蔡曉芳，胡斌春，戴麗琳，繆建華，駱曉琳，吳麗，王齊齊

護理工作量測量有助于有效避免因配置不合理導(dǎo)致的護理人力成本浪費。護理工作量和患者疾病嚴重程度密切相關(guān)[1]，目前，定量評分系統(tǒng)，如急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ)和護理活動量表(Nursing Activities Score，NAS)[2]等被用來評估嚴重程度。然而，這些評估方法僅適用于評估急危重癥患者，存在局限性[3]?；颊叻诸愊到y(tǒng)(Patient Classification System，PCS)是對患者在特定時間內(nèi)所需求的等級而進行分類，量化患者所需護理等級，護理工作量，應(yīng)用量表分配工作，計算人力等相關(guān)活動[4]?；诨颊叻诸愊到y(tǒng)對護理人力資源的科學管理具有重要意義[5]。疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis-related Groups，DRG)是美國醫(yī)療系統(tǒng)中較為成熟的患者分類系統(tǒng)。DRG以出院診斷為基礎(chǔ)，綜合考慮患者的合并癥和并發(fā)癥、不同的治療方式、患者個體差異等疾病復(fù)雜因素，對病例進行分類組合[6]，能有效評估疾病的嚴重度。本研究以心內(nèi)科為例，通過病種的DRG權(quán)重與護理工作量之間的相關(guān)性研究，為DRG權(quán)重和相關(guān)指標運用于護理績效評價和人員分配提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 以浙江省某三級甲等綜合醫(yī)院心內(nèi)科病區(qū)作為研究對象。通過隨機數(shù)字表法選擇該病區(qū)2019年11月至2020年4月住院患者，患者年齡不限。本研究納入住院患者205例，年齡15～89(58.85±15.17)歲。女134例，平均年齡66.2歲；男71例，平均年齡58.1歲。疾病診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病56例，陣發(fā)性室上性心動過速20例，心房顫動20例，室性早搏13例，穩(wěn)定性心絞痛10例，其他心血管疾病86例。實施冠脈造影99例；實施心內(nèi)科介入手術(shù)(不包括造影)148例。意識清醒204例，嗜睡1例；入院時日常生活活動能力(ADL)評分20～100(87.41±18.61)分，其中ADL 100分74例(36.10%)， 41～99分101例(49.27%)，40分以下30例(14.63%)。伴有并發(fā)癥或合并癥154例，其中高血壓94例(45. 85%)，糖尿病19例(9.27%) ，其他59例(28.78%)。

1.2方法

1.2.1工作量統(tǒng)計

1.2.1.1護理項目的確定 患者住院期間護理項目由直接護理和間接護理兩部分組成。根據(jù)《護理技術(shù)操作程序與質(zhì)量管理標準》[7]和《臨床護理實踐指南》[8]，課題組組織心內(nèi)科不同護齡、不同職稱的護士(護士1人、護師2人、主管護師2人、副主任護師2人、主任護師1人)參與護理項目討論，共討論3次。確定涉及的直接護理項目為71項，間接護理項目共30項。

1.2.1.2準備工作 ①觀察員選拔。選拔畢業(yè)實習近1年的護生10名作為觀察員，培訓(xùn)計時器使用、操作計時和直接護理操作頻次記錄注意事項、間接護理計時要求等，共3個學時。②購置得力牌計時器，經(jīng)后勤部門校準。③制作《心內(nèi)科患者直接護理工作頻次統(tǒng)計表》，內(nèi)容包括日期、直接護理操作項目、頻次等。統(tǒng)計表分發(fā)到心內(nèi)科護理組，并告知護士填寫要求。

1.2.1.3護理工作時間測算 5名觀察員經(jīng)培訓(xùn)后，通過抽簽方式抽取心內(nèi)科6名護士(護士1名、護師2名，主管護師2名、副主任護師1名)分別完成每一項直接護理操作。觀察員從護士準備用物開始到操作完成記錄所消耗的時間，用計時器計時，精確到秒，計算每項直接護理操作的平均耗時。同一項護理操作時間由同一觀察員測時。最后計算每項直接護理平均消耗時間。負責護理患者的護士在患者住院期間將直接護理頻次記錄在《心內(nèi)科患者直接護理工作頻次統(tǒng)計表》上。每例患者住院期間的直接護理時間=∑(每項直接護理項目平均消耗時間×住院期間頻次)。指定10名觀察員跟蹤記錄患者住院期間的間接護理時間。住院期間的直接護理時間加上間接護理時間等于每例患者總護理時間。

