席華

【中圖分類號(hào)】R541.4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-093-01

高血壓的出現(xiàn)對(duì)人們的生活造成了巨大的影響，在高血壓影響我們正常生活的同時(shí)也在逐漸摧毀著我們的心臟，其中最常見的高血壓并發(fā)癥之一就是冠心病，在出現(xiàn)冠心病后我們要及時(shí)進(jìn)行治療，在臨床上強(qiáng)調(diào)對(duì)于這一類型的患者優(yōu)先選擇聯(lián)合用藥治療：

一、高血壓如何導(dǎo)致的冠心病

在工業(yè)化社會(huì)中，冠心病是死亡的主要原因，而高血壓則是冠心病的最重要危險(xiǎn)因素。高血壓在冠心病發(fā)病機(jī)理中的作用可能比以前已知的更為重要。如果在心肌梗塞之前和之后存在高血壓，則死亡率明顯高于沒有高血壓的情況。對(duì)于心肌梗塞后血壓顯著下降的患者，死亡率顯著增加，這可能與泵血功能下降有關(guān)。心肌梗塞后血壓持續(xù)升高的人的預(yù)后主要是由于受損心肌的負(fù)荷增加所致。

如果患上了冠心病，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行 2 級(jí)預(yù)防，防止進(jìn)一步的心血管事件發(fā)生。心臟是人體的重要器官，如果發(fā)生心肌梗死，需要立刻急診治療。溶栓術(shù)指的是使用藥物讓堵塞在冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓溶解，恢復(fù)血運(yùn)，防止心肌的壞死。介入治療指的是經(jīng)外周動(dòng)脈輸送導(dǎo)絲探查冠狀動(dòng)脈狹窄的部分，并使用支架撐開狹窄部分，實(shí)現(xiàn)血管再通。如果冠狀動(dòng)脈狹窄的部分太長，病變的血管太多，難以通過介入手段治療時(shí)，就需要尋求外科手術(shù)的幫助，采用一種叫做「搭橋」的方式，選取人體其它部位的小血管，繞過狹窄的冠狀動(dòng)脈，創(chuàng)造出其它通路，以提供心臟血運(yùn)。

二、高血壓合并冠心病的藥物選擇

高血壓合并冠心病患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，合理選擇既能降壓，又能緩解心絞痛發(fā)作和改善心肌缺血的降壓藥。服用的降壓藥可選擇鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等。

1、鈣離子拮抗劑（“地平類”），能擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈和冠動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)動(dòng)脈，增加心肌缺血區(qū)域的營養(yǎng)，通常被用來治療高血壓合并心絞痛。長效鈣離子拮抗劑已被列為2007年中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南。

2、β受體阻滯劑（“洛爾類”），可減慢心率、降低心臟的收縮力，從而減少心臟的額外做功和耗氧，消除心絞痛和預(yù)防心絞痛的發(fā)作，還能預(yù)防冠心病的猝死，但心動(dòng)過緩者不宜用。

3、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（“普利類”）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（“沙坦類”），能預(yù)防心臟擴(kuò)大和心力衰竭的發(fā)生，通常與鈣離子拮抗劑聯(lián)合使用治療高血壓合并冠心病心絞痛。目前不主張血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥聯(lián)合應(yīng)用保護(hù)心肌。

三、收縮壓高合并冠心病宜聯(lián)合用藥

1、血壓降到多少才合適？

研究表明，血壓在115/75至180/115 mmHg范圍內(nèi)的人群，冠心病危險(xiǎn)呈持續(xù)上升趨勢(shì);且每增加20/10 mmHg，冠心病危險(xiǎn)增加一倍。

建議：穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血壓患者目標(biāo)血壓控制在<130/80 mmHg，但治療更宜個(gè)體化。

如患者存在閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于60歲，舒張壓應(yīng)維持在60 mmHg以上。

2、高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛

（1）危險(xiǎn)因素處理：除控制血壓外，還包括戒煙、嚴(yán)格控制血糖、運(yùn)動(dòng)鍛煉、降脂，以及肥胖者減輕體重。如無禁忌證，需應(yīng)用他汀類藥物以及抗血小板藥物阿司匹林，阿司匹林不耐受或存在禁忌證者可使用氯吡格雷;

（2）β受體阻滯劑：此類藥物是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，并可降低血壓，降低病死率。糖尿病不是應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證，但患者需了解，此藥的應(yīng)用有可能掩蓋低血糖的腎上腺素能興奮的癥狀;

（3）其他藥物：如有β受體阻滯劑使用的禁忌證，可代之以二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，并以長期作用制劑（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控釋或緩釋制劑）、長期作用的非二氫吡啶類制劑（如維拉帕米或地爾硫卓）為佳，這些藥物同樣對(duì)高血壓伴心絞痛患者有效。

大多數(shù)研究表明，β受體阻滯劑和二氫吡啶類鈣通道阻滯劑合用可增加抗心絞痛療效;但和維拉帕米、地爾硫卓合用，有可能增加嚴(yán)重心動(dòng)過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)性。除此之外，其他可應(yīng)用的藥物還包括ACEI或ARB和噻嗪類利尿劑。

3、高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）

此類患者常需采用綜合性治療方案，包括臥床休息、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、氧療、靜脈給予硝酸酯類藥物、應(yīng)用嗎啡，以及β受體阻滯劑或替代藥物非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫卓）。

β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑均應(yīng)在無禁忌證，且無低血壓或心衰的情況下應(yīng)用。

伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓，或左室收縮功能障礙的患者應(yīng)加用ACEI。

利尿劑對(duì)于長期血壓控制、尤其伴容量超負(fù)荷的患者也為必需。研究表明，ARB或ACEI治療心血管高危患者（冠心病，腦卒中，周圍血管病，糖尿?。?，可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

4、高血壓合并ST段抬高心肌梗死

此類患者的治療與上述不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高心肌梗死相似，不過，溶栓治療、直接PCI，以及控制心律失常等治療更為重要、更具緊迫性。

降壓藥物β受體阻滯劑和ACEI適用于所有沒有禁忌證的患者。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無低血壓、心衰或心源性休克）的患者可以立即開始應(yīng)用β受體阻滯劑，建議口服應(yīng)用。

只有在患者伴嚴(yán)重高血壓或心肌梗死后心絞痛，且其他藥物無效時(shí)，方考慮應(yīng)用靜脈短效的β1選擇性阻滯劑。

急性期以后的患者應(yīng)繼續(xù)口服β受體阻滯劑作為冠心病的二級(jí)預(yù)防。早期應(yīng)用ACEI可顯著降低發(fā)病率和病死率，尤其適用于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左室功能障礙或糖尿病患者。

鈣通道阻滯劑一般不宜使用，除非患者存在應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證，或伴嚴(yán)重的梗死后心絞痛、室上性心動(dòng)過速等，且應(yīng)用其他藥物未能有效控制者，或者用于輔助性進(jìn)一步降低血壓的治療。

西昌市人民醫(yī)院 ?四川西昌 ?615000