基于快速康復(fù)理念的護(hù)理干預(yù)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后康復(fù)的影響

徐雪芬，翁天才，梁泳聰，溫鳳娟

(佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院 骨科，廣東 佛山，528100)

踝關(guān)節(jié)為人體負(fù)重關(guān)節(jié)，其發(fā)生骨折后易損傷韌帶、軟組織，嚴(yán)重影響患者的日常生活。臨床主要以手術(shù)治療為主，但由于術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，這在一定程度上增加了關(guān)節(jié)僵硬等風(fēng)險(xiǎn)[1]，并且患者常因疼痛出現(xiàn)恐懼、煩躁和憂慮等負(fù)性情緒，不僅嚴(yán)重影響其睡眠質(zhì)量，也不利于其后續(xù)康復(fù)治療?？焖倏祻?fù)外科理念是根據(jù)圍手術(shù)期患者的生理變化，實(shí)施一系列術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的綜合措施，從而達(dá)到促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生、提高生活質(zhì)量的目的[2]。基于此，本研究觀察基于快速康復(fù)理念的綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后康復(fù)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院骨科于2019年5月至2020年5月收治的120例踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象，且本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 影像學(xué)輔助檢查提示踝關(guān)節(jié)骨折，同時(shí)存在關(guān)節(jié)功能異常、疼痛和畸形等臨床癥狀；② 由同組經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師完成手術(shù)，術(shù)中踝關(guān)節(jié)骨折對(duì)位良好、固定牢固；③ 患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 踝關(guān)節(jié)開放性骨折；② 存在其他部位外傷；③ 既往有踝關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)畸形；④ 無法早期開展功能訓(xùn)練。按隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為對(duì)照組、觀察組，每組60例。比較2組的基線資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理。術(shù)前給予患者心理疏導(dǎo)，并協(xié)助其完善各項(xiàng)常規(guī)檢查；術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，配合醫(yī)師順利完成手術(shù)；術(shù)后禁水、禁食6 h，囑患者嚴(yán)格臥床休息，妥善固定其患肢，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥止痛，需在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行下床活動(dòng)。

1.2.2 基于快速康復(fù)理念的綜合護(hù)理干預(yù) 觀察組患者給予基于快速康復(fù)理念的綜合護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 術(shù)前干預(yù) ① 緊急處理：患者入院后進(jìn)行緊急處理操作。根據(jù)RICE的基本原則，即休息、局部冰敷、加壓包扎、抬高患肢，對(duì)患者踝關(guān)節(jié)骨折處進(jìn)行處理。② 心理護(hù)理：患者入院至手術(shù)前，詳細(xì)評(píng)估其心理狀態(tài)，對(duì)存在心理問題的患者給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，使其以積極、樂觀的心態(tài)配合手術(shù)治療。③ 健康教育：術(shù)前囑患者常規(guī)禁食、禁飲，協(xié)助其完善各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，詳細(xì)介紹手術(shù)室環(huán)境，向患者講解手術(shù)過程及術(shù)中配合的重要性，消除其緊張、焦慮情緒。積極與患者及其家屬溝通，告知其圍手術(shù)期工作內(nèi)容及注意事項(xiàng)，著重講解疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)治療方案、治療效果及安全性。④ 疼痛管理：術(shù)前12 h以選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。

1.2.2.2 術(shù)中干預(yù) 術(shù)中維持手術(shù)室溫度適宜，以電動(dòng)加溫毯等加溫裝置使患者體溫維持在37℃，密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，并通過與患者交談等方式，消除其緊張、陌生感。

1.2.2.3 術(shù)后干預(yù) ① 基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，協(xié)助其取平臥位，術(shù)后6 h禁食、禁飲，患肢稍抬高30°。對(duì)患者踝關(guān)節(jié)進(jìn)行冰敷，維持48 h，減輕其組織腫脹、疼痛。② 康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況制定康復(fù)訓(xùn)練方案，指導(dǎo)其循序漸進(jìn)地進(jìn)行早期功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后協(xié)助患者于病床上開展踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)及被動(dòng)訓(xùn)練，依據(jù)其耐受程度逐步調(diào)整關(guān)節(jié)活動(dòng)強(qiáng)度。訓(xùn)練前后輔以推拿、按摩等放松踝關(guān)節(jié)肌肉、四周軟組織，手法力度由輕到重逐步增加，以關(guān)節(jié)周圍有溫?zé)岣袨橐?。根?jù)患者術(shù)后的恢復(fù)情況，由床上運(yùn)動(dòng)過渡至床下活動(dòng)，協(xié)助其開展下床站立、步行訓(xùn)練及負(fù)重站立等活動(dòng)，按照循序漸進(jìn)的原則逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度，并鼓勵(lì)其堅(jiān)持鍛煉。③ 疼痛管理：術(shù)后在應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵的同時(shí)，合理使用COX-2抑制劑。患者還可在護(hù)理人員的指導(dǎo)下，通過深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力等方式緩解疼痛。④ 飲食指導(dǎo)：術(shù)后康復(fù)期間，給予患者清淡、易消化食物，告知其多食用富含高蛋白、維生素、纖維素等的食物，少吃辛辣刺激性食物。

1.2.3 出院后隨訪 2組患者在出院后繼續(xù)居家進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，通過電話隨訪、上門隨訪等方式告知患者康復(fù)鍛煉的技巧及注意事項(xiàng)，并囑其定期回院復(fù)查。2組患者均持續(xù)干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo)

