徐貴興，李正華，王開府，周潔

(會(huì)理縣人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，四川 涼山 615100)

突發(fā)性聾(突聾)，是耳鼻咽喉科常見急癥之一，其病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，大多數(shù)研究者推測(cè)其發(fā)病可能與微循環(huán)障礙、病毒感染、外傷、自身免疫性疾病、遺傳等因素等有關(guān)[1]。近年來，隨著慢性腎炎、高血壓及糖尿病等疾病發(fā)病率的增長(zhǎng)以及患者對(duì)疾病重視不足，由慢性腎炎、高血壓及糖尿病等疾病最終發(fā)展為尿毒癥的患者數(shù)量逐漸增加，已成為我國(guó)重要的公共健康問題[2]。透析治療是目前尿毒癥患者的有效治療方法之一，它能替代腎臟通過滲透和超濾作用清除體內(nèi)的有害物質(zhì)及過多的水分，以維持機(jī)體的體液平衡。然而，透析治療也會(huì)帶來一定的并發(fā)癥，尤其是長(zhǎng)期接受透析治療的患者，如感染、貧血、免疫力低下和電解質(zhì)紊亂等[3]。既往有研究報(bào)道，長(zhǎng)期接受透析治療的患者可出現(xiàn)慢性感音神經(jīng)性聽力損傷，提示長(zhǎng)期透析亦可導(dǎo)致內(nèi)耳并發(fā)癥[4]。近期，有研究者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性腎炎患者，尤其是尿毒癥患者人群罹患突聾的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常人群。我們?cè)谂R床突聾的診治中也會(huì)偶爾遇到這類特殊的突聾患者前來就診[5-6]。然而，國(guó)內(nèi)外尚未相關(guān)的研究比較全面地探討尿毒癥合并突聾患者的臨床特征及預(yù)后，導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足。本研究回顧性分析我院收治的尿毒癥合并突聾患者的臨床資料，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月—2019年12月在我院接受治療的尿毒癥合并突聾患者29例(30耳)作為研究對(duì)象， 29例患者中男18例，女11例；平均年齡(45.62±7.42)歲；病程(6.96±3.74)d；雙耳發(fā)病1例(3.44%)，左側(cè)發(fā)病18耳(60.00%)，右側(cè)12耳(40.00%)；平均初診聽閾(62.33±13.68) dB HL；17耳(56.67%)伴耳鳴，8耳(26.67%)伴眩暈；6例(20.69%)患者伴有高血壓，5例(17.24%)患者伴有糖尿病。聽力曲線類型4耳(13.33%)為低頻下降型，4耳(13.33%)為高頻下降型，9耳(30.00%)為平坦型，13耳(43.33%)為全聾型。所有患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《突發(fā)性聾診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②既往診斷有尿毒癥并正在接受透析治療；③患者具有完整的聽力學(xué)資料及隨訪資料；④年齡>18歲；⑤通過詢問患者既往病史、?？撇轶w及影像學(xué)檢查排除外傷、藥物性聾、梅尼埃病、中耳病變及聽神經(jīng)瘤等占位性病變所致的聽力下降。

1.2 治療方法

所有患者入院后完善3大常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及其他的血生化等檢查，同時(shí)請(qǐng)腎內(nèi)科及血液透析中心會(huì)診，協(xié)助診治，所有患者按照會(huì)診意見繼續(xù)接受透析治療，其中20例患者接受血液透析治療，每周2～3次，9例患者接受腹膜透析治療，每周2～3次。結(jié)合患者的具體情況對(duì)突聾予以綜合治療，包括：氫化潑尼松片晨起頓服，1 mg/kg，最大劑量60 mg，每日1次，連用5 d后劑量逐日減半直至停藥，共計(jì)10 d；長(zhǎng)春西汀注射液20 mg+500 mL 5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，每日1次，共計(jì)10 d；甲鈷胺片80 mg口服，每日2次，共計(jì)10 d。所有患者在維持血液透析或腹膜透析治療期間，監(jiān)測(cè)每日尿量，常規(guī)治療4～5 d后復(fù)查血小板及凝血功能。

