程循江診治腹脹同癥異治醫(yī)案3則

高芳穎，孫成力，程循江

1上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，中國 上海，201999；2天津市程循江中醫(yī)診所，中國 天津，301600。

人有氣化（新陳代謝）、形質(zhì)（體質(zhì)）和神志（精神活動）。中醫(yī)臨證首先要區(qū)分氣化?。üδ苄约膊。⑿钨|(zhì)?。ㄆ髻|(zhì)性病變）、神志?。ň耦惣膊。?，否則極易造成誤診誤治。臨床上患者以主訴“腹脹”就診在門診很常見，腹脹可以是最多見的胃腸功能紊亂、慢性淺表性胃炎（氣化?。?，還可以是胃、腹或者盆腔疾病，如胃腸道息肉、膽囊結(jié)石、潰瘍、腫瘤等疾病（形質(zhì)?。?，也可以是抑郁、焦慮、神經(jīng)官能癥等疾病的關(guān)聯(lián)癥狀（神志病）[1]。所以臨床鑒別腹脹是形、氣、神病是避免臨床誤診誤治必不可少的思維判斷，也是診斷疾病的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。太湖學(xué)堂強調(diào)“病證癥有機結(jié)合，形氣神一體同調(diào)”[2]，為我們中醫(yī)臨床診治疾病提供了一個先進的思維模式。現(xiàn)整理程循江醫(yī)師診治腹脹的醫(yī)案三則，希望與同道交流，共同學(xué)習(xí)，若能拋磚引玉，當(dāng)為甚幸。

1. 典型醫(yī)案

1.1 腹脹神氣同病案

段某，男性，35歲。2020年5月25日就診?；颊吒姑浂嗳眨氈茈[痛，伴反酸，有燒灼感，胃脹滿，唇麻，口粘，晨起口苦，兩肋脹痛，下腹隱痛。納可，三餐不規(guī)律，素喜飲冷，但坐涼板凳則腹瀉，大便粘滯不暢，黏馬桶，一日3~4次，矢氣多且臭，小便色黃。心悸身重，頭痛頭昏，時有鼻塞，長期熬夜，寐淺夢多，凌晨3~5時易醒，神疲思睡，夜眠流涎，煩躁易怒，健忘焦慮；手腳偏冷，多汗動甚，手足心出汗明顯。舌潤邊腫齒痕尖凹，舌下紅有結(jié)節(jié)（圖1）。脈左弱右緩滑。

辨病：厥陰病。辨證為厥陰寒熱錯雜證，治以暖肝散寒，理氣除脹，兼調(diào)情志。處方：

圖1 腹脹神氣同病案舌苔圖

烏 梅20g 川 椒 3g 細 辛3g 黃 連6g

黃 柏6g 干 姜6g 肉 桂6g 熟附子6g

黨 參15g 炒白術(shù)20g 云 苓20g 當(dāng) 歸3g

木 香10g 香 附10g 蘇 葉12g 炒檳榔10g

烏 藥15g 炙甘草6g

10劑，水煎內(nèi)服。

2020年6月5日復(fù)診：訴服上藥后矢氣多，小腹偶爾輕度作脹，大便一次，成形且暢，仍有口臭反酸，夜間流涎。舌紅，邊腫脹，右脈緩滑，左脈寸弱關(guān)弦滑弱尺沉弱。手心汗出。初診方稍作加減：

