糖尿病患者骨折內(nèi)固定手術(shù)圍麻醉期誤吸風(fēng)險的超聲評估

吳紅利　　李清平　　郭健軍　　王磊

[摘要] 目的 探討超聲在評估合并糖尿病骨折內(nèi)固定手術(shù)患者胃排空中的應(yīng)用，指導(dǎo)降低患者胃內(nèi)容物反流誤吸風(fēng)險。 方法 選取本院2019年2月至2020年6月期間骨折內(nèi)固定手術(shù)合并糖尿病患者64例為觀察組，并選擇無糖尿病骨折內(nèi)固定手術(shù)患者40例作為對照組，利用超聲監(jiān)測兩組患者胃竇截面積、胃收縮頻率及胃內(nèi)容物等變化，評估比較反流誤吸風(fēng)險。 結(jié)果 兩組餐后即刻胃竇截面積比較無明顯差異（t=1.019，P>0.05）;觀察組餐后即刻胃收縮頻率明顯低于對照組（t=5.312，P<0.05）。T1時刻兩組胃排空率比較無明顯差異（t=1.130，P>0.05），T2、T3、T4等時刻觀察組胃排空率均低于對照組（t=6.320、9.714、11.216，P均<0.05）;且觀察組誤吸風(fēng)險評分明顯高于對照組（Z=2.937，P<0.05）。 結(jié)論 糖尿病手術(shù)患者圍麻醉期誤吸風(fēng)險高于非糖尿病患者，利用超聲評估手術(shù)患者胃動力可以預(yù)判誤吸風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病;擇期手術(shù);胃動力;誤吸風(fēng)險

[中圖分類號] R614;R445.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）11-0074-03

Ultrasound assessment of the risk of aspiration during perianaesthesia of internal fracture fixation in diabetic patients

WU Hongli LI Qingping GUO Jianjun WANG Lei

Department of Anesthesiology， Chinese Medicine Hospital of Zhoushan City in Zhejiang Province， Zhoushan? ?316000， China

[Abstract] Objective To explore the application of ultrasound in evaluating gastric emptying in diabetic patients with internal fracture fixation， and to guide the reduction of the risk of gastric contents reflux and aspiration. Methods Sixty-four diabetic patients with internal fracture fixation in our hospital from February 2019 to June 2020 were selected as the observation group， and 40 non-diabetic patients with internal fracture fixation were selected as the control group. The changes of gastric antrum cross-sectional area， gastric contraction frequency， and gastric contents in the two groups were monitored by ultrasound. The risk of reflux aspiration was evaluated and compared. Results There was no significant difference in the cross-sectional area of gastric antrum between the two groups immediately after the meal（t=1.019， P>0.05）. The frequency of gastric contraction immediately after the meal in the observation group was significantly lower than that in the control group（t=5.312， P<0.05）. There was no significant difference in gastric emptying rate between the two groups at T1（t=1.130， P>0.05）. The gastric emptying rate of the observation group at T2， T3， and T4 was lower than that of the control group（t=6.320， 9.714， 11.216， P<0.05）. The aspiration risk score of the observation group was significantly higher than that of the control group（Z=2.937， P<0.05）. Conclusion The risk of aspiration in diabetic patients during perianaesthesia is higher than that in non-diabetic patients. The use of ultrasound to assess gastric motility in surgical patients can predict the risk of aspiration.

[Key words] Diabetes; Elective surgery; Gastric motility; Risk of aspiration

圍手術(shù)期胃內(nèi)容物反流誤吸是外科手術(shù)麻醉常見的并發(fā)癥，由反流誤吸引起的吸入性肺炎可能會誘發(fā)更嚴(yán)重的并發(fā)癥，直接影響患者康復(fù)，甚至影響生命[1-2]。禁食禁飲能有效避免反流誤吸，但也明顯影響了疾病狀態(tài)下的集體康復(fù)。快速康復(fù)外科理念（Enhanced recovery after surgery，ERAS）則認(rèn)為術(shù)前適量進(jìn)食能有效緩解患者術(shù)前的饑渴、焦慮，也有利于患者術(shù)中的營養(yǎng)供給，同時可以改善胰島素抵抗，對患者術(shù)后的康復(fù)有明顯幫助[3，4]。

