雙相障礙患兒父母基于知識(shí)轉(zhuǎn)化模式的健康管理實(shí)踐

盧和麗，李睿靈，黃澤文，黃筱琴，郭明，胡飛虎，孫偉銘，董香麗，徐茜，趙慧

雙相障礙患兒在抑郁發(fā)作時(shí)常情緒低落，記憶力和注意力受到影響，影響學(xué)習(xí)，甚至危及性命[1]。躁狂發(fā)作時(shí)，患兒雖然情緒高漲，整天忙忙碌碌，但做事虎頭蛇尾，學(xué)習(xí)同樣受到影響[2]。該病患兒還有一個(gè)特點(diǎn)，對(duì)自身存在情緒問題改變意愿不強(qiáng)，求治意愿差[3]。為了確保讓患兒能夠配合規(guī)范治療，對(duì)患兒父母進(jìn)行健康教育，調(diào)動(dòng)患兒父母的主觀能動(dòng)性成為最大的突破口。既往健康管理多以督促患者本人為主，未充分調(diào)動(dòng)患兒父母或照顧者的主觀能動(dòng)性[4-5]。知識(shí)轉(zhuǎn)化模式(Knowledge to Action Framework，KTA)通過構(gòu)建“知識(shí)-應(yīng)用循環(huán)圈”中，強(qiáng)化患者對(duì)專業(yè)知識(shí)的了解，糾正其消極態(tài)度，進(jìn)而建立特定的行為模式，最終引導(dǎo)個(gè)體改變行為并能夠自覺實(shí)施[6-7]。Michalak等[8]基于KTA模式建立了支持雙相障礙患者自我管理的“4KT策略”，得出該策略能不同程度地影響慢性病患者的自我效能。因此，本研究將KTA模式應(yīng)用于雙相障礙患兒父母的健康管理，取得較好的效果，研究方法與結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2018年6月至2019年6月心身醫(yī)學(xué)科門診治療的84例雙相障礙Ⅱ型抑郁相患兒及其父母為研究對(duì)象。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；純杭{入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10關(guān)于“雙相障礙”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②處于重度抑郁發(fā)作；③年齡12～18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在明顯的消極行為，如自殺計(jì)劃或自殺行為等?；純焊改讣{入標(biāo)準(zhǔn)：①愿意接受健康管理；②既往未接受過雙相障礙相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；③能順利完成本研究涉及的干預(yù)內(nèi)容；④了解本研究的目的及意義并簽署書面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能很好地使用微信。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途要求主動(dòng)退出者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒及其父母分為對(duì)照組和干預(yù)組兩組各42例/人。失訪3例(干預(yù)組1例，對(duì)照組2例)，因缺席干預(yù)3周以上剔除1例(干預(yù)組)，共80例患兒完成本次研究。兩組患兒及父母一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1、表2。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組父母一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1對(duì)照組 接受常規(guī)健康管理，由心理治療師完成干預(yù)，每月干預(yù)1次，每次40 min，具體如下：①了解并記錄雙相障礙Ⅱ型抑郁相患兒父母年齡、文化程度等基本情況；②發(fā)放《雙相障礙健康知識(shí)手冊》和《雙相障礙安全風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)手冊》；③簡單為患兒父母講解雙相障礙臨床癥狀、治療原則、門診治療的注意事項(xiàng)等知識(shí)。

1.2.1.2干預(yù)組 干預(yù)組接受基于KTA模式的健康管理，具體步驟如下。

1.2.1.2.1組建并培訓(xùn)健康管理團(tuán)隊(duì) 由自愿參與本研究的心理治療師1名、住院醫(yī)師1名、主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名、門診護(hù)士1名組成。培訓(xùn)由熟悉KTA模式的心理治療師負(fù)責(zé)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：KTA模式負(fù)責(zé)健康管理和宣教效果評(píng)估的要點(diǎn)；如何基于KTA模式制訂健康管理計(jì)劃和方案，指導(dǎo)雙相障礙疾病相關(guān)知識(shí)等。住院醫(yī)師和主任醫(yī)師工作內(nèi)容：參與討論并制訂健康管理具體計(jì)劃和方案，指導(dǎo)雙相障礙疾病相關(guān)知識(shí)；副主任醫(yī)師工作內(nèi)容：統(tǒng)籌監(jiān)督健康管理進(jìn)程。門診護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪工作，提醒患兒和父母來醫(yī)院參與健康管理。

1.2.1.2.2知識(shí)產(chǎn)生階段 通過查閱文獻(xiàn)學(xué)習(xí)雙相障礙疾病知識(shí)、動(dòng)機(jī)性訪談的技巧和行為干預(yù)技術(shù)，通過本院專家會(huì)議討論、制定本研究健康管理內(nèi)容及具體實(shí)踐方案，明確采用團(tuán)體干預(yù)和一對(duì)一訪談法進(jìn)行健康管理。

