何妮娜，馮 霞，劉冬梅，趙城華，許倩倩，張 盼，馮亞南，胡雪艷，時麗媛

(1.保定市第二中心醫(yī)院，河北 保定 072750；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022)

隨著腦卒中發(fā)病率的不斷增高，腦卒中伴吞咽障礙患者的發(fā)生率亦呈現(xiàn)升高趨勢，有研究顯示，腦卒中患者伴有吞咽功能障礙并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)37%～78%[1-2]。此類患者常伴有吞咽肌麻痹、咽反應(yīng)減弱等吞咽功能障礙，致使機(jī)體長期處于應(yīng)激狀態(tài)，誘發(fā)蛋白質(zhì)分解增加,干擾營養(yǎng)物質(zhì)代謝，降低機(jī)體免疫功能，增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，及時進(jìn)行營養(yǎng)評估，并選擇合適的管飼方法，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，改善營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫力，對腦卒中伴吞咽障礙患者的康復(fù)具有重要意義。目前，臨床多采用鼻胃管法維持腦卒中伴吞咽障礙患者的營養(yǎng)，但該法易造成多種并發(fā)癥，且患者依從性差。間歇性經(jīng)口至食管管飼法符合生理規(guī)律，有利于改善患者吞咽功能和營養(yǎng)狀態(tài)[3]。但目前國內(nèi)對合并吞咽功能障礙的腦卒中患者應(yīng)用此療法后長期預(yù)后的研究報道較少，基于此，本課題組進(jìn)行了臨床觀察，旨在為臨床提供更多參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合我國1995年版腦血管病全國學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過影像學(xué)(CT或者M(jìn)RI)確診[4]；②入院24 h內(nèi)進(jìn)行吞咽功能篩查，采用標(biāo)準(zhǔn)性急性腦卒中患者吞咽功能評價(SSA)陽性；③患者屬于首次發(fā)病，病情穩(wěn)定；④簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)評分在17分以上[5]；⑤患者或者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①意識不清/嚴(yán)重癡呆/認(rèn)知障礙者；②凝血功能障礙者；③鼻咽腔、食管畸形或腫瘤者；④既往有穿孔史者；⑤長期使用類固醇激素者；⑥胸主動脈瘤、呼吸窘迫綜合征者；⑦食管蠕動功能障礙或賁門失遲緩癥者。

1.3一般資料 選擇2018年12月—2019年11月保定市第二中心醫(yī)院收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中伴吞咽障礙患者124例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為2組：觀察組62例，男32例，女30例；年齡45～68(57.3±5.7)歲；腦卒中病程12～43(21.3±2.7)d；體質(zhì)指數(shù)(BMI)17～25(22.01±1.72)kg/m2；受教育程度：初中及以下31例，高中或中專25例，大專及以上6例；腦卒中類型：腦梗死20例，腦出血42例；吞咽功能評分1～3(2.3±0.6)分。對照組62例，男31例，女31例；年齡43～67(56.5±5.2)歲；腦卒中病程15～50(21.9±2.7)d；BMI 18～26(22.32±1.98)kg/m2；受教育程度：初中及以下30例，高中或中專24例，大專及以上8例；腦卒中類型：腦梗死18例，腦出血44例；吞咽功能評分1～3(2.4±0.5)分。2組患者性別、年齡、BMI、受教育程度、腦卒中類型和吞咽功能評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對照組 在明確診斷的基礎(chǔ)上給予吞咽障礙常規(guī)護(hù)理，并采用德國菲茲曼吞咽言語治療儀(Vocastim-master)聯(lián)合吞咽功能基礎(chǔ)訓(xùn)練手法進(jìn)行吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練，每天2次，每次20～40 min。同時采用鼻胃管管飼法給予營養(yǎng)支持：使用16號胃管，測量從前額發(fā)際至劍突的長度，先用液狀石蠟潤滑胃管，患者取半臥位，從一側(cè)鼻腔緩慢插入胃管，插入10～15 cm時讓患者做吞咽動作，順勢將胃管插入到指定長度，將胃管末端放入水中，讓患者緩慢呼吸，觀察有無氣體逸出，若無，則胃管在胃內(nèi)，并將胃管固定。鼻飼時，床頭抬高30°～45°，注入無渣糊狀的食物。院內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)時間為6周，出院后指導(dǎo)患者和其家屬繼續(xù)進(jìn)行鼻胃管管飼法營養(yǎng)支持，每2周門診復(fù)診，醫(yī)師評估患者吞咽障礙功能恢復(fù)情況，并逐漸過渡到完全經(jīng)口進(jìn)食。

