洪小鳳，胡周靜

(十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性系統(tǒng)性疾病，臨床以對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥為主要特征，主要癥狀表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)局部受累及晨僵等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程長，極易反復(fù)性發(fā)作，機體疼痛明顯，嚴重者可致關(guān)節(jié)畸形甚至關(guān)節(jié)功能喪失，致殘率較高[1-2]。臨床上，對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的護理干預(yù)模式較多，杜曉云[3]研究認為功能鍛煉及個性化運動可改善患者生活質(zhì)量。Singh等[4]提倡序貫干預(yù)模式，可提高患者治療依從性。為了探討一種更為有效的護理模式，本研究對60例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進行分組觀察，探討認知護理與肢體康復(fù)指導(dǎo)相結(jié)合的護理模式對患者的干預(yù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取十堰市太和醫(yī)院2019年1月—2020年1月診治的60例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者作為觀察對象，患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標準[5]，并經(jīng)實驗室檢查確診；無精神障礙、溝通障礙或意識障礙。排除合并嚴重關(guān)節(jié)畸形、骨性強直或纖維化者；合并嚴重骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及干燥綜合征等其他類風(fēng)濕疾病者；合并廣泛性肌肉萎縮及腱鞘炎等疾病者；合并嚴重腫瘤者；合并嚴重心血管、肺、肝腎及造血系統(tǒng)疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有患者均簽署研究知情同意書。按隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組30例，男19例，女11例；年齡(59.6±13.9)歲；病程(6.83±2.35)年；美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級10例，Ⅲ級6例，Ⅳ級2例。對照組30例，男18例，女12例；年齡(60.2±13.9)歲；病程(6.70±2.36)年；ACR分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級9例，Ⅲ級5例，Ⅳ3例。2組年齡、性別等一般資料相比差異均無統(tǒng)計意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2護理方法

1.2.1對照組 施行常規(guī)護理干預(yù)。根據(jù)患者文化程度、職業(yè)狀況、生活習(xí)慣及心理狀況評估患者對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識的掌握情況，有針對性地制定健康教育計劃，使患者充分了解疾病知識。糾正患者不良體位和姿態(tài)，涵蓋肢體安放及坐臥、行走、站立等姿態(tài)干預(yù)，以防關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)活動受限。每日測量體溫、泡腳及洗澡，出汗時及時擦干；清淡飲食，忌動物脂肪、牛奶、蝦蟹、冷食及辛辣食物。囑患者遵醫(yī)囑用藥，謹慎食補、藥補，禁止藥物濫用。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上施行認知護理及肢體康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2.1認知護理 與患者充分交流溝通，了解患者心理情緒狀態(tài)，施之以關(guān)心、安慰，主動幫助患者面對問題、解決問題，以建立良好護患關(guān)系；通過與患者交談，了解患者認知情況，根據(jù)患者認知水平制定個性化的護理方案進行心理疏導(dǎo)，以消除患者負性心理情緒；基于患者認知程度，通過針對性的健康教育，使患者充分了解疾病相關(guān)知識和使用藥物的服用方法、劑量、安全性及有效性等，使患者樹立正確觀念，糾正其不良行為習(xí)慣或錯誤行為；與患者家屬進行充分溝通，爭取患者家屬對患者的支持和信心，使患者獲得社會、家庭的環(huán)境支持，共同幫助患者樹立對抗疾病的信心，提高治療依從性。

1.2.2.2肢體康復(fù)指導(dǎo) 指導(dǎo)患者采取正確的肢體擺放體位，使患者了解相關(guān)康復(fù)鍛煉方法及注意事項，康復(fù)指導(dǎo)人員與患者家屬共同輔助、監(jiān)督患者進行康復(fù)鍛煉。功能鍛煉前對病變肢體部位及周圍軟組織進行1～2 min按摩。肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉：雙手向前伸展，保持5～10 s后上舉，雙臂與地面垂直，保持5～10 s后自然下垂，保持肩與雙臂處于同一直線，保持5～10 s后雙手向前合攏，向前平伸，如此循環(huán)10次為一組，2組/d。肘關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉：交替向前伸直或屈曲肘關(guān)節(jié)，以使活動度達到最大，2次/d，3～5 min/次。腕關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉：以順、逆時針緩慢旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)各5圈，2次/d，3～5 min/次。膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉：取平臥位，進行被動或主動屈伸膝關(guān)節(jié)運動，2次/d，3～5 min/次。床緣坐位，雙腿自然下垂，雙足懸空做鐘擺式運動，2次/d，3～5 min/次。手指關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉：從遠端→近端→掌指進行手指關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，須在活動度范圍內(nèi)進行。干預(yù)6個月后進行效果評價。

