張舒曼

摘要：目的 探討暴露部位皮膚腫瘤切除方法，并應(yīng)用整形修復(fù)微創(chuàng)外科技術(shù)修復(fù)皮膚切口，觀察皮膚腫瘤手術(shù)治療的整形修復(fù)美觀效果。 方法 2015年9月-2020年9月五年中，對(duì)45例暴露部位皮膚腫瘤患者，按照整形修復(fù)微創(chuàng)技術(shù)切除病變組織后，采用直接縫合、皮片或皮瓣移植等方法修復(fù)皮膚缺損。結(jié)果 45例病例切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后隨訪1-3年，切口瘢痕小，修復(fù)皮片、皮瓣移植成活，皮膚功能和外形恢復(fù)良好，無明顯瘢痕和器官移位，手術(shù)區(qū)域外形基本達(dá)到了在靜態(tài)或動(dòng)態(tài)下整體美觀的標(biāo)準(zhǔn)，病人對(duì)治療效果滿意。 結(jié)論 身體暴露部位尤其是面部切口，更重要的是考慮愈合后的美觀效果。預(yù)達(dá)到切口或創(chuàng)面愈合后瘢痕最小化，采取整形修復(fù)微創(chuàng)外科技術(shù)是較好的治療方法。

關(guān)鍵詞：皮膚腫瘤 整形外科 手術(shù) 修復(fù) 局部皮瓣

【中圖分類號(hào)】R739.5 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-088-01

皮膚腫瘤是皮膚的細(xì)胞增值性疾病，是一種常見病、多發(fā)病。發(fā)生于皮內(nèi)或皮下組織的新生物種類很多，臨床上分為良性和惡性腫瘤。腫瘤性質(zhì)不同治療方法不同，常用的局部治療方法有手術(shù)治療、冷凍、電解、激光等。惡性腫瘤根據(jù)情況還需要放射治療和化學(xué)治療。原則上適合手術(shù)治療的良、惡性腫瘤首選手術(shù)治療，手術(shù)治療結(jié)果肯定而副作用小。暴露部位的皮膚腫瘤患者，在考慮選擇手術(shù)治療時(shí)，除了消除皮膚疾患外，還需要充分考慮術(shù)后整體美觀的需求，給治療提出了更高的要求[1，2]。實(shí)施整形修復(fù)技術(shù)治療暴露部位皮膚腫瘤不僅要解除病癥，同時(shí)還被賦予了更多的社會(huì)學(xué)意義。五年來我們篩選適合手術(shù)治療的暴露部位皮膚腫瘤患者，手術(shù)切除腫瘤后采用整形修復(fù)微創(chuàng)技術(shù)對(duì)45例皮膚腫瘤患者實(shí)施手術(shù)治療，取得了較好的療效?，F(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

45例患者其中男19例，女26例;年齡20～65歲，平均年齡36歲;色素痣9例，血管瘤7例，脂溢性角化癥5例，皮膚纖維瘤4例，表皮囊腫5例，皮膚淋巴細(xì)胞瘤3例，脂肪瘤2例，皮膚鱗狀細(xì)胞癌4例，惡性黑素瘤3例，皮脂腺癌2例，基底細(xì)胞癌1例。均位于面頸部、四肢暴露部位，惡性皮膚腫瘤患者均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。

1.2 治療方法

1.2.1 切口選擇

充分考慮手術(shù)區(qū)的神經(jīng)、血管、腮腺導(dǎo)管、肌腱、關(guān)節(jié)等重要組織結(jié)構(gòu)的位置和方向，切開應(yīng)盡量與之平行，以免意外損傷。暴露部位手術(shù)切口術(shù)后美容是重要標(biāo)準(zhǔn)，切口應(yīng)選擇比較隱蔽的部位和天然皺褶處，如下頜下、耳前、頜后、鼻唇溝等部位。手術(shù)切口盡量選擇發(fā)際內(nèi)或衣物可遮蔽處，使術(shù)后瘢痕處于隱蔽部位[3]。切口的方向要盡量和皮紋方向一致，以期獲得最小、最輕的瘢痕?；顧z手術(shù)的切口應(yīng)力求與再次手術(shù)的切口一致。切口的長(zhǎng)短原則上以能充分顯露為宜。設(shè)計(jì)時(shí)以具體情況而定，避免過長(zhǎng)或過短。過長(zhǎng)損傷組織多，術(shù)后瘢痕大;過短暴露不清，影響手術(shù)效果并易造成意外損傷。同時(shí)在行手術(shù)切口設(shè)計(jì)時(shí)還應(yīng)考慮切口的形狀，如弧形或“S”形，還需必要時(shí)延長(zhǎng)切口的可能性，以留有余地的獲得最佳效果。