1.4.2研究組 在對照組常規(guī)吞咽障礙常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用間歇性經(jīng)口至食管管飼法給予營養(yǎng)支持。具體方法：患者于病床上取30°以上的半臥位或者是直立坐位，采用40 cm長的16號大小的硅膠管，用生理鹽水濕潤后將導(dǎo)管的前端插入患者口腔，從咽部利用患者的吞咽動作緩緩插入，如患者無不適則繼續(xù)插入，如患者感到明顯不適則應(yīng)停止插入，插入后直至留口腔中切牙外5 cm左右，則可以認(rèn)為插管位置正確。確定插管位置正確后，用膠帶固定在嘴唇邊緣處。將準(zhǔn)備好的無渣糊狀的食物采用50 mL的注射器注射入導(dǎo)管，食物的溫度保持在38～40 ℃，根據(jù)患者的個人情況，每天插管3～5次給予營養(yǎng)，每次注射食物量在350～450 mL，注射的速度以50 mL/min為宜，不要注射太快，以防止不良反應(yīng)的發(fā)生。注射食物結(jié)束后，利用患者呼吸末動作拔掉導(dǎo)管，患者繼續(xù)保持喂養(yǎng)食物的姿勢20～30 min。之后用20 mL溫水沖洗硅膠導(dǎo)管，沖洗干凈后晾干備用。硅膠導(dǎo)管每周更換1次。院內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)時間為6周，出院后指導(dǎo)患者和其家屬繼續(xù)進(jìn)行間歇性經(jīng)口至食管管飼法營養(yǎng)支持，每2周門診復(fù)診，醫(yī)師評估患者吞咽障礙功能恢復(fù)情況，并逐漸過渡到完全經(jīng)口進(jìn)食。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1吞咽功能 記錄2組患者干預(yù)前(入院24 h內(nèi))及干預(yù)1，3，6周后的吞咽障礙情況。由統(tǒng)一的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行吞咽功能障礙評估，Ⅰ級(1～3分)指患者不能經(jīng)口進(jìn)食；Ⅱ級(4～8分)指患者可以部分進(jìn)食，為輕度吞咽障礙；Ⅲ級(9分)指患者可以進(jìn)食，但需要在醫(yī)護(hù)臨床指導(dǎo)下進(jìn)食；Ⅳ級(10分)指患者可以正常進(jìn)食。

1.5.2營養(yǎng)狀態(tài) 評估2組患者干預(yù)前及干預(yù)1，3，6周后營養(yǎng)狀態(tài)，主要包括BMI、上臂肌圍(MAMC)及血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)水平。MAMC=AC(mm)-3.14×TSF(mm)，AC為上臂中點處的圍長；TSF為三頭肌部皮褶厚度。PA和ALB采用全自動血液生化分析儀(漢方醫(yī)療，型號HD-F2600)檢測。

1.5.3臨床療效 參考文獻(xiàn)[6]制定療效評價標(biāo)準(zhǔn)。顯效：干預(yù)6周后吞咽障礙評分提高≥6分；有效：干預(yù)6周后吞咽障礙評分提高3～5分，癥狀有所改善；無效：干預(yù)6周后吞咽障礙評分提高低于3分或治療后無變化。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.4長期預(yù)后指標(biāo) 評估2組患者1個月、3個月、6個月后預(yù)后情況。采用日常生活活動能力量表(ADL評分)評估患者的生活自理能力，該量表有10個條目，分為0分、5分、10分、15分4個等級，總分0～100分，評分越低表示患者的生活依賴越強(qiáng)；采用神經(jīng)功能缺損程度評分(NIHSS評分)評估患者神經(jīng)功能，共有11個條目，評分范圍0～42分，得分越高神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重；采用改良Rankin量表(mRS評分)依據(jù)患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀況,評分范圍0～6分,評分越低神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