基于糖尿病引起的機(jī)體代謝變化，接受外科手術(shù)時需要進(jìn)行慎重的圍手術(shù)期方案，而慎重的圍麻醉期腸道準(zhǔn)備更為重要。但糖尿病患者多伴有胃腸道代謝紊亂，部分患者有胃輕癱癥狀，發(fā)病率高達(dá)30%～50%，直接影響胃排空能力[5，6]。因此，明確合并糖尿病手術(shù)患者胃排空情況，準(zhǔn)確評估圍麻醉期誤吸風(fēng)險，有利于糖尿病手術(shù)患者圍術(shù)期安全和康復(fù)。本研究擬對超聲在合并糖尿病擇期手術(shù)患者胃動力評估中的應(yīng)用進(jìn)行分析，以明確對誤吸風(fēng)險評估的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年6月期間在本院行骨折內(nèi)固定手術(shù)合并糖尿病64例患者為觀察組，男39例，女25例，平均年齡（42.50±12.25）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（22.91±5.32）kg/m2，手術(shù)類型包括脛骨骨折37例，腓骨骨折27例。同時選取骨折內(nèi)固定手術(shù)非合并糖尿病患者40例作為對照組，男21例，女19例，平均年齡（40.85±13.25）歲，平均BMI（22.37±4.63）kg/m2，手術(shù)類型包括脛骨骨折24例，腓骨骨折16例。兩組研究對象的性別組成、年齡及手術(shù)類型等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)患者知情同意并簽訂知情同意書，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～55歲;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：18 kg/m2

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前有明顯胃腸道癥狀或伴有消化系統(tǒng)疾病者;（2）術(shù)前服用促消化藥等影響胃排空藥物者;（3）進(jìn)行胃腸減壓或接受腸內(nèi)營養(yǎng)者;（4）有胃腸道手術(shù)史者。

1.3 方法

手術(shù)患者術(shù)前2 h按5 mL/kg量服用米湯（本院自制），最大服用量不超過350 mL。服用米湯后即刻（T0）、餐后30 min（T1）、餐后60 min（T2）餐后90 min（T3）及餐后120 min（T4）時刻使用柯尼卡美能達(dá)（KONICA MINOLTA）的SONIMAGE HS1彩超檢測胃竇截面積、胃收縮及胃內(nèi)容物。測量時患者取仰臥位暴露腹部，均勻涂抹適量超聲耦合劑，探頭頻率2～5 MHz，使用超聲探頭緊壓腹部沿劍突下縱切，肝下方、腹主動脈長軸水平方向檢測得胃竇短軸切面，在胃竇收縮期間測量胃竇上下徑和前后徑，測得患者不同時刻胃竇截面積、胃收縮、胃內(nèi)容物情況。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）胃竇截面積測量：胃竇截面積=胃竇前后徑（mm）×胃竇頭尾徑（mm）×π/4。

（2）胃收縮頻率測量：胃收縮頻率為胃竇2 min內(nèi)收縮次數(shù)，測量時觀察患者服用米湯后10 min內(nèi)胃竇收縮次數(shù)，取平均值得到胃收縮頻率（次/2 min）。

（3）胃內(nèi)容物量由胃竇截面積換算獲得。胃內(nèi)容量=-372.54+282.49×log（CSA）-1.68×體重（kg）。

（4）胃排空率=（餐后即刻胃竇截面積-測量時胃竇橫截面積）/餐后即刻胃竇截面積×100%。

（5）誤吸風(fēng)險評分[8]：通過測量患者胃內(nèi)容物情況綜合評分，仰臥位和右側(cè)臥位未能測出胃內(nèi)容物計為0 分;仰臥位未測量到胃容物，右側(cè)臥位可見不足100 mL胃內(nèi)容物計為1分;兩種體位均能檢測到明顯胃內(nèi)容物，且超100 mL計為2分。誤吸風(fēng)險評分2分提示誤吸風(fēng)險較高，圍麻醉期需注意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)使用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗;兩組患者誤吸風(fēng)險評分比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者餐后胃竇截面積和胃收縮頻率比較