1.2.2 嚴(yán)格整形修復(fù)微創(chuàng)技術(shù)操作。合理設(shè)計(jì)是基礎(chǔ)，微創(chuàng)規(guī)范操作是關(guān)鍵。操作中樹牢無菌意識(shí)，嚴(yán)格無菌操作。由于任何感染都會(huì)直接影響手術(shù)效果，整形修復(fù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)面暴露機(jī)會(huì)多，感染機(jī)會(huì)增大，無菌技術(shù)就更為重要。在面部涉及到眼、鼻、口腔等部位手術(shù)時(shí)，局部不易做到絕對(duì)無菌，但皮膚和口腔應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡量減少外源性感染源進(jìn)入手術(shù)野。無菌操作涉及手術(shù)的各個(gè)方面，每一操作細(xì)節(jié)要求參與手術(shù)和準(zhǔn)備手術(shù)器械物品的人，要養(yǎng)成嚴(yán)格的無菌觀念，自覺地遵守和執(zhí)行無菌操作規(guī)程。手術(shù)操作對(duì)組織都有一定的損傷和破壞作用，要嚴(yán)格執(zhí)行無創(chuàng)精細(xì)化操作要求。手術(shù)中每一個(gè)動(dòng)作都要充分考慮盡量保護(hù)細(xì)胞組織，盡量減少受到損傷和破壞，避免操作中過度夾持、擠壓、牽拉。良性皮膚腫瘤手術(shù)切除范圍盡量最小化;對(duì)可疑的腫瘤組織先按良性腫瘤確定切除范圍，然后根據(jù)冰凍切片檢查結(jié)果來調(diào)整切除范圍和深度，確保無腫瘤殘留物后，更換手術(shù)器械修復(fù)術(shù)后遺留的繼發(fā)創(chuàng)面[4]。使用干燥或過熱的濕敷均可導(dǎo)致細(xì)胞或部分組織壞死。組織變性壞死就會(huì)成為細(xì)菌的培養(yǎng)基，即使不能形成感染灶，至少也會(huì)影響傷口的正常愈合，增加形成瘢痕組織的機(jī)率。整形縫合技術(shù)要求必須養(yǎng)成愛護(hù)組織的觀念，善于從組織細(xì)胞學(xué)觀點(diǎn)考慮問題。所有軟組織、血管、神經(jīng)或淋巴管都是活體組織，哪種形式的擠壓或粗暴的操作都會(huì)導(dǎo)致組織的破壞或損傷，形成繼發(fā)壞死。嚴(yán)格無創(chuàng)和精細(xì)化操作目的就是把損傷程度降到最低。手術(shù)者基本功要扎實(shí)，要使用精細(xì)器械，操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。刀、剪、縫針必須鋒利、精巧、順手。手術(shù)過程中把無菌、無創(chuàng)、無血腫、無死腔的技術(shù)要求有機(jī)地結(jié)合起來。盡量縮短創(chuàng)面暴露時(shí)間，暫時(shí)操作不到的創(chuàng)面要及時(shí)用濕鹽水紗布覆蓋。組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后滲出物多者要合理放置引流?？p合時(shí)保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對(duì)合。根據(jù)情況采取單純縫合、內(nèi)翻縫合、外翻縫合等合適的縫合方法。分層縫合肌層、皮下組織以及皮膚，縫合針距勻稱，深淺一致，防止遺留死角或空隙。適時(shí)選擇無張力縫合，不同的縫合方法要遵循相應(yīng)的縫合要求。打結(jié)必須牢靠、確切，張力要適度，打結(jié)時(shí)兩線張力均勻，打結(jié)方向要正確?？p合傷口前應(yīng)再次用碘伏或絡(luò)合碘加生理鹽水稀釋后清洗創(chuàng)面。肌肉組織采用1號(hào)絲線縫合，皮下層、真皮層采用4-0可吸收線縫合，縫合皮膚則用6-0無損傷美容線，這樣縫線的痕跡較輕?？p合后擠壓傷口排除積血積液，必要時(shí)放置引流，再進(jìn)行皮緣對(duì)合，確保皮緣對(duì)合整齊。對(duì)皮膚缺損者根據(jù)缺損情況，結(jié)合各器官特點(diǎn)，充分利用現(xiàn)有皮膚組織，科學(xué)合理設(shè)計(jì)，可采用滑行皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、交錯(cuò)皮瓣等進(jìn)行修復(fù)，最大可能的利用現(xiàn)有皮瓣解決皮膚缺損的問題。皮膚缺損較大而又無法利用周圍組織皮瓣修復(fù)時(shí)，移植整塊皮膚進(jìn)行修復(fù)[5]。

