周金山 巢 青 束漢生 陳 彪 閔敬亮 周光勇 潘笛笛 王大巍

蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000

近年來腦出血的發(fā)病率越來越高，已成為導(dǎo)致人類死亡和殘疾的主要疾病之一。研究顯示引起腦出血的發(fā)病原因多種多樣，如高血壓、腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等，其中主要以高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）為主。高血壓腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，現(xiàn)已成為人類致殘、致死的一種重要因素［1］。流行病學(xué)研究顯示，高血壓腦出血好發(fā)于60歲以上的中老年人，一旦發(fā)病起病急、病情兇險、預(yù)后差，嚴(yán)重影響人類的身心健康，僅有28%～35%的患者有獨立生活能力［2］，給社會及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)［3］。

治療HICH的關(guān)鍵是快速血腫清除、降低顱內(nèi)壓力、防止再次病理損傷以及提高生活質(zhì)量［4］。目前HICH的治療方式分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療主要為神經(jīng)營養(yǎng)、清除氧自由基、脫水等藥物治療，手術(shù)治療方式有多種，包括鉆孔引流、血腫清除及去骨瓣減壓等。每種治療方式均有其適應(yīng)證及禁忌證，如基底節(jié)區(qū)出血量＞30 mL、出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)及意識障礙的患者應(yīng)該積極實施手術(shù)開顱血腫清除［5］，必要時行去骨瓣減壓術(shù)，快速解除血腫占位效應(yīng)對重要腦組織有保護(hù)作用，從而拯救患者的生命并進(jìn)一步促進(jìn)其康復(fù)治療。但同時也發(fā)現(xiàn)骨瓣開顱本身創(chuàng)傷很大，術(shù)后出現(xiàn)腦積水等多種并發(fā)癥的幾率大，尤其對于位置較深的丘腦出血，顯微鏡光源很難達(dá)到理想效果，清除能力有限且止血效果差［6］。近年來微創(chuàng)理念逐漸普及，微創(chuàng)外科快速發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療在神經(jīng)外科的應(yīng)用也日見廣泛，已成為腦出血外科治療的重要手段之一。本研究搜集蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院接受治療的64 例高血壓腦出血患者，對比分析神經(jīng)內(nèi)鏡治療與顯微鏡輔助骨瓣開顱治療高血壓腦出血臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料納入2017-07—2020-05 在蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院接受治療的64例高血壓腦出血患者，均符合《腦出血診治指南2019 版》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病24 h 內(nèi)入院并行頭顱CT 檢查明確診斷；（2）腦出血量30～60 mL；（3）格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分5～13 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血量大需大骨瓣減壓者；（2）腦干出血、小腦出血、血管畸形患者；（3）長期服用抗凝藥物等引起凝血障礙者。觀察組29例，對照組35例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。所有患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 2組患者術(shù)前基線資料比較Table 1 Comparison of preoperative baseline data between the two groups

1.2 手術(shù)方法觀察組實施內(nèi)鏡輔助血腫清除手術(shù)治療。頭顱CT明確血腫位置及形態(tài)，選擇冠狀縫前2 cm、中線旁開3 cm為穿刺點，以穿刺點為中心作約6 cm 弧形切口，連同骨膜層掀開皮瓣，電鉆鉆孔，銑刀銑開形成大小約3 cm骨瓣。先用腦針穿刺血腫腔確定血腫位置后，神經(jīng)內(nèi)鏡透明工作通道刺入血腫腔，移除管芯，可見血性腦脊液及血腫溢出，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除血腫，出血時可使用雙極電凝或速即紗止血。術(shù)后硬膜縫合或修補及骨瓣還納。

對照組實施顯微鏡輔助骨瓣開顱血腫清除術(shù)。根據(jù)頭顱CT明確血腫位置及手術(shù)切口，選擇離血腫最近直切口或弧形切口，盡量避開重要神經(jīng)血管和腦功能區(qū)，電鉆鉆孔，銑刀洗開形成大小約5.0 cm骨瓣。剪開硬膜后腦針穿刺法明確血腫位置，大腦皮質(zhì)電凝切開，緩慢吸除血腫，止血紗布腦創(chuàng)面止血，硬膜外留置引流管及骨瓣回納。