1.3 療效評(píng)價(jià)

所有患者治療前均采用純音測(cè)聽評(píng)估聽力損失程度，初診聽閾值和聽閾改善值均取氣導(dǎo)500、1 000、2 000和4 000 Hz上聽閾的平均值。所有患者治療期間每3～5 d復(fù)查一次聽力，治療結(jié)束、治療結(jié)束1個(gè)月及治療結(jié)束3個(gè)月后再次復(fù)查純音測(cè)聽，以治療結(jié)束3個(gè)月后聽力檢測(cè)結(jié)果作為療效評(píng)估依據(jù)。療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《突發(fā)性聾診斷和治療指南》[7]，分為痊愈(聽力恢復(fù)正?；蜻_(dá)患病前水平)、顯效(受損頻率提高達(dá)30 dB HL以上)、有效(受損頻率提高達(dá)15～30 dB HL)及無效(受損頻率低于15 dB HL)?？傮w有效率計(jì)痊愈率、顯效率和有效率三者之和。此外，參考既往文獻(xiàn)根據(jù)尿毒癥病程長(zhǎng)短將尿毒癥組患者分為<2年組(13例, 13耳)、2～4年組(8例, 8耳)和>4年組(8例,9耳)，對(duì)比3組突聾患者的聽力預(yù)后，以探討尿毒癥病程對(duì)突聾預(yù)后的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者入院后均接受綜合治療并復(fù)查聽力，治療結(jié)束3個(gè)月后，痊愈3耳(10.00%)、顯效5耳(16.67%)、有效6耳(20.00%)、無效16耳(53.33%)，平均聽閾改善均值為(15.68±7.43) dB HL。

根據(jù)尿毒癥的病程，進(jìn)一步將29例尿毒癥合并突聾的患者分為<2年組、2～4年組和>4年組3組，結(jié)果顯示3組間的痊愈率、顯效率、有效率和無效率經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而3組患者的聽閾改善值分別為(20.52±7.95)、(16.30±6.27)、(7.78±9.36)dB HL，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)，詳見表1。

表1 不同尿毒癥病程合并突聾患者的聽力預(yù)后對(duì)比 [耳

3 討論

近年來，尿毒癥患者的數(shù)量逐年增長(zhǎng)，已成為嚴(yán)重威脅人們生命健康的疾病之一。盡管隨著透析技術(shù)的不斷發(fā)展并成熟，尿毒癥患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量得到了極大的改善，但患者在接受腎移植前需要終身進(jìn)行透析治療，而長(zhǎng)期的透析治療和尿毒癥疾病的發(fā)展會(huì)給患者帶來一系列的并發(fā)癥，其中包括聽力損傷[8-9]。前期有流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎病患者人群罹患突聾的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常人群，研究者還特別強(qiáng)調(diào)在尿毒癥人群中該風(fēng)險(xiǎn)更為顯著[5]。