1.2.2獲取患者DRG權(quán)重 DRG權(quán)重是該DRG病例的平均費用或成本除以本地區(qū)所有病例的平均費用或成本[9]。根據(jù)地區(qū)差異還要考慮其他外部影響因素[5]，浙江省DRG績效評價平臺分組器，其DRG權(quán)重不僅考慮疾病診療的費用，同時將一級護理占比、平均住院日、死亡率作為權(quán)重計算的參考依據(jù)，從理論上說，DRG權(quán)重一定程度反映了人力資源消耗情況。病案統(tǒng)計人員對出院患者的住院首頁相關(guān)信息進行質(zhì)量審核達標后，上傳浙江省醫(yī)院質(zhì)量管理與績效評價平臺，通過平臺DRG分組器(由上海聯(lián)眾公司開發(fā))處理獲取相應(yīng)的DRG權(quán)重。DRG權(quán)重分組以1為間距，分為DRG權(quán)重≤1、12。不同DRG權(quán)重分段的患者數(shù)量反映了疾病嚴重程度的分布。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。首先，對護理時間進行正態(tài)變換(取對數(shù))，服從正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，不服從正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，行t檢驗、方差分析、Pearson相關(guān)性分析或Spearman秩相關(guān)分析、多重線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1納入患者的護理工作量 患者住院期間的直接護理時間70.65～1 228.71 min，中位數(shù)為337.85(P25：279.44，P75：452.09)min；間接護理時間30.86～1 024.30 min，中位數(shù)為362.46(P25：229.97，P75：584.15)min；總護理時間116.48～2 169.05 min，中位數(shù)為702.76(P25：518.55，P75：1 019.64)min。每例患者日均護理時間為134.58 min，日均直接護理時間為70.34 min，日均間接護理時間為64.24 min。

2.2DRG權(quán)重 納入患者DRG權(quán)重為0.52～2.57(1.45±0.56)。

2.3心內(nèi)科患者護理時間的單因素分析 因護理時間不服從正態(tài)分布，首先對直接護理時間、間接護理時間和總護理時間進行對數(shù)變換，使之服從正態(tài)分布，再進行單因素分析，結(jié)果見表1。心內(nèi)科患者護理時間與DRG權(quán)重、年齡、ADL、護理級別的相關(guān)性，見表2。

表1 不同特征心內(nèi)科患者護理時間比較

表2 心內(nèi)科患者護理時間與DRG權(quán)重、年齡、ADL、護理級別的相關(guān)性分析(n=205) r/rs

2.4心內(nèi)科患者護理時間的多因素回歸分析 以總護理時間的自然對數(shù)值為因變量，以年齡、DRG權(quán)重、并發(fā)癥或合并癥、手術(shù)、護理級別和入院ADL為自變量，采用逐步回歸法進行多重線性回歸分析、(進入標準α=0.05，剔除標準α=0.1)，回歸模型結(jié)果見表3。由表3可以看出，總護理時間影響因素為DRG權(quán)重、入院第1天護理級別、入院ADL、并發(fā)癥或合并癥。各指標方差膨脹因子VIF值均小于5，表明自變量間不存在多重共線性。由此建立回歸方程為：Ln(Y總護理時間)=6.124+0.415×DRG權(quán)重+0.088×入院第1天護理級別-0.005×入院ADL+0.175×并發(fā)癥或合并癥)。從標準偏回歸系數(shù)可知，DRG權(quán)重對總護理時間的影響最大。

表3 總護理時間的多重線性回歸分析(n=205)

3 討論

3.1DRG權(quán)重納入護理工作量測量的意義 國內(nèi)學者借鑒國外較為成熟的護理工作量測量工具，如患者個性化護理評分(SIIPS)、綜合護理干預(yù)評分(Comprehensive Nursing Intervention Score，CNIS)、患者病情程度護理指數(shù)(Patient Intensity for Nursing Index，PINI)等[10-11]，對項目難度、風險等因素進行加權(quán)，但很少考慮患者病情復(fù)雜程度、治療方式等因素。目前國內(nèi)最常用的測量方法是工時測量法[12-14]，但工時測量法耗時耗力，影響因素較多，在臨床實施中存在一定的困難。康鳳英等[15]以醫(yī)院信息化數(shù)據(jù)平臺為基礎(chǔ)進行護理工作量的統(tǒng)計，雖然效率有所提升，但由于需要到多個系統(tǒng)中去提取數(shù)據(jù)，統(tǒng)計工作量也不簡單。張瑩等[16]運用負荷權(quán)重法計算護理工作量，對負荷權(quán)重的賦值主要依據(jù)專家的主觀評估，人為因素影響較大。而DRG權(quán)重綜合考慮了疾病的嚴重和復(fù)雜程度，不同的治療方式、患者個體差異以及出院轉(zhuǎn)歸等眾多因素[17]，包含了很多與護理工作量息息相關(guān)的疾病本身及個體特性等患者因素，能較為客觀地反映護理工作量，而且參數(shù)的獲取相對簡單易行。