1.5.5并發(fā)癥、胃管脫管率及依從性 觀察并隨訪2組患者能自主進(jìn)食前誤吸、吸入性肺炎、鼻黏膜損傷、胃管托管率及依從性情況。誤吸為患者管飼后，部分食物可能滯留在食管，由于體位變化等原因反流入氣道；吸入性肺炎是指患者原來并無感染性肺炎，由于誤吸等原因而引起肺實質(zhì)的感染性炎癥病變；鼻黏膜損傷為在管飼過程中患者鼻黏膜出現(xiàn)出血、水腫、疼痛等癥狀；胃管托管率指在胃管營養(yǎng)支持期間胃管意外托管情況；治療依從性采用我院自擬治療依從性評估量表評定，包含10個條目，采用1～5級評分法，總分超過40分即為依從。

2 結(jié) 果

2.12組患者吞咽障礙情況比較 干預(yù)1，3，6周后，2組患者吞咽障礙程度均明顯改善，且研究組各時間點改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腦卒中伴吞咽障礙患者干預(yù)前和干預(yù)1周、3周、6周后吞咽障礙情況比較 例(%)

2.22組患者干預(yù)前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較 干預(yù)1周后，2組患者BMI、MAMC、PA、ALB與治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)3周、6周后，2組患者BMI、MAMC、PA、ALB均顯著高于治療前(P均<0.05)，且研究組上述指標(biāo)均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中伴吞咽障礙患者干預(yù)前和干預(yù)1周、3周、6周后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

2.32組患者臨床治療效果比較 干預(yù)6周后，研究組治療總有效率為100%，對照組為83.87%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組腦卒中伴吞咽障礙患者干預(yù)6周后效果比較 例(%)

2.42組患者ADL、NIHSS評分、mRS評分比較 與干預(yù)前比較，干預(yù)1個月、3個月、6個月后，2組患者ADL評分均逐漸升高，NIHSS評分和mRS評分均逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；且研究組上述指標(biāo)各時間點變化幅度均高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組腦卒中伴吞咽障礙患者干預(yù)前和干預(yù)后ADL評分、NIHSS評分、mRS評分比較分)

2.52組患者并發(fā)癥、胃管脫管率及依從性比較研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率、胃管脫管率均低于對照組，治療依從性高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表5。

表5 2組腦卒中伴吞咽障礙患者并發(fā)癥、胃管脫管率及依從性比較 例(%)

3 討 論

吞咽障礙是由于口腔期、咽期、食管期各器官功能受損，不能安全有效地把食物經(jīng)口送入胃內(nèi)獲取足量能量和蛋白質(zhì)的進(jìn)食困難[7]。有研究報道，腦卒中患者由于吞咽相關(guān)的神經(jīng)功能受損及意識障礙等原因，吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)50%以上，且卒中1個月后，仍有41.7%的吞咽障礙患者功能未得到改善[8]。腦卒中伴吞咽障礙患者營養(yǎng)物質(zhì)攝入嚴(yán)重不足，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、免疫力下降、感染性疾病增加，還會出現(xiàn)誤吸甚至窒息風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)計劃開展。據(jù)調(diào)查，腦卒中伴吞咽障礙患者發(fā)病6個月內(nèi)，因吞咽困難導(dǎo)致的營養(yǎng)不良、吸入性肺炎和脫水等導(dǎo)致的病死率高達(dá)33%[9]。腦卒中伴吞咽障礙還會影響患者日常生活能力及生活質(zhì)量，延長患者神經(jīng)功能恢復(fù)時間。因此腦卒中伴吞咽障礙患者需要進(jìn)行全面系統(tǒng)的綜合治療，其治療的目的在于通過綜合康復(fù)治療的手段改善吞咽功能，使患者恢復(fù)正常的經(jīng)口進(jìn)食，保持機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)供給，加速原發(fā)疾病的康復(fù)，提高患者整體長期預(yù)后。