1.2.3 靈活應(yīng)用皮瓣修復(fù)或植皮技術(shù)

皮瓣是自身具有血供，包含皮膚、皮下組織，乃至深層組織在內(nèi)的復(fù)合組織塊。主要用于覆蓋深部組織，修復(fù)缺損和功能重建。身體暴露部位皮膚腫瘤切除后，如果創(chuàng)面稍大，局部皮膚無法直接縫合，可考慮用周圍皮膚組織的彈性和松弛度選擇局部皮瓣修復(fù)。皮瓣修復(fù)要按照創(chuàng)面損傷組織的組織類型，在最大可能恢復(fù)其完整性和生理功能的基礎(chǔ)上，盡可能達(dá)到無或少瘢痕增生與色素沉著，使修復(fù)部位外形達(dá)到或基本符合美學(xué)要求。具體根據(jù)手術(shù)中產(chǎn)生的創(chuàng)面情況，精細(xì)測(cè)量設(shè)計(jì)，確定皮瓣的切口線長(zhǎng)度，面頸部由于血液循環(huán)良好長(zhǎng)寬比例略為增致2.5～3：1左右;其它暴露部位肢體皮瓣長(zhǎng)寬比例不要超過2：1，否則容易出現(xiàn)血運(yùn)障礙或壞死。同時(shí)局部要進(jìn)行徹底止血，以免影響傷口愈合。術(shù)后注意保暖，維持足夠的血容量，選擇合適體位，避免壓迫，防止靜脈回流障礙。皮瓣末端稍微修薄，圍手術(shù)期一定要注意皮瓣的顏色，以判斷血液循環(huán)是否通暢，必要時(shí)及時(shí)給予補(bǔ)救措施[6]。惡性皮膚腫瘤的患者術(shù)后及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，制定配合治療方案，在手術(shù)切除的基礎(chǔ)上，選擇適宜的化療或放療輔助治療措施，以控制或防止腫瘤惡化或復(fù)發(fā)。如果選擇皮膚很接近的皮膚植皮，加上微創(chuàng)縫合，效果也是肯定的。但確實(shí)需要植皮手術(shù)的，手術(shù)效果預(yù)期一定要提前確認(rèn)好，以免移植后達(dá)不到理想的效果，同時(shí)也要考慮后遺癥和并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.4加強(qiáng)術(shù)后管理：術(shù)后根據(jù)傷口情況及時(shí)消毒換藥，合理應(yīng)用抗生素防控感染。囑咐病人注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，合理膳食，生活規(guī)律，多補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，不吃辛辣刺激性食物。依據(jù)傷口愈合情況調(diào)整換藥頻次，傷口愈合后及時(shí)拆線。預(yù)防性做好抑制瘢痕工作，術(shù)后及時(shí)做好正確的傷口照顧，視情況開始執(zhí)行按摩療法和壓迫療法。選擇性應(yīng)用美容膠紙或硅膠片。瘢痕有增生跡象后，可應(yīng)用新四聯(lián)療法進(jìn)行相應(yīng)治療，這樣可松解軟化瘢痕結(jié)締組織，使瘢痕組織萎縮退化、平復(fù)，然后淡化色素，最終達(dá)到皮膚平整光滑，與正常皮膚顏色接近的效果。平時(shí)防止暴曬、做好面部皮膚保養(yǎng)，不使用不合格化妝品等，消除外界不良因素刺激。必要時(shí)積極地早期功能鍛煉，采取可靠的理療、體療康復(fù)醫(yī)療措施，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量治療的目的。

2 ?結(jié)果

45例暴露部位皮膚腫瘤患者中32例采取直接縫合，切口均Ⅰ期愈合;13例患者采取局部皮瓣修復(fù)，皮瓣無感染、無壞死均成活。術(shù)后隨訪1-3年，皮膚惡性腫瘤患者局部均無復(fù)發(fā)。5例手術(shù)瘢痕色澤顏色偏深，未做特殊處理。1例患者色素沉著明顯，區(qū)域激光治療后改善。

3 ?討論

暴露部位皮膚腫瘤是身體皮膚腫瘤的好發(fā)部位，常發(fā)生于面部、頸部、四肢等外露部位，大部分的暴露部位皮膚腫瘤無論良性或惡性只要能手術(shù)切除的一定手術(shù)切除是首選。只要切除一般不容易復(fù)發(fā)或者不會(huì)有嚴(yán)重的后果。但由于暴露部位皮膚的特殊性，皮膚腫瘤手術(shù)治療必須兼顧解除病癥和外觀美容兩個(gè)同等重要的問題。這就要求我們采取相應(yīng)的對(duì)策來達(dá)到治療的目的。