1.2.1.2.3知識(shí)應(yīng)用階段 ①確定問題：在門診確診時(shí)確定1名主要照顧者，通過問卷調(diào)查了解確定患兒父母信息需求最大的10個(gè)問題，包括：雙相障礙病因、治療原則、藥物治療必要性、心境穩(wěn)定劑選擇原則、心理治療必要性、心理治療效果、抗抑郁藥物使用注意事項(xiàng)、家長對(duì)孩子日常管理注意事項(xiàng)、心理支持技術(shù)等。第1～4周，在患兒門診治療期間，將父母分為5組，心理治療師采用團(tuán)體干預(yù)的方式每周為父母提供1次20～30 min信息支持。②將知識(shí)引入特定情境：第4～8周，由心理治療師采用每周1次的團(tuán)體認(rèn)知行為療法進(jìn)行干預(yù)，在團(tuán)體治療中全面細(xì)致地了解雙相障礙Ⅱ型抑郁相患兒父母醫(yī)療需求、家庭背景、經(jīng)濟(jì)情況、情緒狀態(tài)后，結(jié)合患兒臨床癥狀和醫(yī)療需求，采用垂直下降技術(shù)識(shí)別患兒父母對(duì)雙相障礙片面的認(rèn)知，之后再利用辯護(hù)律師練習(xí)法、小組角色扮演法矯正患兒父母的不合理認(rèn)知；同時(shí)在干預(yù)中采用成本-效益分析通過內(nèi)部小組討論的方式告知患兒父母規(guī)范治療的重要性和益處，幫助患兒父母樹立治療的信心，制訂并實(shí)施個(gè)性化的健康管理計(jì)劃。③評(píng)估障礙因素：在健康管理計(jì)劃實(shí)施的1～8周，心理治療師、副主任醫(yī)師、患兒家屬三方不定期討論患兒癥狀、服藥依從性，從人力、物力、財(cái)力等就治療和健康管理實(shí)施中所遇到的潛在障礙進(jìn)行多角度分析。④監(jiān)測、維持知識(shí)應(yīng)用情況并評(píng)價(jià)知識(shí)應(yīng)用效果：第8～12周，主要圍繞健康管理工作展開，小組每周1～3次通過線上醫(yī)療溝通平臺(tái)與患兒父母進(jìn)行語音交流，了解患兒病情和其父母的主要困難，落實(shí)個(gè)性化健康管理計(jì)劃。同時(shí)，父母在知識(shí)應(yīng)用過程中，通過微信及時(shí)聯(lián)系心理治療師，心理治療師根據(jù)父母反饋信息給予指導(dǎo)意見，協(xié)助調(diào)整健康管理的具體方案。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 本研究心理治療師采用面對(duì)面調(diào)查的方式對(duì)兩組患兒及父母進(jìn)行問卷測評(píng)。①雙相障礙疾病知識(shí)掌握情況：在查閱文獻(xiàn)[9-10]、咨詢專家完成后自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，包括3個(gè)維度(雙相障礙疾病知識(shí)、疾病管理技術(shù)、復(fù)診要求)，各10個(gè)條目。每個(gè)條目填寫正確計(jì)1分，填寫錯(cuò)誤計(jì)0分。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.939，內(nèi)容效度指數(shù)為0.947。于干預(yù)12周進(jìn)行調(diào)查。②焦慮情緒：采用焦慮自評(píng)量表[11]評(píng)定雙相障礙Ⅱ型抑郁相患兒父母焦慮情緒，10條為反向計(jì)分題(4～1)，其余10題為正向計(jì)分題(1～4)。20個(gè)條目的得分相加即得量表粗分，粗分乘以1.25取整得量表標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高則焦慮情緒越嚴(yán)重。③抑郁情緒：采用抑郁自評(píng)量表[11]評(píng)定雙相障礙Ⅱ型抑郁相患兒父母抑郁情緒，5條為反向計(jì)分題(4～1)，其余15題為正向計(jì)分題(1～4)。20個(gè)條目的得分相加即得量表粗分，粗分乘以1.25取整得量表標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高則認(rèn)為抑郁情緒越嚴(yán)重。焦慮及抑郁為基線及干預(yù)12周時(shí)進(jìn)行測評(píng)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析采用秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒父母基線及干預(yù)12周后焦慮、抑郁標(biāo)準(zhǔn)分比較 見表3。