對于腦卒中伴吞咽障礙患者，常規(guī)的吞咽功能訓(xùn)練容易造成吞咽肌運(yùn)動疲勞，降低患者依從性，還會進(jìn)一步加重患者的吞咽功能障礙，所以不鼓勵進(jìn)行強(qiáng)化吞咽功能訓(xùn)練[10]，其他治療還包括姿勢調(diào)整[11]、改變食物性狀和種類及感覺刺激等，但這些治療方法會隨著病情的逐漸發(fā)展，效果會越來越差，而選擇合適有效的方法來提供營養(yǎng)支持以延緩病情的惡化尤為重要。只要胃腸道有功能或存在部分功能，營養(yǎng)支持應(yīng)該以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，可直接給腸道黏膜提供營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)修復(fù)腸黏膜屏障，減少細(xì)菌移位，降低腸源性感染的發(fā)生率[12-13]。針對腦卒中伴吞咽障礙患者常用的腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑以留置鼻胃管為主，但長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)留置鼻胃管易引起胃食管反流、誤吸、吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，因此需尋找一種既要有較好營養(yǎng)支持療效，又能促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，同時減少并發(fā)癥發(fā)生的營養(yǎng)支持方法。

間歇性經(jīng)口至食管管飼法是一種根據(jù)需要，間歇經(jīng)口放置導(dǎo)管至食管，把流質(zhì)營養(yǎng)物質(zhì)通過該導(dǎo)管注入食管內(nèi)，通過自身胃腸消化吸收，提供機(jī)體營養(yǎng)支持的方法,加之其操作簡單，與正常人的進(jìn)食路徑一致，食物供給頻次、供給量、每次喂養(yǎng)間隔時間與正常人接近，符合人體食物攝入的生理規(guī)律，保證了人體的正常營養(yǎng)供給[14-15]。在非管飼期間可以保持食管括約肌放松閉合，導(dǎo)管不需要進(jìn)入胃腔內(nèi)，減少了對胃的刺激，減少引起胃反流性的吸入性肺炎的發(fā)生[16]。且胃管留置在食管中，食管上皮細(xì)胞是未角化的復(fù)層鱗狀上皮，具有耐摩擦的保護(hù)作用，可減少胃管摩擦引起的食管黏膜破損、出血等；還能通過反復(fù)刺激咽部和舌部肌群，促進(jìn)肌肉收縮，預(yù)防肌肉痙縮，激發(fā)咽部吞咽反應(yīng)環(huán)路，鍛煉咽喉部肌肉的力量，從而啟動吞咽活動，有利于患者吞咽功能的改善[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后各時間點吞咽功能障礙改善程度均顯著優(yōu)于對照組,BMI、MAMC、PA、ALB均高于對照組，且臨床療效優(yōu)于對照組，說明間歇性經(jīng)口至食管管飼法更利于患者吞咽康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行及動作的完成，更利于患者營養(yǎng)素的獲得，符合人體食物攝入生理規(guī)律；干預(yù)1個月、3個月、6個月后，研究組患者ADL評分、NIHSS評分和mRS評分改善程度均優(yōu)于對照組，且整個干預(yù)期間研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率、胃管脫管率低于對照組，而治療依從性高于對照組，說明間歇性經(jīng)口至食管管飼法通過促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)和營養(yǎng)狀態(tài)改善，利于患者長期整體預(yù)后的康復(fù)。

綜上所述，間歇性經(jīng)口至食管管飼法有利于改善腦卒中伴吞咽障礙患者吞咽功能，提高營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，降低脫管率，提高治療依從性，可改善長期預(yù)后，有較高的臨床應(yīng)用價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。