① 分別于干預(yù)前和干預(yù)12周后采用AOFAS踝-后足評(píng)分、Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患者踝后足及踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況，評(píng)分均為0～100分，得分越高則踝后足、踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況越好[3]。② 患者在干預(yù)前、干預(yù)1周、2周及4周后的疼痛程度以視覺模擬評(píng)分法(VAS)[4]評(píng)估，VAS總分0～10分，得分越高則疼痛程度越嚴(yán)重。③ 分別于干預(yù)前和干預(yù)12周后采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQOLI-74)[5]評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量。該問卷涉及4個(gè)維度，總分范圍0～100分，評(píng)分越低則生活質(zhì)量越差。④ 記錄2組患者干預(yù)期間并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括踝關(guān)節(jié)僵硬、切口感染、深靜脈血栓形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)功能比較

干預(yù)前，2組的AOFAS踝-后足評(píng)分、Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；干預(yù)12周后，2組的AOFAS踝-后足評(píng)分、Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于同組干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組的上述評(píng)分均比對(duì)照組高(P均<0.05)，見表2。

表2 2組干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)功能比較

2.2 2組干預(yù)前后疼痛程度比較

干預(yù)前，對(duì)比2組的VAS評(píng)分未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；干預(yù)1周、2周及4周后，2組的VAS評(píng)分均低于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組均比同期對(duì)照組低(P均<0.05)，見表3。

表3 2組干預(yù)前后VAS評(píng)分比較分)

2.3 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，2組的GQOLI-74各維度評(píng)分均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；干預(yù)12周后，2組的心理功能、物質(zhì)生活等維度評(píng)分均較干預(yù)前升高(P均<0.05)，且觀察組均比對(duì)照組高(P均<0.05)，見表4。

表4 2組干預(yù)前后GQOLI-74評(píng)分比較分)

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組中，發(fā)生1例切口感染，總發(fā)生率為1.67%(1/60)；對(duì)照組中，發(fā)生3例切口感染、2例深靜脈血栓形成、3例踝關(guān)節(jié)僵硬，總發(fā)生率為13.33%(8/60)；觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比對(duì)照組低(χ2=4.324，P=0.038)。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折患者在接受手術(shù)治療后需長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、營(yíng)養(yǎng)不良或切口感染等并發(fā)癥，不僅使其骨折預(yù)后不佳，甚至可導(dǎo)致畸形愈合而影響踝關(guān)節(jié)功能[6]。同時(shí)在手術(shù)期間將患者暴露于溫度較低的環(huán)境中行手術(shù)操作，易使其出現(xiàn)低體溫、疼痛等情況。故如何避免手術(shù)室低體溫、疼痛對(duì)患者的損傷，加速其術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為臨床亟待解決的問題。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的AOFAS踝-后足評(píng)分、Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)分及GQOLI-74各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)。這提示基于快速康復(fù)理念的綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者踝后足功能障礙的改善效果明顯，且可促進(jìn)其踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量提高。分析原因可能為，患者在術(shù)后基于快速康復(fù)理念進(jìn)行早期功能鍛煉，促進(jìn)其關(guān)節(jié)軟骨、周圍韌帶及肌腱盡早愈合，且訓(xùn)練過程中遵守循序漸進(jìn)的原則，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以自身耐受度為宜，避免過度運(yùn)動(dòng)影響肢體恢復(fù)[7]。同時(shí)護(hù)理人員與患者及其家屬積極溝通，并詳細(xì)對(duì)其進(jìn)行健康宣教，使其意識(shí)到早期功能鍛煉的必要性，從而循序漸進(jìn)地促進(jìn)患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。此外，術(shù)后康復(fù)護(hù)理還涉及心理干預(yù)、飲食指導(dǎo)、疼痛管理等內(nèi)容，通過一系列綜合干預(yù)改善患者的心理狀態(tài)并增加其康復(fù)信心，有助于提高患者的生活質(zhì)量。本研究中，觀察組在干預(yù)1周、2周及4周后的VAS評(píng)分均明顯低于干預(yù)前和對(duì)照組(P均<0.05)，說明快速康復(fù)理念下的綜合護(hù)理緩解踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后疼痛的效果更好。這可能是因?yàn)榭焖倏祻?fù)理念下患者術(shù)前接受超前鎮(zhèn)痛，通過使用鎮(zhèn)痛藥物來達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。并且在住院期間給予患者全面、及時(shí)的疼痛管理，同時(shí)輔以心理疏導(dǎo)可減輕因應(yīng)激反應(yīng)而引起的疼痛，從而提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[8]。此外，相比于對(duì)照組，觀察組在干預(yù)期間的并發(fā)癥總發(fā)生率更低(P<0.05)，說明基于快速康復(fù)理念的綜合護(hù)理干預(yù)能夠降低踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。這可能是由于在快速康復(fù)理念的引導(dǎo)之下，患者能夠積極主動(dòng)地配合護(hù)理工作，有助于其關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)，在提高生活質(zhì)量的同時(shí)對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生也具有重要意義。

綜上所述，基于快速康復(fù)理念的綜合護(hù)理干預(yù)可改善踝關(guān)節(jié)骨折患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，減輕其術(shù)后疼痛感，且降低并發(fā)癥發(fā)生率。