張震旺 郝巍琳 黃河 廖乃天 劉鵬飛

摘要：目的 比較關(guān)節(jié)鏡下髕上微創(chuàng)入路和髕下入路交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折患者的臨床效果。方法 選取2020年1月至 2020年11月我院收治的脛骨骨折患者60例，隨機(jī)分為關(guān)節(jié)鏡下髕上微創(chuàng)入路組（ASPAG） 與髕下入路組（IPAG）各30例 ，比較兩組的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）。結(jié)果 觀察組術(shù)中透視次數(shù)少于對(duì)照組，術(shù)后膝前疼痛及并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組（P<0.05） 。結(jié)論 ?脛骨骨折患者行關(guān)節(jié)鏡下髕上微創(chuàng)入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療療效確切。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)鏡; 脛骨髓內(nèi)釘; 髕上入路;髕下入路; 脛骨骨折

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of arthroscopic suprapatellar minimally invasive and infrapatellar interlocking intramedullary nailing in the treatment of tibial fractures. Methods from January 2020 to November 2020， 60 patients with tibial fractures in our hospital were selected and randomly divided into two groups， with 30 cases in each group. The related indexes in perioperative period and the knee function score （HSS） at 6 months after operation were compared between the two groups. Results the number of fluoroscopy in the observation group was less than that in the control group， the incidence of postoperative knee pain and complications was lower than that in the control group， and the excellent and good rate of knee joint function in the observation group was higher than that in the control group 6 months after operation （P < 0.05）. Conclusion arthroscopic suprapatellar minimally invasive interlocking intramedullary nailing is effective in the treatment of tibial fractures.

[Key words] Arthroscopy; Tibial intramedullary nail; Suprapatellar approach; Subpatellar approach; Tibial fractures

【中圖分類(lèi)號(hào)】R274.1 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-231-02

脛腓骨干骨折在全身骨折中約占13.7%，是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，脛骨干骨折患者疼痛劇烈，如未能得到及時(shí)的診斷和治療，會(huì)留下嚴(yán)重后遺癥[1]。因髓內(nèi)釘固定特有的優(yōu)勢(shì)及其治療效果令人滿(mǎn)意，現(xiàn)髓內(nèi)釘已成為脛骨干骨折最常用的治療方式。目前主要的手術(shù)入路有髕上入路、經(jīng)髕韌帶入路和髕旁入路，后兩者統(tǒng)稱(chēng)為髕下入路[2]。臨床上對(duì)脛骨髓內(nèi)釘固定的不同入路方式對(duì)手術(shù)效果的影響說(shuō)法不一。本研究旨在通過(guò)設(shè)計(jì)一種新的關(guān)節(jié)鏡下髕上微創(chuàng)入路置釘方式，并與傳統(tǒng)的髕下入路置釘比較，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較其臨床效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2019年11月至 2020年11月收治的脛骨干骨折患者60例，回顧性分析其臨床資料。行關(guān)節(jié)鏡下髕上微創(chuàng)入路（ASPAG）脛骨髓內(nèi)釘治療的24例患者作觀察組，男16例，女14例;年齡18～65歲，平均（41.5±6.3）歲。行髕下入路脛骨髓內(nèi)釘治療30例患者作對(duì)照組照，男17例，女13例; 年齡19～65歲，平均（ 42.3±5.9） 歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡 18～ 65 歲;新鮮骨折;非病理性骨折;非關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;脛骨干部骨折;均為閉合性骨折或小面積皮膚破損未與骨折相通;具有完整隨訪時(shí)間及資料。

1.2 ?治療方法

1. 2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后給予患側(cè)跟骨牽引，同時(shí)予以局部冷療、消腫止痛等對(duì)癥處理，完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，待患者患肢消腫，約于傷后5～7d左右進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中盡量做到手法輕柔，保護(hù)好各關(guān)節(jié)面及周?chē)∪?、肌腱等軟組織。

