陳亮，蔡梁婧，張振芳，莫菲菲，田廣杰，王子恢，王永蘭△，吳陳炫

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)牙科理念的發(fā)展，開(kāi)展牙髓微創(chuàng)生物治療，保存牙髓活力，延緩或避免根管治療，提高患牙的遠(yuǎn)期存留率，是牙髓治療的發(fā)展趨勢(shì)。恒磨牙常因其數(shù)目、解剖形態(tài)的異常等原因致使根管治療無(wú)法進(jìn)行或根管治療失敗［1］。對(duì)因齲露髓的恒磨牙，在去除感染因素與控制炎癥反應(yīng)后，受損牙髓有可能會(huì)實(shí)現(xiàn)自我修復(fù)。如果能避免根管治療，就可以規(guī)避根管治療帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥，保存牙髓組織的生理功能，極大程度地恢復(fù)牙齒的生物力學(xué)。目前，臨床上對(duì)于無(wú)法完成根管治療的齲源性露髓恒磨牙常選擇拔牙治療。有研究發(fā)現(xiàn)齲源性露髓恒牙選擇活髓保存治療亦可取得良好的治療效果［2-3］。本文旨在觀察活髓保存治療用于無(wú)法完成根管治療的齲源性露髓恒磨牙的臨床效果，以期為此類(lèi)患牙提供更多的治療選擇。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年3月—2018年3月在天津市濱海新區(qū)塘沽口腔醫(yī)院牙體牙髓科就診的齲源性露髓恒磨牙患者30例，男14例，女16例，年齡19～45歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者不愿接受根管治療。（2）患牙根管系統(tǒng)解剖形態(tài)復(fù)雜，無(wú)法完成根管治療，如牛牙癥、根管重度彎曲、根管鈣化（圖1）。排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)髓后無(wú)出血或在冠髓切除后5 min內(nèi)無(wú)法止血的患牙。本項(xiàng)研究通過(guò)天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（批準(zhǔn)號(hào)：TMUSHhMEC2017041），所有患者均簽署知情同意書(shū)，告知治療方案和可能預(yù)后。

Fig.1 Cases with complex anatomy of root canal system圖1 根管系統(tǒng)解剖形態(tài)復(fù)雜病例

1.2 材料與器械 iRoot BP Plus生物陶瓷材料（Innovative BioCeramix Inc.，加拿大）；SE Bond復(fù)合樹(shù)脂粘接劑（可樂(lè)麗，韓國(guó)）；Z350光固化復(fù)合樹(shù)脂（3M，美國(guó)）；牙科顯微鏡（Leica，德國(guó)）。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 收集患者的基本資料，如有無(wú)自發(fā)痛、夜間痛、咬合痛等主觀癥狀，以及客觀檢查結(jié)果，如患牙的探診、叩診、松動(dòng)度及牙周情況，檢查患牙齲壞程度并進(jìn)行牙髓溫度測(cè)試（冷、熱診）與牙髓電活力測(cè)試，拍攝術(shù)前X線根尖片（平行投照）。

1.3.2 手術(shù)處理 12例患者選擇部分牙髓切斷術(shù)。4%阿替卡因局部麻醉后，放置橡皮障，顯微鏡下去凈洞壁腐質(zhì)至近髓處，再次更換無(wú)菌器械去腐。露髓后，若出血鮮紅且穿髓孔較小（直徑≤0.5 mm），用預(yù)冷生理鹽水棉球輕敷可在5 min內(nèi)止血，則行部分牙髓切斷術(shù)。使用無(wú)菌銳利挖匙擴(kuò)大穿髓孔并將表層牙髓和感染牙本質(zhì)去除1～2 mm，無(wú)菌生理鹽水沖洗，去除組織碎屑，無(wú)菌棉球干燥，露髓孔處放置iRoot BP Plus，覆蓋范圍大于露髓孔直徑2 mm，厚度＞1.5 mm，玻璃離子水門(mén)?。℅IC）覆蓋iRoot BP Plus，SE Bond+Z350光固化復(fù)合樹(shù)脂充填，調(diào) ，拋光。拍攝術(shù)后X線片。常規(guī)醫(yī)囑，定期復(fù)查。手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖2。

Fig.2 Procedures of partial pulpotomy圖2 部分牙髓切斷術(shù)操作過(guò)程

18例患者選擇冠髓切斷術(shù)。露髓后，若出血鮮紅且穿髓孔較大（直徑＞0.5 mm），或使用生理鹽水棉球輕敷5 min無(wú)法止血的患牙，則行冠髓切斷術(shù)。揭髓頂，充分暴露髓腔，更換新的無(wú)菌銳利挖匙去除冠髓至根管口水平，斷面整齊，用3%NaClO棉球消毒輕敷止血，5 min內(nèi)止血，生理鹽水沖洗。去除組織碎屑，無(wú)菌棉球干燥，放置iRoot BP Plus，厚度約3 mm，GIC覆蓋iRoot BP Plus，SE Bond+Z350光固化復(fù)合樹(shù)脂充填，調(diào)牙合，拋光，拍攝術(shù)后X線片。手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖3。