烏 梅20g 川 椒 3g 細 辛3g 黃 連6g

黃 柏6g 干 姜6g 肉 桂6g 熟附子6g

黨 參15g 炒蒼術(shù)20g 炒白術(shù)20g 云 苓20g

當(dāng) 歸3g 蘇 葉12g 木 香10g 香 附10g

烏 藥20g 炒檳榔9g 炙甘草6g 炒神曲15g

法半夏10g

繼進10劑。

按語：腹脹原因很多，需要根據(jù)癥狀別陰陽定六經(jīng)。根據(jù)聚類法，首先根據(jù)疾病的陰陽屬性分陰陽兩類，從而將診斷確立于三陰或三陽之中。接著根據(jù)疾病的病位不同，采取納入法或排除法，明確病發(fā)于何經(jīng)，進一步縮小診斷目標(biāo)，然后根據(jù)陽經(jīng)之在經(jīng)在腑或陰經(jīng)之寒化熱化，以及兼證、雜證的有無，最終確定其病證類型及選方用藥[3]。此患者怕冷惡寒，很容易辨證屬三陰病變。按照《吳述傷寒雜病論研究》三陰遞進的理論[1]，此人舌潤邊腫有齒痕，舌尖凹，舌下紅有結(jié)節(jié)，口苦神疲，至少已至少陰，兼有左脈寸弱關(guān)弦滑弱尺沉弱，根據(jù)太湖“抓獨法”左側(cè)關(guān)脈無力定為厥陰病，且以氣化病為主，兼夾神志問題。三陰在經(jīng)在臟，寒化熱化，三陰遞進，故該患者必兼有少陰太陰問題，病位在肝脾腎，病本為虛寒，標(biāo)證相火旺?；颊呔眯?、早醒、煩躁、焦慮，舌紅，左關(guān)微弱，故選烏梅丸最佳。烏梅丸主厥陰在臟，三陰虛寒，龍雷火奔，寒熱錯雜。研究表明，烏梅丸為主治療潰瘍性結(jié)腸炎有較好效果[4]。香蘇散疏肝行氣，散寒和胃。五磨飲子主入厥陰，即可疏肝理氣調(diào)暢情志，又能解除胃腸平滑肌痙攣治療腹痛腹脹。此人大便不暢，故用木香、檳榔（芍藥湯義）通因通用，濕濁積滯排出則泄止便暢。若太陰脾陽不足，久則及腎，腎陽虧虛，證見：腰酸，肢冷，晨泄等證，方如附子理中湯[5]，厥陰含有少陰太陰病變，故處方也含有附子理中湯?！吧匣鹣滤?，阻于中宮，遂成天地否象，故名曰痞”, 治以半夏瀉心湯隨氣血水火之偏離化載[3]。后方加半夏，又有半夏瀉心湯和砂半理中湯除脹止瀉的結(jié)構(gòu)在里面[6]。神曲可消食解表，又有調(diào)神的作用。初診以散寒理氣為主，待癥狀緩解后可溫補為主，理氣為輔，急則溫之，緩則補之。

1.2 腹脹氣化病案

杜某，女，44歲。2020年5月18日因“腹脹半年伴噯氣”就診?；颊吒姑浻谀持嗅t(yī)院服中藥三月不效。平素腹部怕冷，進食涼食則腹脹不適加重，四肢逆冷，大便可。月經(jīng)提前3~4天，目前月經(jīng)來潮，伴痛經(jīng)，夾雜少許血塊。手心潮，腹部叩診如鼓。舌苔白膩，舌中有裂（圖2），右脈弦細弱，左脈寸弱關(guān)沉弦細尺沉弱。辨病屬六經(jīng)厥陰病。辨證為厥陰寒化證，兼有中焦痰濕并陽明燥化。治以暖肝散寒，溫中化濕，兼養(yǎng)胃陰。處方：

吳茱萸6g 木 瓜9g 蘇 葉30g 生 姜30g

炒檳榔12g 青 皮10g 陳 皮10g 厚 樸30g

法半夏15g 炙甘草6g 黨 參10g 木 香12g

香 附12g 烏 藥30g 百 合20g 鹽杜仲20g

炒神曲20g 大腹皮30g 川 芎10g

7劑，水煎內(nèi)服。

圖2 腹脹氣化病案舌苔圖

2020年5月25日復(fù)診，患者服藥后腹脹大減。舌苔略黃膩，舌中裂紋消除。處方：

吳茱萸6g 木 瓜9g 蘇 葉30g 生 姜30g

炒檳榔12g 青 皮10g 陳 皮10g 厚 樸30g

法半夏15g 炙甘草6g 黨 參10g 木 香12g

香 附12g 烏 藥30g 百 合15g 鹽杜仲20g

炒神曲20g 大腹皮30g 川 芎10g 高良姜10g

7劑，水煎內(nèi)服。

按語：據(jù)主證和左關(guān)脈沉弦細弱，六經(jīng)定位厥陰，以厥陰虛寒為主，兼陽明氣滯；舌中裂紋，舌苔黃膩，兼有中焦痰濕化熱并陽明燥化。選方以雞鳴散溫經(jīng)散寒，化濕和胃，合厚樸生姜半夏甘草人參湯理氣降逆為主，健脾助運為輔，此方為治療脾虛陽明腹脹專方，并用五磨飲子、良附丸、百合烏藥湯疏肝解郁化裁。方中含有吳茱萸湯治療“厥陰寒嘔少陰利”，散寒止痛，對虛寒胃痛效果顯著[7]。五磨飲子、百合烏藥湯也是厥陰的處方，消除腹脹效果較好[8]。五磨飲子與厚樸生姜半夏甘草人參湯合用對于運動障礙性消化不良有很好的療效[9]。厚樸生姜半夏甘草人參湯的劑量在臨床常根據(jù)患者的病情可靈活變化，急則治其標(biāo)，重用厚樸。后期腹脹緩解，則厚樸、半夏減量，人參、甘草等可逐漸加量。杜仲補腎不助濕，寒濕、濕熱均可應(yīng)用。大腹皮為腹脹專藥，促進胃腸動力[10]。方中吳茱萸[11]、香附、烏藥、木瓜等藥均有解痙止痛作用，既能治療厥陰虛寒之本，又能解痙止痛治標(biāo)，可謂選藥精煉。