1.2.2 手術(shù)方法

ASPAG組： 麻醉成功后患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)略屈曲（10o ～30o ），常規(guī)消毒鋪巾，貼膜，于膝前外側(cè)及髕骨上緣中點(diǎn)上方兩厘米處各作一長(zhǎng)1.0cm及1.3cm關(guān)節(jié)鏡入路微創(chuàng)切口，直鉗鈍性分離軟組織建立關(guān)節(jié)鏡觀察通道及置釘工作通道，在膝前外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，以導(dǎo)針套筒沿髕上原關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)入路通過(guò)股骨髁間窩及髕骨后間隙進(jìn)入，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下找到髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)（脛骨結(jié)節(jié)上方，于髕橫韌帶和內(nèi)外側(cè)半月板前角的前方安全區(qū);此點(diǎn)在C臂機(jī)透視下表現(xiàn)為正位在脛骨髁間外側(cè)棘的內(nèi)側(cè)緣;側(cè)位在關(guān)節(jié)面前緣），固定工作套筒，拔除導(dǎo)針，更換2.5mm開(kāi)髓克氏針從進(jìn)針點(diǎn)沿脛骨縱軸打入髓腔，開(kāi)路、更換并置入導(dǎo)針，軸向牽引復(fù)位骨折端，將導(dǎo)針順行插入使其通過(guò)骨折斷端到達(dá)骨折遠(yuǎn)端靠近踝關(guān)節(jié)處，進(jìn)行C臂機(jī)透視見(jiàn)導(dǎo)針?biāo)枨辉谖粷M(mǎn)意后逐級(jí)擴(kuò)髓，置入合適型號(hào)髓內(nèi)釘，瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下打入遠(yuǎn)端及近端鎖釘，最后安裝尾帽。如置入導(dǎo)針后透視見(jiàn)骨折端對(duì)位對(duì)線差，在置入髓內(nèi)釘過(guò)程予以糾正，必要時(shí)可采用阻擋釘技術(shù)。

IPAG組： 患者麻醉成功后取仰臥位，使患肢極度屈曲至小腿垂直于手術(shù)臺(tái)，切口選擇為髕下入路髕腱中央切口，長(zhǎng)約5～7cm，切開(kāi)皮膚后從髕韌帶內(nèi)側(cè)進(jìn)入，于脛骨結(jié)節(jié)上方斜坡處偏內(nèi)約0.5cm距離近關(guān)節(jié)面處定位入針點(diǎn)，直視下開(kāi)路并與脛骨髓腔軸線一致插入導(dǎo)針再擴(kuò)髓。其余操作步驟同ASPAG組。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后抬高患肢以利靜脈回流，局部冷療防止出血，藥物以甘露醇消腫、曲馬多止痛、利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓等對(duì)癥治療。術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉，定期復(fù)查隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、膝前痛發(fā)生率、骨折愈合率、骨折愈合時(shí)間、②觀察兩組術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分。其中HSS量表[3]滿(mǎn)分為100分，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：差，評(píng)分<70分;可，評(píng)分70～79分;良，評(píng)分80～90 分;優(yōu)，評(píng)分>90分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析處理相關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料 t 檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)X2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1、表2。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合率/愈合時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中透視次數(shù)少于對(duì)照組，術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（2例髕下切口愈合不良，需二期縫合），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 ?術(shù)后6個(gè)月兩組膝關(guān)節(jié)功能（ HSS）比較 ? 術(shù)后6個(gè)月，觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（ P<0. 05） 。 見(jiàn)表3。