3.2護理工作量測量結(jié)果分析 本研究心內(nèi)科患者住院期間的每例日均護理時間為134.58 min，與楊麗娟等[18]獲取的心內(nèi)科患者每例日均護理時間(113.59 min)相近，低于蔡衛(wèi)新等[19]測算的神經(jīng)外科患者人均日護理總時數(shù)(171.02 min)，主要是由于心內(nèi)科與神經(jīng)外科收治的病種不同，外科手術(shù)的護理工作量比內(nèi)科介入操作工作量大。本研究中每例患者每日平均直接護理時間為70.34 min，比王艷等[20]測定的神經(jīng)內(nèi)科的每例患者日均直接護理時間(75 min)要少，主要是本研究納入的心內(nèi)科患者的總體自理能力尚可，入院時ADL 100分占36.10%，40～99分占49.27%，而神經(jīng)內(nèi)科患者存在功能性障礙較嚴重且較多，在生活護理方面的依賴度更大，增加了護理人員的負擔。本研究每例心內(nèi)科患者每日所需平均間接護理時間為64.24 min，高于張菊霞等[21]測定的患者每日人均間接護理時間(45.34 min)，間接護理時間的差異與醫(yī)院臨床支持系統(tǒng)的不同直接相關(guān)[21]，完善的臨床支持系統(tǒng)有助于降低間接護理時間，增加直接護理時間。

3.3DRG權(quán)重與護理工作量的關(guān)系 DRG權(quán)重是將疾病的診療費用作為主要因素，同時綜合考慮一級護理、平均住院日、死亡率等，通過數(shù)據(jù)建模獲得，病種通過分組器計算獲得相應(yīng)的DRG權(quán)重值。在單因素分析(表1、表2)中，盡管并發(fā)癥或合并癥、手術(shù)、入院第1天護理級別、年齡與護理工作量也具有相關(guān)性，但由于DRG權(quán)重本身已融入了與護理人力成本相關(guān)的因素，故DRG權(quán)重與護理工作量的相關(guān)性更為突出和明顯，因此在護理人力資源管理中更有利用價值。從表3的結(jié)果看，DRG權(quán)重對護理工作量的影響最大；盡管單純用護理級別作為護理工作量的評價是不可取的[22]，但護理級別在一定程度上反映了疾病的嚴重程度；不同ADL等級所對應(yīng)的部分直接護理操作所需時間是不同的，比如整理床單位、入院評估等，ADL分值越高，這些項目的耗時越低，呈負相關(guān)性，從而對總護理時間產(chǎn)生影響[22]；心內(nèi)科疾病的合并癥以高血壓和糖尿病居多，205例患者中伴隨有高血壓的患者達45.85%，伴有糖尿病占9.27%，分別需要增加血壓和血糖的監(jiān)測，藥物的相關(guān)護理工作也會增加。因此，在多因素回歸分析中以上因素都與護理工作量相關(guān)。同時利用以DRG權(quán)重為主的多因素回歸方程來對工作量進行預(yù)測，有助于護理管理者根據(jù)現(xiàn)有的人力配置狀況，結(jié)合發(fā)展需求，測算未來的人員需求量，及時調(diào)整人員配置。

從表1中DRG權(quán)重分段對應(yīng)的護理時間來看，高分值段的護理工作量要高于低分值段，這與DRG權(quán)重與護理工作量正相關(guān)性的結(jié)論一致。12(e7.02=1 118.79 min)比12的平均總護理時間比DRG權(quán)重≤1多590.31 min，增加1.12倍。再加上DRG權(quán)重本身具有體現(xiàn)疾病嚴重程度的屬性，因此在實施護理人員配置的分層管理中可以參考DRG分段數(shù)據(jù)。本研究中，心內(nèi)科患者的疾病嚴重度以中等以上的患者居多，12患者占18.5%。DRG權(quán)重分段占比反映了疑難疾病患者的比例，是護理工作難度的體現(xiàn)。DRG權(quán)重>2占比高的病區(qū)需考慮適當增加人員配置，特別是護理層級較高的護士，發(fā)揮高層級護士在疑難重癥患者方面的專業(yè)能力和指導(dǎo)作用，提高護理質(zhì)量和患者安全。

4 小結(jié)

護士是保障醫(yī)院正常運行的重要人力資源。科學配置和合理利用護士是在護理人力資源缺乏情況下必須考慮的問題。本研究明確DRG權(quán)重和心內(nèi)科護理工作量的相關(guān)性，提示可以運用以DRG權(quán)重為主的多因素回歸方程對護理工作量進行預(yù)測。這些研究搭建起DRG和護理管理的橋梁，拓展了DRG在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的運用范圍，也為進一步深入研究打下基礎(chǔ)。由于本研究僅關(guān)注心內(nèi)科，應(yīng)用范圍比較局限。今后可以擴大研究領(lǐng)域，使其應(yīng)用范圍更加廣闊，更具價值。