兩組患者餐后即刻胃竇截面積比較無明顯差異（P>0.05）;觀察組患者餐后即刻胃收縮頻率明顯低于對照組（P<0.05）

2.2 兩組患者胃排空情況比較

兩組患者餐后不同時刻胃排空率比較，結(jié)果顯示，T1時兩組患者胃排空率比較無明顯差異（P>0.05）;T2、T3及T4三個時刻觀察組胃排空率均明顯低于對照組（P均<0.05）

2.3兩組患者誤吸風(fēng)險評分比較

觀察組誤吸風(fēng)險評分明顯高于對照組（Z=2.937，P<0.05）。

3 討論

胃內(nèi)容物反流誤吸是圍手術(shù)期麻醉相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，直接影響手術(shù)質(zhì)量，由此引起的吸入性肺炎能引起其他嚴(yán)重并發(fā)癥，由此導(dǎo)致的院內(nèi)死亡率近5%[9，10]。因此，外科擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期多接受嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備和飲食控制，禁食禁飲是最常見的腸道準(zhǔn)備方案[11]。隨著快速康復(fù)外科理念在外科圍手術(shù)期研究應(yīng)用，認(rèn)為術(shù)前適度飲食能及時補(bǔ)充患者能量和營養(yǎng)需求，也有助于緩解術(shù)中機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[12，13]。對手術(shù)患者術(shù)前機(jī)體狀況和誤吸風(fēng)險評估是快速康復(fù)外科理念執(zhí)行的一個關(guān)鍵點，這需要對擇期手術(shù)患者進(jìn)一步精細(xì)化麻醉管理。

關(guān)于圍手術(shù)期的腸道準(zhǔn)備方案正不斷探索中，禁食禁飲的相關(guān)指南也在不斷更新[14，15]。但相關(guān)指南多針對擇期手術(shù)，并不能完全避免特殊疾病或合并癥患者的誤吸風(fēng)險。研究認(rèn)為[16]，普通擇期手術(shù)患者圍麻醉期胃內(nèi)液體量低于50 mL誤吸風(fēng)險較低;合并癥患者的誤吸風(fēng)險會明顯提高，且不易評估。其中，糖尿病患者較長時間處于高血糖水平狀態(tài)，而高血糖可能引起自主神經(jīng)相關(guān)病變、胃腸激素異常及胃腸道病變等[17，18]。胃腸道功能的改變直接影響圍麻醉期的胃排空，導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流誤吸的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者胃動力與糖尿病發(fā)展階段相關(guān)，早期糖尿病患者胃動力可能出現(xiàn)不同程度的增加;而中后期糖尿病患者胃腸道功能出現(xiàn)紊亂，胃動力表現(xiàn)為明顯不足。因此，對于伴糖尿病擇期手術(shù)患者，特別是中后期糖尿病患者給予術(shù)前飲食可能提高反流誤吸風(fēng)險，需對其進(jìn)行個體化分析。本研究中，利用超聲監(jiān)測糖尿病擇期手術(shù)患者的胃排空情況，分析其評估圍麻醉期反流誤吸風(fēng)險，以制訂個體化麻醉方案。該方法具有無創(chuàng)、可重復(fù)、較高的靈活性等特點[19，20]，對于擇期手術(shù)患者誤吸反流評估的可行性和準(zhǔn)確性是本研究的重點。

本研究顯示，觀察組中糖尿病患者餐后即刻胃收縮頻率明顯低于普通擇期手術(shù)患者，表明糖尿病患者胃腸道功能多存在異常，胃收縮頻率較小可能引起胃排空的延遲。本研究中選取的研究對象多為病史相對較長的糖尿病患者，對胃排空功能可能多表現(xiàn)為抑制作用。不同時刻胃排空率也顯示合并糖尿病患者餐后2 h內(nèi)胃排空率明顯低于對照組，由此引起麻醉時胃內(nèi)容物偏多，誤吸風(fēng)險隨之增高。而誤吸風(fēng)險評分也顯示，觀察組患者中誤吸風(fēng)險評分2分的顯著多于對照組，表明合并糖尿病擇期手術(shù)患者有更高的反流誤吸風(fēng)險。對于反流誤吸風(fēng)險較高者，應(yīng)合理選擇麻醉方案，并做好麻醉平面的控制。

本研究初步明確超聲對合并糖尿病擇期手術(shù)患者反流誤吸風(fēng)險的評估作用，但尚未對不同階段糖尿病患者進(jìn)行分型研究。本研究將繼續(xù)細(xì)化研究對象，進(jìn)一步明確超聲評估反流誤吸風(fēng)險的診斷意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 杜斌.圍手術(shù)期肺部感染預(yù)防及處理[J].中國實用外科雜志，2016，36（2）：171-174.