3討論

脛骨干骨折為下肢常見(jiàn)的創(chuàng)傷，脛骨中1/3是骨折的好發(fā)部位。相比于鋼板，髓內(nèi)釘治療經(jīng)骨骨折更具生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，可以均勻分散應(yīng)力，增加工作長(zhǎng)度，具有良好的抗旋轉(zhuǎn)能力，能夠有效維持復(fù)位，可引起患者早期下地功能鍛煉，此外髓內(nèi)釘擴(kuò)髓有自體植骨效應(yīng)，骨折愈合率高[4]。所以對(duì)于脛骨干骨折，髓內(nèi)釘固定是最佳的治療方式。在髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折患者中，傳統(tǒng)的髕下入路術(shù)式目前已廣泛運(yùn)用于臨床。但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)髕下入路存在一些問(wèn)題，而髕上入路相較于髕下入路具有一定的優(yōu)勢(shì)。（1）在脛骨近端1 /3骨折或者多段骨折的復(fù)位及置釘中，髕下入路需要患肢保持極度的彎曲幅度，髕腱的牽拉常導(dǎo)致復(fù)位困難和術(shù)中、術(shù)后的二次移位; 而髕上入路在術(shù)中全程只需微屈曲膝關(guān)節(jié)，避免了術(shù)中的二次損傷，不僅簡(jiǎn)易了骨折復(fù)位步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間，而且降低了骨折端的成角移位發(fā)生率[5]。（2）膝前痛是傳統(tǒng)髕下入路的常見(jiàn)并發(fā)癥，可能與髕韌帶切開(kāi)、髕韌帶長(zhǎng)時(shí)間牽拉、隱神經(jīng)髕下支損傷及膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)，可能是多種因素導(dǎo)致的，因?yàn)轶x上入路沒(méi)有直接切開(kāi)髕腱，避免了置釘時(shí)對(duì)髕腱及髕腱周?chē)浗M織的激惹，減少了術(shù)后膝前痛的發(fā)生。大量文獻(xiàn)報(bào)道，髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折最常見(jiàn)的并發(fā)癥是膝前痛， 生率達(dá)31.9%，而選擇髕上入路具有較低的發(fā)生率[6-7]。本研究顯示髕上關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)入路組（ASPAG）膝前疼痛發(fā)生率為3.33% ，遠(yuǎn)低于髕下入路組（IPAG）的36.67% ，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致，可見(jiàn)手術(shù)入路對(duì)膝前痛的發(fā)生有一定關(guān)系。因采用髕下入路膝關(guān)節(jié)需屈曲至90°左右，使髕韌帶及股四頭肌處于明顯緊張狀態(tài)，所以需在脛骨結(jié)節(jié)處松解部分髕韌帶止點(diǎn)，有的甚至要在髕骨上進(jìn)行韌帶起點(diǎn)的松解，然后牽開(kāi)髕韌帶顯露進(jìn)針點(diǎn)，這明顯增加了韌帶及肌肉損傷的幾率[8]。而髕上關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)入路則僅需膝關(guān)節(jié)處于半伸直位，髕韌帶處于放松狀態(tài)，且置釘過(guò)程中不會(huì)損傷髕韌帶及脂肪墊，因此取髕上關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)入路術(shù)后患者不易并發(fā)膝前痛。但也有學(xué)者認(rèn)為，髕下入路術(shù)中操作致髕韌帶損傷或干擾其生物完整性致術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的可能性并不大，而手術(shù)插釘過(guò)程中對(duì)髕骨下極、脛骨關(guān)節(jié)面的細(xì)微損傷以及對(duì)髕韌帶止點(diǎn)的損傷對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)并發(fā)癥可能產(chǎn)生更大的影響[9]。對(duì)于術(shù)中透視，髕上入路因其體位的優(yōu)勢(shì)確實(shí)較髕下入路簡(jiǎn)便。髕上入路膝關(guān)節(jié)處于半伸直位，屈髖、屈膝30°左右，脛骨相對(duì)與地面平行，助手只要平行移動(dòng)C臂機(jī)即可完成脛骨正側(cè)位透視，且投照清晰度高，容易定位。而傳統(tǒng)髕下入路采用極度屈膝體位，透視時(shí)需極度傾斜C臂機(jī)，不好獲得標(biāo)準(zhǔn)的脛骨正側(cè)位圖像。因此，這一定程度上會(huì)導(dǎo)致髕下入路術(shù)中透視次數(shù)增加及手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)。另外，致使本研究ASPAG組透視次數(shù)相較于IPAG組減少的主要原因是髕上關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)入路是在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下直接找到進(jìn)針點(diǎn)（脛骨結(jié)節(jié)上方，于髕橫韌帶和內(nèi)外側(cè)半月板前角的前方安全區(qū)），無(wú)需反復(fù)透視;而且髕上入路膝關(guān)節(jié)處于半伸直位，接近于膝關(guān)節(jié)及小腿自然解剖狀態(tài)，更易于脛骨骨折端的復(fù)位和維持，也方便、節(jié)省術(shù)中透視次數(shù)和時(shí)間。Eastman等通過(guò)實(shí)體標(biāo)本研究髕上入路的進(jìn)針點(diǎn)和患肢屈曲角度的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患肢屈曲角度在10°～30°時(shí)很難獲得良好的進(jìn)針點(diǎn)，成功率不到50%，因此，髕上入路需反復(fù)透視以確定進(jìn)針點(diǎn)[10]。但筆者認(rèn)為這與術(shù)者對(duì)手術(shù)操作的熟練程度有一定的關(guān)系。本研究ASPAG組尋找進(jìn)針點(diǎn)是在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下完成，精準(zhǔn)、便捷，不存在盲區(qū)，不需要透視，這在一定程度減少了術(shù)中透視的次數(shù)。術(shù)后并發(fā)癥方面，髕下入路因骨折復(fù)位及置釘時(shí)需極度屈曲膝關(guān)節(jié)，常常因過(guò)度牽拉切口及主釘擠壓髕骨下極、髕韌帶導(dǎo)致術(shù)后切口愈合不良，甚至感染[11]。而髕上關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)入路未發(fā)現(xiàn)切口并發(fā)癥問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示髕上關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)入路組（ASPAG）并發(fā)癥發(fā)生率為0，低于髕下入路組（IPAG）的6.67%?？紤]結(jié)果與髕上微創(chuàng)入路是在膝關(guān)節(jié)呈微屈曲位關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行操作，不激惹脛骨結(jié)節(jié)、髕韌帶、脂肪墊、半月板等髕前髕下組織，且術(shù)中高灌注生理鹽水持續(xù)沖洗膝關(guān)節(jié)腔致術(shù)后并發(fā)癥明顯減少有關(guān)。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）方面，本研究結(jié)果顯示術(shù)后6個(gè)月，髕上關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)入路組（ASPAG）膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為96.67%，高于髕下入路組（IPAG）的83.33% ，說(shuō)明行關(guān)節(jié)鏡下髕上微創(chuàng)入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折患者，可以明顯提高治療效果。

