龍凱

摘要：重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）是收治危重患者的主要場所，ICU 獲得性肌無力（ intensive care unit acquired weakness，ICU-AW）主要是指患者在ICU內(nèi)進(jìn)行長期治療，尤其是機(jī)械通氣時(shí)間較長，引起肌肉質(zhì)量與肌力的顯著降低，是危重患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一。目前針對ICU-AW其發(fā)病機(jī)制尚未明確，西醫(yī)主要采取早期康復(fù)、治療基礎(chǔ)疾病等治療措施，雖有一定療效，但遠(yuǎn)期效果欠佳。近年來中醫(yī)在治療ICU-AW中具有顯著效果，中醫(yī)學(xué)中，ICU-AW屬于“痿證”等范疇，以肺熱葉焦、肝腎不足以及脾胃虧虛等為主要病機(jī)，故治療以補(bǔ)益脾胃、溫通經(jīng)絡(luò)等為主要原則。因此本文就ICU-AW的中西醫(yī)研究進(jìn)展做一綜述。

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)室;獲得性肌無力;痿證;西醫(yī);中醫(yī)

【中圖分類號】R746.1 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-373-01

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）獲得性肌無力（intensive care unit acquired muscle weakness，ICU-AW）是ICU危重癥患者常見并發(fā)癥，以四肢癱軟、肌肉無力、腱反射減弱等為主要臨床表現(xiàn)，影響患者預(yù)后恢復(fù)[1]。據(jù)調(diào)查，ICU患者在機(jī)械通氣康復(fù)治療過程中，有26%～65%的患者可出現(xiàn)肌無力，在長期機(jī)械通氣（≥10d）患者中，ICU-AW確診率為67%左右[2]。目前針對ICU-AW發(fā)病機(jī)制尚未明確，研究顯示可能與肌肉蛋白質(zhì)合成、降解失衡以及細(xì)胞因子異常釋放等相關(guān)，西醫(yī)多采取早期康復(fù)、對癥等治療措施，雖可改善患者臨床癥狀，但遠(yuǎn)期效果不佳，且極易引起不良反應(yīng)，降低治療效果。近年來，中醫(yī)在治療ICU-AW中獲得顯著療效，歷代醫(yī)學(xué)對此有多項(xiàng)研究，臨證經(jīng)驗(yàn)頗豐[3]。中醫(yī)學(xué)中，ICU-AW屬“痿證”，肌肉弛縱無力，常累及脾胃。故治療應(yīng)注重溫補(bǔ)調(diào)養(yǎng)、補(bǔ)腎益氣。故本文就ICU-AW的中西醫(yī)研究進(jìn)展做一綜述，旨在為日后臨床治療ICU-AW提供有效的理論依據(jù)。

1 ICU-AW發(fā)病機(jī)制

引起ICU-AW的原因較多，其中包括患者因素、醫(yī)源性因素等。患者因素包括女性、高齡、高血糖、膿毒癥等;醫(yī)源性包括大量使用氨基糖苷、長期制動、機(jī)械通氣以及糖皮質(zhì)激素等[4]。目前針對ICU-AW，其發(fā)生機(jī)制尚未明確，主要涉及神經(jīng)、肌肉結(jié)構(gòu)與功能改變，多項(xiàng)研究顯示，膿毒癥是ICU-AW發(fā)生的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，炎癥、應(yīng)激反應(yīng)激活，促進(jìn)蛋白酶體信號通路，進(jìn)而增加細(xì)胞分解代謝，而引起肌肉萎縮性無力[5]。而ICU-AW在中醫(yī)發(fā)病機(jī)制中，主要是源于患者長期臥床，素久體衰，造成正氣更虛，因脈絡(luò)淤阻、筋脈肌肉失養(yǎng)，故可見肢體無力，屬于中醫(yī)學(xué)中“痿病”范疇?！端貑枴ぬ庩柮髡摗酚涊d：“四肢皆稟氣于胃……乃得稟也?！比羝⒉〔荒転槲感衅浣?，四肢失于水谷之氣濡養(yǎng)，則痿廢不用;《素問》提出“治痿獨(dú)取陽明”的治療原則，進(jìn)一步說明脾臟胃腑在痿證病機(jī)及治療中的重要地位。

2 ICU-AW治療

2.1 ICU-AW西醫(yī)治療

目前西醫(yī)尚無被批準(zhǔn)可用于ICU-AW的治療措施，ICU患者需每日進(jìn)行肌無力檢查、篩查，進(jìn)而及時(shí)發(fā)現(xiàn)、去除相關(guān)病因、誘因，其中包括治療膿毒血癥、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、肺保護(hù)通氣策略等，是目前減少肌無力發(fā)生的主要方式[6]。