[2] 翟玉蘭，王惠兒，朱春霞，等.結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備差異的原因及并發(fā)癥分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（20）：60-63.

[3] 劉悅，劉新鋒，楊志勇.快速康復(fù)外科理念在泌尿外科患者圍術(shù)期中的應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥，2018，13（16）：64-66.

[4] Qi S，Chen G，Cao P，et al.Safety and efficacy of enhanced recovery after surgery（ERAS） programs in patients undergoing hepatectomy：A prospective randomized controlled trial[J].Journal of Clinical Laboratory Analysis，2018.

[5] 陳偉娜，原芳芳.不同尿白蛋白/肌酐比值糖尿病腎病患者代謝紊亂情況及胰島素應(yīng)用劑量分析[J].臨床內(nèi)科雜志， 2018，35（4）：264-266.

[6] 谷成英，賀艷菊，曾藝鵬，等.脂代謝紊亂對2型糖尿病患者胰島功能的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010（6）：3-5.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中國實用內(nèi)科雜志，2018，38（4）：34-86.

[8] Perlas A，Mitsakakis N，Liu L，et al.Validation of a Mathematical Model for Ultrasound Assessment of Gastric Volume by Gastroscopic Examination[J].Anesthesia & Analgesia， 2013，116（2）：357-363.

[9] 何直蔚， 王詩良， 歐婕.重癥監(jiān)護(hù)室吸入性肺炎126例誤吸原因分析及預(yù)防性護(hù)理[J].西南國防醫(yī)藥，2019， 29（2）：97-98.

[10] 蘭嶺，唐帥，崔旭蕾，等.床旁超聲測量胃內(nèi)容物研究進(jìn)展[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2018，38（1）：118-122.

[11] 左紅霞，張超，黃健健，等.不同術(shù)前禁食禁飲時間對我國擇期全身麻醉患者圍手術(shù)期影響的系統(tǒng)評價[J].華西醫(yī)學(xué)，2018，33（8）：90-99.

[12] 孫志堅，孫旭，孫偉桐，等.我國創(chuàng)傷骨科醫(yī)生圍手術(shù)期飲食管理現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2018，20（8）：683-688.

[13] 甘濤，夏濤，李威，等.快速康復(fù)外科理念對結(jié)直腸癌根治術(shù)患者療效及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2018，18（9）：1758-1761，1771.

[14] 白求恩·骨科加速康復(fù)聯(lián)盟，白求恩公益基金會創(chuàng)傷骨科專業(yè)委員會，白求恩公益基金會關(guān)節(jié)外科專業(yè)委員會，等.骨科手術(shù)圍手術(shù)期禁食禁飲管理指南[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2019，21（10）：829-834.

[15] Nicholas K，Constanze R，Torsten B，et al.Fasting before elective surgery does not result in hypovolaemia：A prospective，observational study[J].European Journal of Anaesthesiology， 2018，35（7）：539.

[16] 張敏，劉志亞，李清平.超聲在合并糖尿病擇期手術(shù)患者胃動力評估中的作用[J].浙江醫(yī)學(xué)，2018，40（14）：1619-1620.

[17] 夏照華，胡昆卓，王正，等.住院患者能量消耗和營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（16）：2906-2907.

[18] 李金英，郭先文，梁列新.糖尿病胃腸道并發(fā)癥的研究進(jìn)展[J].臨床消化病雜志，2016（5）：321-324.

[19] 葉秋萍，陸姚，方衛(wèi)萍.床旁胃部超聲在評估反流誤吸中的應(yīng)用進(jìn)展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2019，40（9）：875-879.

[20] 徐沖，葛亞麗，王存金，等.胃部超聲預(yù)測患兒圍全麻期反流誤吸風(fēng)險的研究進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2019， 35（2）：93-96.

（收稿日期：2020-08-03）