綜上所述，脛骨骨折患者行關(guān)節(jié)鏡下髕上微創(chuàng)入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療是可行的，具有手術(shù)切口微創(chuàng)，術(shù)中骨折復(fù)位與維持方便，術(shù)中操作安全，術(shù)中置釘操作全程在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下完成，避免激惹與損傷脛骨結(jié)節(jié)、髕韌帶、半月板、交叉韌帶等重要組織，術(shù)中透視次數(shù)減少，術(shù)后膝前痛及并發(fā)癥減少，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能功能恢復(fù)良好等優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然髕上關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)入路仍存在一些問(wèn)題，比如本研究為小樣本資料研究，且是短期內(nèi)的隨訪統(tǒng)計(jì)結(jié)果，大樣本研究還需要進(jìn)一步積累觀察和統(tǒng)計(jì)分析。另外，低位髕骨及髕股關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變關(guān)節(jié)間隙狹窄患者難以置入關(guān)節(jié)鏡操作等問(wèn)題，以及術(shù)后會(huì)不會(huì)加速髕股關(guān)節(jié)退變等問(wèn)題還有待進(jìn)一步考究。

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1.南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 ?廣西南寧 ?530200 ?2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 ?廣西南寧 ?530012

課題名稱(chēng)：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題

課題合同編號(hào)：Z20201473