1.3觀察指標 ①疼痛評價：以視覺模擬疼痛(VAS)評分量表進行評價，滿分10分，評分越高說明疼痛越嚴重[6]。②膝關(guān)節(jié)功能評價：采用膝關(guān)節(jié)HISS評分進行評價，包括關(guān)節(jié)活動度、功能、穩(wěn)定性、屈膝畸形、疼痛及肌力6項內(nèi)容，另有伸直滯缺、內(nèi)外畸翻和支具使用3個逆向評分項目，總分100分，分值越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好[7]。③焦慮、抑郁評價：采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)進行評價，滿分100分，分值越高說明焦慮、抑郁越嚴重[8]。④測量統(tǒng)計患者關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、晨僵時間及雙手平均握力。⑤生活質(zhì)量評價：采用SF-36評分量表進行評價，包括一般健康狀況(GH)、生理職能(RP)、生理功能(PF)、情緒角色功能(RE)、生活活力(VT)、精神健康(MH)和社會功能(SF)，每項滿分100分，分值越高說明情況越好[9]。

2 結(jié) 果

2.12組干預(yù)前后VAS評分與膝關(guān)節(jié)HISS評分比較 2組干預(yù)前VAS評分、膝關(guān)節(jié)HISS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組干預(yù)后VAS評分均明顯降低，膝關(guān)節(jié)HISS評分均明顯升高，且觀察組干預(yù)后VAS評分和HISS評分改善情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者干預(yù)前后VAS評分與膝關(guān)節(jié)HISS評分比較分)

2.22組干預(yù)前后焦慮抑郁情緒比較 2組干預(yù)前SAS評分、SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組干預(yù)后SAS評分、SDS評分均明顯下降，且觀察組干預(yù)后SAS評分、SDS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者干預(yù)前后SAS評分、SDS評分比較分)

2.32組干預(yù)前后疾病緩解情況比較 2組干預(yù)前關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)和關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組干預(yù)后關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)和關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)均明顯降低，晨僵時間明顯縮短，雙手平均握力明顯增大，且觀察組各指標改善幅度顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者干預(yù)前后關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、晨僵時間與雙手平均握力比較

2.42組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 2組干預(yù)前SF-36評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組干預(yù)后SF-36各項評分均明顯升高，且觀察組干預(yù)后SF-36各項評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者干預(yù)前后SF-36評分比較分)

3 討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)及周圍軟組織因長時間慢性進行性破壞，逐漸累及關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性，對患者關(guān)節(jié)正常生理功能影響嚴重，尤其是老年患者。目前，能夠有效控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情進展的藥物治療方案比較多，但大部分療效僅能維持關(guān)節(jié)中低活動度狀態(tài)，隨著病情進展，大部分患者會發(fā)生嚴重關(guān)節(jié)功能受限，長期應(yīng)用控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情進展的藥物對患者生活質(zhì)量造成嚴重不良影響。而且不良反應(yīng)增加，患者治療依從性大大下降，無法達到治療控制效果。因此，輔以有效的護理干預(yù)和肢體康復(fù)鍛煉指導(dǎo)對改善關(guān)節(jié)功能及提升生活質(zhì)量意義重大。

本研究采用認知護理及肢體康復(fù)指導(dǎo)相結(jié)合，相較于傳統(tǒng)常規(guī)護理模式，其對患者疼痛感、膝關(guān)節(jié)功能、焦慮抑郁情緒、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、晨僵時間、雙手平均握力及SF-36生活質(zhì)量的改善作用均更顯著。首先，認知護理著眼于患者的認知偏差或偏誤問題上，通過護理實施，改變患者對自己、家庭成員、社會他人及相關(guān)事物的認知態(tài)度，以更積極的心態(tài)面對疾病及因此帶來的各種問題。認知護理著重關(guān)注患者情緒、行為的不合理表現(xiàn)，與患者共同分析發(fā)生不良表現(xiàn)的認知誤區(qū)，并共同制定相應(yīng)的應(yīng)對策略，從而能夠使患者的生理、心理及社會等方面調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)，消除負性情緒，以良好的狀態(tài)面對疾病。其次，通過指導(dǎo)患者進行肢體康復(fù)鍛煉，一方面可以改善患者關(guān)節(jié)功能，另一方面則是通過肢體康復(fù)鍛煉，可以促進周身血液循環(huán)，不僅有利于減輕或消除自身炎癥反應(yīng)，而且肢體肌肉康復(fù)鍛煉對機體產(chǎn)生生物電以促進鈣離子沉淀有刺激作用，從而能夠減輕患者疼痛感[10]。Dutton等[11]認為，針對性的對患者出現(xiàn)的皮膚裂傷、腱鞘水腫、神經(jīng)管壓迫、肌腱萎縮等四肢癥狀進行康復(fù)鍛煉，可以改善肢體功能受累情況，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，并降低藥物治療并發(fā)癥的發(fā)生率。最后，認知護理與肢體康復(fù)指導(dǎo)相結(jié)合，既體現(xiàn)了臨床護理以人為本理念的踐行，又提高了患者生活質(zhì)量，從患者個人、家庭及社會等多方位提供支持，既提高了患者的認知水平，又增加了患者對抗疾病的自信心，與文獻[12]報道相符。二者綜合作用之下，故而干預(yù)效果遠超于傳統(tǒng)常規(guī)護理干預(yù)。

綜上，認知護理和肢體康復(fù)指導(dǎo)能夠有效改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)功能，緩解患者痛苦感受，提高生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。