持開放狀態(tài)，可能須通過重復(fù)切開來維持減壓。為解決傳統(tǒng)針穿減壓失敗率高、并發(fā)癥多，而胸管置入引流操作復(fù)雜、器材要求高的問題，Rowan等[23]設(shè)計(jì)研發(fā)了一款新型胸腔導(dǎo)管彈射置入裝置ReactorTM。通過預(yù)先在腋前線第4、5肋間皮膚表面行2.5 cm的切口，然后借助彈簧加載裝置作用將36號(hào)套管針插入胸腔進(jìn)行快速胸腔造口，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示運(yùn)用該裝置僅耗時(shí)11.6 s，成功率可達(dá)88%，目前該裝置已通過美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)。

3 建 議

張力性氣胸是可預(yù)防戰(zhàn)創(chuàng)傷死亡的主要原因之一，早期識(shí)別和及時(shí)干預(yù)對(duì)于降低戰(zhàn)場(chǎng)傷員陣亡率具有重要意義。根據(jù)我軍2006版《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》，對(duì)于張力性氣胸傷員的處置措施是從團(tuán)救護(hù)所“緊急救治”環(huán)節(jié)開始，主要是在鎖骨中線第2、3肋間用帶有單向引流管的粗針頭穿刺排氣。相對(duì)而言，我軍在戰(zhàn)傷現(xiàn)場(chǎng)急救環(huán)節(jié)，對(duì)于張力性氣胸評(píng)估和處置的重視程度還不夠，救治理念、技術(shù)和器材相對(duì)落后[24,25]。筆者建議：一是完善我軍新體制下戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)譜系，靠前配置張力性氣胸急救處置技術(shù)。隨著“衛(wèi)生戰(zhàn)士”或“兼職衛(wèi)生士兵”崗位設(shè)置以及在戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救中發(fā)揮出承上啟下的關(guān)鍵作用，可將張力性氣胸緊急處置納入現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)范圍，對(duì)班排“衛(wèi)生戰(zhàn)士”或“兼職衛(wèi)生士兵”進(jìn)行專門培訓(xùn)并配發(fā)相應(yīng)急救器材，以期在“白金十分鐘”內(nèi)即完成張力性氣胸的急救處置，并作為戰(zhàn)場(chǎng)心跳驟停傷員的補(bǔ)充急救手段。二是研發(fā)適用于野戰(zhàn)環(huán)境和我軍官兵特點(diǎn)的張力性氣胸急救處置器材。采集我軍不同地域或年齡階段的普通官兵胸穿部位胸壁厚度參數(shù)，結(jié)合穿刺耐受能力、通氣效果和操作風(fēng)險(xiǎn)等因素，設(shè)計(jì)最適宜的穿刺針長度和直徑，開發(fā)具有我軍特點(diǎn)的胸腔穿刺減壓裝置，并統(tǒng)一配發(fā)至衛(wèi)生員急救包或戰(zhàn)位急救包中，不斷提高我軍戰(zhàn)術(shù)一線救治能力。