1.3 觀察指標(biāo)比較術(shù)中出血量、手術(shù)時間、血腫清除率、非計劃二次手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后3個月格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）。GOS 5分：基本正常，可有輕度后遺癥；GOS 4分：輕度殘疾；GOS 3分：重度殘疾；GOS 2分：植物狀態(tài)；GOS 1分：死亡。4、5分為恢復(fù)良好［7］。計算血腫體積使用多田公式，出血量＝血腫的最長徑×寬徑×層面數(shù)×層厚×π/6。不規(guī)則血腫體積借助3D slicer軟件處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布可使用非參數(shù)檢驗。分類數(shù)據(jù)用率（%）表示，使用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)指標(biāo)及住院時間比較觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組血腫清除率與對照組無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)及住院時間比較Table 2 Comparison of operation indexes and hospitalization days between the two groups

2.2 2組術(shù)后常見并發(fā)癥比較觀察組再出血2例，非計劃二次手術(shù)2例，發(fā)生率6.8%；對照組再出血手術(shù)2 例，因腦水腫嚴(yán)重行去骨瓣減壓2 例，非計劃二次手術(shù)4例，發(fā)生率11.4%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 d觀察組GCS評分（8.17±1.83）與對照組（8.11±1.66）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后7 d 觀察組GCS 評分（9.59±2.37）與對照組（8.40±2.02）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生率13.8%，對照組為37.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.035）。見表3。術(shù)后3個月觀察組良好預(yù)后率48.3%，明顯高于對照組的20.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.02）。見表4。觀察組典型病例術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影像見圖1。

圖1 67歲女性高血壓腦出血患者神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后影像Figure 1 Preoperative，intraoperative and postoperative imaging of 67 year old female patients with hypertensive intracerebral hemorrhage undergoing intracranial hematoma removal assisted by neuroendoscope

表3 2組術(shù)后常見并發(fā)癥比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of common postoperative complications in the two groups ［n（%）］

表4 2組術(shù)后3個月GOS評分比較 ［n（%）］Table 4 Comparison of GOS scores between the two groups at 3 months after operation ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血是一種繼發(fā)于高血壓的出血性疾病，對腦組織產(chǎn)生原發(fā)或繼發(fā)性損害［8］，壓迫血腫周圍腦組織導(dǎo)致腦組織水腫、缺血或壞死，嚴(yán)重時可出現(xiàn)腦疝，威脅患者生命［9］，具有起病急驟、致殘率、病死率高及預(yù)后差的特點［10-11］。因此，高血壓腦出血達(dá)到手術(shù)指征時應(yīng)盡快通過外科干預(yù)解除占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓力［12］。

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)迅猛發(fā)展，臨床應(yīng)用日趨成熟，進(jìn)一步更新了HICH的外科手術(shù)治療方式［13］。采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療HICH手術(shù)視野清晰，可清楚觀察通道內(nèi)腦組織及腦血管情況，達(dá)到精準(zhǔn)治療，把腦組織損傷降到最低，是HICH外科治療的理想方式之一。本研究顯示神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)時間與術(shù)中出血量均明顯低于顯微鏡骨瓣開顱手術(shù)組，2組血腫清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究顯示，對比顯微鏡輔助骨瓣開顱血腫清除手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡具有創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時間短、住院時間縮短等顯著特點。HICH術(shù)后主要有再出血、顱內(nèi)感染和肺部感染等常見并發(fā)癥。本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，分析主要原因：（1）采用顯微鏡開顱手術(shù)雖然血腫清除與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)無明顯差異，但創(chuàng)傷較大，對造瘺通道內(nèi)腦組織及血管造成不可逆損傷，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療方式更符合微創(chuàng)理念，可有效避開腦重要功能區(qū)；（2）顯微鏡開顱手術(shù)使用外在光源，對于深部血腫照明欠佳，而神經(jīng)內(nèi)鏡采用內(nèi)在光源，可以抵近觀察，光線不隨血腫位置深淺而改變亮度，可以清楚顯示術(shù)中情況，操作更為精確；（3）手術(shù)時間短、切口小，腦組織損傷小，因此感染發(fā)生率降低［14］，與張入丹等［15］研究結(jié)果一致。