1.3 腹脹形質(zhì)病案

徐某，男，69歲。2020年4月29日因“腹脹不通氣感，臍周為重”就診。患者曾于某中醫(yī)院治療前列腺增生癥，服用中藥后發(fā)生腹脹。平素大便每日2~3次，軟便且暢，矢氣漸少，肛周潮濕。素小便頻，小腹脹滿伴壓痛不適。叩診腹不脹。舌下紅，染苔（圖3），右脈大弦，左脈寸關(guān)弦滑尺弦細澀長。2020年4月29日天津市靜海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院查泌尿系超聲：前列腺增生，膀胱壁粗糙增厚。呼氣試驗 dpm=510 陽性++ 。初診辨證為肝郁氣滯，腎虛濕熱。暫予疏肝理氣，化濕瀉濁。處方：

圖3 腹脹形質(zhì)病案舌苔圖

烏 藥15g 木 香15g 炒枳實10g 檳 榔 10g

制大黃10g 火麻仁20g 黨 參15g 炙甘草6g

姜厚樸30g 蜜桑白皮10g 炒苦杏仁10g

炒紫蘇子10g 炒萊菔子10g 炒王不留行15g

虎 杖20g 川牛膝20g 金錢草30g 萹 蓄30g

瞿 麥20g 醋莪術(shù)10g

5劑，水煎內(nèi)服。

5月7日復(fù)診。療效不顯著，改下方厚樸生姜半夏甘草人參湯為主理氣消脹：

厚 樸 30g 生 姜30g 法半夏15g 炙甘草6g

黨 參10g 木 香10g 砂 仁10g 烏 藥20g

大腹皮30g

5劑，水煎內(nèi)服。

5月19日三診。療效仍不顯著，考慮是不是前列腺炎所致腹部不適感，遂改變思路，直取其?。ㄇ傲邢傺祝S證加減。辨證屬濕熱下注，瘀阻下焦。治以清利濕熱，活血化瘀。處方：

茵 陳30g 黃 芩9g 肉 桂6g（后下）

知 母10g 黃 柏10g 補骨脂20g 土茯苓50g

白花蛇舌草30g 生薏苡仁30g 王不留行20g

川牛膝30g 升 麻6g 蒼 術(shù)15g 甘 草6g

木 香10g

5劑，水煎內(nèi)服。

2020年5月25日四診，患者反饋其腹脹明顯改善。處方：

茵 陳30g 黃 芩9g 肉 桂6g 知 母10g

黃 柏10g 補骨脂20g 生黃芪40g 赤 芍20g

防 風(fēng)12g 升 麻6g 白花蛇舌草30g

土茯苓60g 蒼 術(shù)15g 生薏苡仁30g

川牛膝30g 王不留行20g 青木香10g 甘 草6g

牡丹皮9g 蒲公英50g

5劑，水煎內(nèi)服。

按語：本案為前列腺炎患者，患者自覺腹脹不矢氣，實際是前列腺增生及炎癥放射擴散造成的，叩診不脹可證實。前醫(yī)處方已有治療前列腺炎和增生的的藥物，以致初診沒有方向，但是前醫(yī)處方清利濕熱力量明顯不足（舌脈偏實），三診直取其?。ㄇ傲邢傺祝孀C論治（濕熱下注，瘀阻下焦），以茵陳四妙散、滋腎通關(guān)散、加味黃芪赤風(fēng)湯加減五劑明顯取效。滋腎通關(guān)散可治療前列腺炎及前列腺增生，也是名老中醫(yī)張琪教授的常用方[12,13]。加味黃芪赤風(fēng)湯有較好的的益氣活血作用，可調(diào)節(jié)免疫，加強抗炎、抗纖維化等效果[14]。大劑量土茯苓瀉濁排毒，清利濕熱[15]，合用白花蛇舌草協(xié)同增效，有較好清利濕熱、抗感染的效果[16]。該病例提現(xiàn)了太湖的“病證癥有機結(jié)合，形氣神一體同調(diào)”治病大法。

2 結(jié)語

以上三則醫(yī)案均充分體現(xiàn)太湖的“病證癥有機結(jié)合，形氣神一體同調(diào)”理論體系，病例三還體現(xiàn)“直取其病，辯證論治”的太湖特色。程循江醫(yī)師對太湖學(xué)術(shù)思想和理論基礎(chǔ)掌握較扎實，并能臨證把古今各家理論融會貫通活學(xué)活用，充分說明我們現(xiàn)代中醫(yī)一定要守正創(chuàng)新，與時俱進，深入學(xué)習(xí)中西醫(yī)學(xué)知識，進而匯通中西，不能總是站在古人的思維模式上學(xué)習(xí)中醫(yī)和看待中醫(yī)，而要多角度認(rèn)識人體和疾病。正如太湖所提倡和強調(diào)的“病證癥有機結(jié)合，形氣神一體同調(diào)”，只有這樣我們才能真正做到中醫(yī)的“個體化”和“精準(zhǔn)化”，提高臨床療效。