2.1.1 治療膿毒癥

ICU-AW的基石是積極治療膿毒癥，雖西醫(yī)治療膿毒癥抗炎效果令人失望，但尚未發(fā)現(xiàn)具體神經(jīng)肌肉效應(yīng)。而對于新發(fā)現(xiàn)的肌萎縮相關(guān)炎癥介質(zhì)，如GDF-15，可能會發(fā)現(xiàn)新的結(jié)果[7]。

2.1.2 控制血糖

利用胰島素治療保持正常血糖的患者，與在腎閾值范圍內(nèi)的高血糖患者對比，前者可有效減少電生理征兆發(fā)生，但需延長ICU患者機(jī)械通氣時(shí)間。多項(xiàng)研究顯示，對血糖進(jìn)行嚴(yán)格控制，與實(shí)施胰島素治療但血糖水平較高的患者對比，其死亡率顯著提升[8]。

2.1.3 合理制動

為降低ICU-AW發(fā)生，對制動時(shí)間進(jìn)行調(diào)整至關(guān)重要，減少鎮(zhèn)靜是確保目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的方式之一，針對鎮(zhèn)靜患者所需安全性、舒適性，應(yīng)制定有效、全面的最小水平鎮(zhèn)靜方式，但目前關(guān)于此項(xiàng)治療措施的研究相關(guān)文獻(xiàn)較少。相關(guān)研究顯示，依據(jù)治療后肌肉力量、合作水平對早期物理治療時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，是一種安全、可行治療策略。同時(shí)與接受物理治療的患者對比，使用被動、主動訓(xùn)練治療患者，其出院時(shí)股四頭肌得以緩解。研究顯示，早期運(yùn)動、使用胰島素治療，可顯著減少ICU-AW發(fā)生。

2.1.4 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良是ICU-AW主要危險(xiǎn)因素之一，在采取腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)缺乏癥患者中較為常見。與早期補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)不足對比，在ICU第一周避免腸外營養(yǎng)，可降低ICU-AW發(fā)生率，并促進(jìn)患者盡快康復(fù)[9]。此外，在ICU內(nèi)第一周，經(jīng)過腸內(nèi)途徑的早期營養(yǎng)喂養(yǎng)，在急性呼吸窘迫綜合癥后1年內(nèi)，對機(jī)體功能或強(qiáng)度測量無不良影響。

2.2 ICU-AW中醫(yī)治療

2.2.1 中藥湯劑治療

針對ICU-AW，臨床常結(jié)合該病的病因機(jī)制，辨證用藥，以確保治療效果，加快患者康復(fù)速度。中藥湯劑給藥組方靈活，可適應(yīng)中醫(yī)辨證施治的需要，且制法簡便，以水為容積，價(jià)格低廉，起效迅速[10]。余姿[11]研究顯示，對78例ICU-AW患者分別給予常規(guī)治療，以及聯(lián)合使用自擬補(bǔ)脾健肌方，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率84.6%高于對照組61.5%。張?jiān)坪！⑧噳羧A、陳銀結(jié)[12]等人研究顯示，對60例ICU-AW患者分別給予物理干預(yù)、常規(guī)治療，以及在對照組基礎(chǔ)上采取補(bǔ)陽還五湯治療，結(jié)果顯示，治療后中藥干預(yù)組的肌力和生活自理能力指數(shù)均高于對照組。

2.2.2針灸治療

針灸是針法與灸法治療的總稱，是以針刺艾灸防治疾病的方式。針灸是一種“內(nèi)病外治”的藝術(shù)，經(jīng)過經(jīng)絡(luò)、腧穴的傳導(dǎo)作用，以及使用一定的操作方式，來治療病癥。經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為，五臟六腑之精氣主要源于陽陰經(jīng)，經(jīng)過對陽陰經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，可潤養(yǎng)宗筋、肌肉[13]。湯新顏[14]研究顯示，對70例ICU-AW患者分別給予常規(guī)治療，以及使用溫和灸聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯干預(yù)，結(jié)果顯示，治療后，觀察組四肢肌力、自理能力、步行能力與平衡能力改善程度均優(yōu)于對照組。

3 小結(jié)

ICU-AW是ICU治療患者常見并發(fā)癥，具有較高的發(fā)病率與致死率，因此明確患者發(fā)病機(jī)制，并采取針對性治療措施，對降低疾病發(fā)生率、致死率至關(guān)重要。針對ICU治療患者，需盡早識別高危患者，引導(dǎo)其早期活動，適當(dāng)提供營養(yǎng)支持等，可顯著改善患者臨床癥狀。近年來，中藥湯劑、針灸等中醫(yī)治療方式在臨床得以廣泛應(yīng)用，可提升治療效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性高。

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