神經(jīng)內(nèi)鏡具有更廣角細(xì)節(jié)觀察、多角度旋轉(zhuǎn)、視野可變、良好的照明系統(tǒng)等優(yōu)勢，治療高血壓腦出血具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短及出血少的特點［16］。首先，人工通道通常選擇大腦的功能啞區(qū)或少血管區(qū)域，透明工作鞘前端為斜坡設(shè)計，穿刺通道腦組織推開而不是皮層造瘺，血腫可被擠入透明工作鞘中并可以減少對腦組織牽拉作用，進(jìn)而減少對腦組織的損傷，多角度旋轉(zhuǎn)可以幫助徹底清除不同部位的血腫。傳統(tǒng)開顱并發(fā)癥包括創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時間長、術(shù)中腦組織牽拉以及預(yù)后差［17］。顯微鏡輔助骨瓣開顱術(shù)能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，但手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率仍上升至40%，很多病人死于術(shù)后并發(fā)癥［18］。據(jù)報道，在腦出血的治療中，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)和開顱術(shù)［19］。本研究中并發(fā)癥發(fā)生率偏高，可能與單中心及病例數(shù)少有關(guān)。

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)中再出血的可能原因：（1）止血不徹底，過度依賴止血材料；（2）術(shù)后血壓高或血壓波動大，收縮壓＞200 mmHg 或舒張壓＞120 mmHg［20］；（3）超早期手術(shù)，國內(nèi)外文獻(xiàn)已有報道，腦出血發(fā)生后超早期血腫可能會進(jìn)一步增多，過早手術(shù)使顱內(nèi)壓驟然下降，也可能增加再出血風(fēng)險而加重病情，降低患者的良好預(yù)后率［21-22］；（4）糖尿病、肝腎功能異常、高齡等危險因素容易誘發(fā)出血。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)以工作通道形式到達(dá)血腫部位，無需腦壓板，工作鞘為透明，對于活動性出血，可抵近觀察出血點進(jìn)行止血。使用電凝止血時，盡量減少電凝的次數(shù)，電燒灼次數(shù)可能影響患者蘇醒，術(shù)中燒灼次數(shù)越多，術(shù)后意識改善越差，因此應(yīng)注意電凝造成的副損傷［23］。另外，術(shù)中出血后將血壓升至正常水平以檢驗止血是否確切，術(shù)后控制血壓也是預(yù)防再出血的有效措施之一［24-25］。

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的不足之處：手術(shù)在通道內(nèi)完成，操作空間相對狹小，應(yīng)對手術(shù)意外能力差，有活動性出血時止血相對困難，出血情況嚴(yán)重時需要中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)［26］。神經(jīng)內(nèi)鏡在視頻上顯示二維圖像，產(chǎn)生“魚眼效應(yīng)”容易導(dǎo)致手術(shù)操作者錯覺，“鏡后盲”“器械打架”缺陷不容忽視。高血壓腦出血合并破入腦室，單純行神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫效果差，應(yīng)同期行腦室外引流術(shù)或行腦室血腫清除術(shù)，減少繼發(fā)損傷，提高患者生存率［27］。神經(jīng)內(nèi)鏡需掌握神經(jīng)內(nèi)鏡基本操作和嫻熟的開顱技術(shù)，致神經(jīng)內(nèi)鏡醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線延長。

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療HICH效果肯定，隨著科技不斷進(jìn)步，微創(chuàng)理念進(jìn)一步發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡在治療HICH中地位逐漸顯現(xiàn)。