表3 兩組患兒父母基線及干預(yù)12周后焦慮、抑郁標(biāo)準(zhǔn)分比較 分，

2.2兩組患兒父母疾病知識(shí)掌握情況比較 見表4。

表4 兩組患兒父母疾病知識(shí)掌握情況比較 分，

2.3兩組患兒基線及干預(yù)12周后焦慮、抑郁標(biāo)準(zhǔn)分比較 見表5。

表5 兩組患兒基線及干預(yù)12周后焦慮、抑郁標(biāo)準(zhǔn)分比較 分，

3 討論

目前，針對(duì)患者和患兒父母的健康管理多以醫(yī)生單方向?qū)I(yè)知識(shí)輸出進(jìn)行健康宣傳為主，常常忽視患兒父母的心理需求和實(shí)際家庭情況，缺乏行為改變和技巧訓(xùn)練，也缺少醫(yī)生和個(gè)體家庭間的溝通與反饋，導(dǎo)致患者和患兒父母對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠，治療依從性差，影響治療結(jié)局[12]。而在臨床中，患者和患兒父母最需要接受的是針對(duì)疾病知識(shí)、疾病態(tài)度和行為改變的宣教，KTA模式滿足上述要求，具有實(shí)用性和指導(dǎo)性強(qiáng)等特點(diǎn)[13]，同時(shí)，還強(qiáng)調(diào)知識(shí)轉(zhuǎn)化的可行性和可持續(xù)性，已被廣泛應(yīng)用到眾多領(lǐng)域的循證實(shí)踐中，包括：公共衛(wèi)生健康促進(jìn)、家庭護(hù)理、職業(yè)治療、術(shù)后康復(fù)、產(chǎn)科、兒科、腫瘤護(hù)理、腦卒中等[14-17]。

李霞等[7]發(fā)現(xiàn)，基于KTA模式的家庭訓(xùn)練指導(dǎo)更注重可操作性、實(shí)施對(duì)象的特征，訓(xùn)練中動(dòng)態(tài)關(guān)注痙攣型腦性癱瘓患兒的積極性和參與度，能夠提高家庭康復(fù)訓(xùn)練的療效。本研究中，經(jīng)過為期12周的干預(yù)后，雙相障礙Ⅱ型抑郁相患兒及父母焦慮抑郁情緒得到明顯改善，其中干預(yù)組改善更加明顯。究其原因，可能與以下因素有關(guān)：KTA模式指導(dǎo)下的健康管理給雙相障礙Ⅱ型抑郁相患兒父母提供疾病具體信息，使經(jīng)整合后的專業(yè)知識(shí)能有效地轉(zhuǎn)化應(yīng)用于患兒父母的日常生活，創(chuàng)造有益于青少年父母思考健康行為轉(zhuǎn)變的氛圍，增強(qiáng)青少年父母行為改變動(dòng)機(jī)。并且，此健康管理模式為其提供個(gè)性化的指導(dǎo)，在不斷的監(jiān)測、評(píng)估和調(diào)整中，克服既有方案的局限性，找到最適合的干預(yù)模式，通過知識(shí)的轉(zhuǎn)化形成良性循環(huán)，保持知識(shí)傳授者和實(shí)踐者之間的合作與互動(dòng)關(guān)系[18]。這使雙相障礙Ⅱ型抑郁相青少年父母認(rèn)知和行為發(fā)生改變，且這種改變具有持續(xù)進(jìn)展性，保證患兒能夠接受規(guī)范治療，進(jìn)而患兒焦慮抑郁情緒得到改善。另外，患兒父母得到來自醫(yī)務(wù)人員心理和情感的支持，減少患兒父母盲目緊張、害怕和恐懼等負(fù)性情緒。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患兒父母對(duì)雙相障礙疾病知識(shí)、健康管理技術(shù)和復(fù)診要求顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。提示基于KTA模式的健康管理能夠增進(jìn)父母雙相障礙相關(guān)知識(shí)的掌握，疾病管理技術(shù)得到提升，能夠意識(shí)到定期復(fù)診的重要性，而對(duì)復(fù)診要求比較了解。雙相障礙Ⅱ型抑郁相青少年是否接受治療以及是否能夠堅(jiān)持治療在很大程度上取決于孩子父母對(duì)疾病和復(fù)診的認(rèn)識(shí)。堅(jiān)持治療才能最大限度地改善患者的預(yù)后[19]?；陔p相障礙Ⅱ型抑郁相患兒父母健康知識(shí)需求開展的干預(yù)方案充分發(fā)揮了父母的主觀能動(dòng)性，確保各項(xiàng)醫(yī)療措施落實(shí)到位，患兒接受規(guī)范化治療，做到定期復(fù)診，患兒的病情得到改善。

4 小結(jié)

對(duì)雙相障礙Ⅱ型抑郁相患兒父母進(jìn)行基于KTA模式的健康管理改善了患兒及父母的負(fù)性情緒，患兒父母能夠更好地掌握雙相障礙疾病知識(shí)，學(xué)習(xí)到專業(yè)的健康管理技術(shù)，且有更高的復(fù)診意愿。本研究尚存在一些局限性，如本研究未對(duì)患兒及其父母長期療效進(jìn)行隨訪。后續(xù)研究有待不斷優(yōu)化雙相障礙患兒父母健康教育方案，并進(jìn)行長期療效的觀察，以期更好地為雙相障礙患兒及父母服務(wù)。