整形修復(fù)外科微創(chuàng)技術(shù)是暴露部位皮膚腫瘤的首選治療方法，是集科學(xué)性、技術(shù)性與藝術(shù)性為一體的醫(yī)療科學(xué)。一定要樹立美學(xué)藝術(shù)設(shè)計(jì)理念，根據(jù)身體暴露部位皮膚腫瘤的部位、大小、性質(zhì)、局部組織的功能和病人的整體狀況和需求，統(tǒng)籌兼顧，合理選擇和設(shè)計(jì)適宜的手術(shù)方法，達(dá)到治療和美觀的雙重目的[7]。這就要求具有醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)和整形美容的基本理論、知識(shí)和技能。依據(jù)治療方案嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，選擇精巧銳利的整形器械，術(shù)中要操作輕微，嚴(yán)禁過度夾持組織，造成組織的二次損傷。一般情況下，腫瘤切除范圍越小，遺留的創(chuàng)面越小，預(yù)后形成瘢痕的可能性就越小。惡性腫瘤應(yīng)注意盡量減少或防止腫瘤細(xì)胞的脫落、種植和播散，包括不要擠壓、腫瘤隔離、無瘤沖洗等內(nèi)容。皮膚基底細(xì)胞癌或鱗狀細(xì)胞癌病人，手術(shù)需要依據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果對(duì)病灶做徹底切除，組織丟失相對(duì)量較大，切口較寬，無法直接閉合，可以考慮局部皮瓣手術(shù)。如有外翻、下垂、移位，或者由于水腫后不能嚴(yán)密縫合者，可作定向縫合。對(duì)于無組織缺損或缺損較少的切口，可將粘膜、肌肉和皮膚分層縫合。如全層組織缺損較大，不要勉強(qiáng)拉攏縫合，以免造成畸形和張口受限等功能障礙。眼、耳、鼻、唇等特殊部位的切口愈合后，易發(fā)生不同程度的組織和器官的移位和變形，以及瘢痕攣縮畸形。縫合時(shí)對(duì)重要解剖標(biāo)志如內(nèi)外眥、唇珠、紅唇、白唇等優(yōu)先定位。手術(shù)中使用的刀、剪、縫針要鋒利精巧，手術(shù)操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。精準(zhǔn)的對(duì)位縫合非常重要，否則易引起組織器官移位，表情失調(diào)。對(duì)于超過3cm的直線傷口，盡量采用“Z”成形，以改變瘢痕方向，減小視覺上的“刀疤”感，增強(qiáng)整體視覺效果。遇到復(fù)雜的涉及多學(xué)科綜合處置的皮膚腫瘤時(shí)必須及時(shí)進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作處理，按照?？萍夹g(shù)準(zhǔn)則進(jìn)行科學(xué)合理的診治，以確保綜合治療效果?？傊?，身體暴露部位皮膚腫瘤病人手術(shù)治療徹底，是治療首選，治療中按照整形修復(fù)外科原則，合理設(shè)計(jì)，嚴(yán)格微創(chuàng)操作可取得較滿意的治療療效。

參考文獻(xiàn)：

[1] 高鑫，袁皓琛， ?面部皮膚腫瘤切除后創(chuàng)面修復(fù)的臨床進(jìn)展 ?皮膚病與性病 2020，42 （6）：816～ 817

[2]張鮮英，劉毅，徐承新.面部皮膚惡性黑色素瘤整復(fù)治療的臨床觀察.臨床腫瘤學(xué)雜志，2015，21（1）：75～78

[3] 耿敏，劉林嶓，白濱. ?高齡面部皮膚癌患者的整形外科治療中國美容醫(yī)學(xué)， ?2019，28（9）：50～52

[4] 陳永軍，唐銀科，孫峰， ?等. 色素痣分次切除術(shù)的臨床效果探討 中國美容醫(yī)學(xué)2020（29）8：69～71

[5] ?王坤 倪曉靜 方金仙，等。頭面部皮膚腫瘤術(shù)后皮瓣修復(fù)應(yīng)用研究 ? 浙江創(chuàng)傷外科 2019，24（4）：800～801

[6] ?陳森 李養(yǎng)群 楊喆，等. 面頸部毛細(xì)血管畸形的整形外科治療 中國美容整形外科雜志 ?2020，31（4）：217～219

[7] 雷岱鋒 美容縫合在面部皮膚腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用效果 ?臨床醫(yī)學(xué)，2021，41（1）： 83～84

河南大學(xué)淮河醫(yī)院修復(fù)整形外科 ?河南開封 ?475000