關(guān)于尿毒癥合并突聾的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究者推測(cè)可能與內(nèi)淋巴液電解質(zhì)紊亂、尿毒癥性神經(jīng)病變、微血管病變、自身免疫反應(yīng)和長(zhǎng)期透析治療等因素有關(guān)[5-6, 10]。Chou等[10]開展的一項(xiàng)全國(guó)性隊(duì)列研究表明，尿毒癥患者在接受透析治療期間罹患突聾可能間接反映了患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)上升，說明尿毒癥患者長(zhǎng)期透析治療導(dǎo)致的迷路動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)生血管事件可能也是誘發(fā)突聾的重要病因。有研究者報(bào)告稱耳蝸迷路和腎臟具有一定的抗原相似性，在部分慢性腎臟疾病中，如IgA腎病，自身免疫系統(tǒng)不僅會(huì)攻擊腎臟組織產(chǎn)生相應(yīng)的抗腎臟抗原抗體復(fù)合物，同時(shí)還引起抗內(nèi)耳抗原抗體復(fù)合物水平明顯升高，這些免疫復(fù)合物在突聾的發(fā)生中可能起重要作用[11]。還有研究發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者在接受長(zhǎng)期透析治療后，患者內(nèi)耳的內(nèi)淋巴系統(tǒng)離子泵功能崩潰，大多數(shù)外毛細(xì)胞、螺旋神經(jīng)節(jié)和前庭感受器結(jié)構(gòu)和功能明顯受損，這些均可導(dǎo)致突聾的發(fā)生[12-13]。既往有少量病例報(bào)道和小樣本量的病例系列研究對(duì)突聾合并尿毒癥進(jìn)行了報(bào)道，Makita等[14]報(bào)道了6例因長(zhǎng)期接受透析的突聾患者，治療后有5例患者聽力得到了改善，但由于樣本量太少，使結(jié)果可靠性不足；在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)尿毒癥合并突聾患者的聽力損傷重，初診聽閾值為(62.33±13.68) dB HL，明顯高于我科同時(shí)期無尿毒癥突聾患者的聽力損傷水平；此外，尿毒癥合并突聾患者的聽力預(yù)后較無尿毒癥的突聾患者差，且尿毒癥病程越長(zhǎng)預(yù)后越差。既往研究認(rèn)為，尿毒癥患者因長(zhǎng)期透析可導(dǎo)致失衡綜合征、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、氧化應(yīng)激增加和鈣磷代謝異常等，進(jìn)而加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展，引起動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥及損傷，促使動(dòng)脈管腔變硬、血管彈性下降及粥樣斑塊的形成以致管腔狹窄[6, 9, 14]，當(dāng)以動(dòng)脈粥樣硬化為核心的基礎(chǔ)病變發(fā)生在迷路動(dòng)脈時(shí)，可導(dǎo)致迷路動(dòng)脈血流灌注減少，甚至栓塞，繼而引起大面積的毛細(xì)胞損傷甚至死亡，導(dǎo)致嚴(yán)重的聽力損傷[15]。此外，由于耳蝸和腎臟組織具有一定的抗原相似性，尿毒癥患者體內(nèi)抗內(nèi)耳抗原免疫復(fù)合物濃度升高并大量沉積在迷路動(dòng)脈的管壁上，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)血管炎癥，導(dǎo)致血管狹窄甚至堵塞，嚴(yán)重影響耳蝸的血液供應(yīng)，發(fā)生血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，一旦迷路動(dòng)脈血栓形成或發(fā)生栓塞，通往內(nèi)耳的血流急劇減少甚至中斷，造成嚴(yán)重的聽力損傷[12-13]。由于狹窄甚至閉塞的迷路動(dòng)脈不能有效地將治療藥物運(yùn)送至內(nèi)耳發(fā)揮治療作用，內(nèi)耳缺血缺氧得不到及時(shí)的糾正，內(nèi)耳毛細(xì)胞的損傷不能得到及時(shí)有效地的修復(fù)，因此這類患者的聽力預(yù)后較差。此外，隨著尿毒癥病程的延長(zhǎng)，長(zhǎng)期透析導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)急劇增大，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展的進(jìn)展加快[10, 16]，同時(shí)大量免疫復(fù)合物的長(zhǎng)時(shí)間不斷沉積對(duì)血管造成損傷，使迷路動(dòng)脈發(fā)生血管病變，導(dǎo)致發(fā)生血管事件的風(fēng)險(xiǎn)越大[9]，因此，突聾患者的聽力預(yù)后也可能越差。

綜上所述，尿毒癥合并突聾的患者聽力損失較重，聽力閾后較差，且隨著尿毒癥病程的延長(zhǎng)預(yù)后越差。充分了解該類突聾患者的臨床特征及預(yù)后，有利于早期開展個(gè)體化治療。