1.3.3 療效評(píng)定 術(shù)后2周，3、6、12、24、36個(gè)月定期復(fù)診，從臨床與影像檢查2個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。臨床方面包括主觀癥狀（有無(wú)敏感、自發(fā)痛、夜間痛、咬合痛等）及客觀檢查（有無(wú)牙周袋、竇道，牙及根尖周組織對(duì)溫度測(cè)試、電活力測(cè)試、叩診的反應(yīng)等），影像檢查主要通過(guò)X線根尖片觀察根管內(nèi)是否彌漫性鈣化、根尖周是否低密度影等。當(dāng)臨床無(wú)癥狀及影像檢查顯示牙根及根尖周正常時(shí)，即為成功［4］。

2 結(jié)果

30例患者中成功26例，失敗4例，其中部分牙髓切斷術(shù)組失敗1例，冠髓切斷術(shù)組失敗3例。部分牙髓切斷術(shù)組與冠髓切斷組分別有1例患牙術(shù)后對(duì)冷刺激敏感，分別于術(shù)后2周與1個(gè)月發(fā)展為急性牙髓炎，選擇抗炎止痛后拔除。冠髓切斷組2例患者無(wú)任何自覺(jué)癥狀，但1年復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)頰側(cè)竇道，牙髓電活力測(cè)試提示為死髓，選擇拔除。X線根尖片：1年復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)2例患牙出現(xiàn)根尖周低密度影，10例患牙蓋髓劑下方可見(jiàn)修復(fù)性牙本質(zhì)形成，根管影像依然清晰，未見(jiàn)彌漫性鈣化與根管變窄。見(jiàn)圖4。

3 討論

恒磨牙常因其解剖形態(tài)的異常，在根管治療過(guò)程中易出現(xiàn)根管遺漏、臺(tái)階、穿孔、器械分離等情況，從而造成根管治療失敗［1］。此外，有些患者對(duì)根管治療存在恐懼心理不愿接受根管治療。牙髓組織病理學(xué)及牙髓生物學(xué)的研究揭示，牙髓炎癥的臨床診斷與組織病理學(xué)表現(xiàn)存在不一致性［5-6］。對(duì)因齲露髓的恒磨牙，在去除感染因素與控制炎癥反應(yīng)后，受損牙髓有可能會(huì)實(shí)現(xiàn)自我修復(fù)。因此，對(duì)于臨床中因根管系統(tǒng)解剖形態(tài)復(fù)雜無(wú)法順利完成根管治療的患牙或不愿接受根管治療的患者，可以采用活髓保存治療。

Fig.3 Procedures of pulpotomy圖3 冠髓切斷術(shù)操作過(guò)程

Fig.4 Radiographic changes of root canal after partial pulpotomy and pulpotomy圖4 部分牙髓切斷術(shù)和冠髓切斷術(shù)后患牙根管影像改變

蓋髓材料在活髓保存治療中至關(guān)重要。新型納米生物陶瓷材料iRoot BP Plus主要成分包括硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、硫酸鈣等，具有良好的生物相容性、抗菌性、流動(dòng)性和親水性［7］。與三氧化礦物凝聚體（MTA）相比，iRoot BP Plus具有更強(qiáng)的形成羥磷灰石的能力，能夠更早地形成修復(fù)性牙本質(zhì)，促進(jìn)人牙髓細(xì)胞生物礦化、誘導(dǎo)成牙本質(zhì)與成骨分化潛能、促進(jìn)牙髓細(xì)胞早期增殖［8］。此外，iRoot BP Plus還能促進(jìn)牙髓細(xì)胞的遷移，參與牙髓損傷的修復(fù)過(guò)程［9］。iRoot BP Plus的固化反應(yīng)需要水的參與，口腔內(nèi)的濕潤(rùn)環(huán)境不會(huì)影響材料的固化，在固化過(guò)程中材料體積不發(fā)生收縮，且不會(huì)隨著時(shí)間的推移而溶解［10］。黃偉曼等［11］認(rèn)為iRoot BP Plus較MTA具有操作次數(shù)少且簡(jiǎn)便、不使牙齒變色等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上首選的蓋髓劑，已被廣泛應(yīng)用于臨床活髓保存治療。

本文中所有活髓保存治療病例在臨床操作中均使用橡皮障隔濕。同時(shí)，術(shù)者將“無(wú)菌”觀念貫穿于整個(gè)治療操作過(guò)程。切髓時(shí)用銳利的器械，以避免對(duì)剩余牙髓造成積壓損傷或防止造成粗大牙髓根尖部的離斷。切髓后消毒止血，徹底沖洗去除殘留組織與牙本質(zhì)碎屑，以保證蓋髓材料與牙髓組織直接緊密接觸，不留空腔，避免微滲漏造成再感染。

本文中4例失敗病例，分析其原因可能是在病例篩選時(shí)，主要關(guān)注患牙露髓后牙髓的出血狀態(tài)、持續(xù)時(shí)間及止血能力等因素，而忽視了磨牙為多根牙，不同牙根有各自的牙髓狀態(tài)。因此，活髓保存治療中應(yīng)使用牙科顯微鏡，利用其放大與照明作用可以保證在治療過(guò)程中操作的精確性［12］；同時(shí)也有利于觀察牙髓特別是多根牙牙髓的實(shí)際狀態(tài)，進(jìn)而評(píng)估切髓斷面牙髓質(zhì)地是否堅(jiān)韌、牙髓是否壞死等，從而提高活髓保存治療的成功率。

本文為臨床中因患牙根管系統(tǒng)解剖形態(tài)復(fù)雜或患者不愿接受根管治療從而無(wú)法完成根管治療的齲源性露髓恒磨牙提供了一個(gè)新的簡(jiǎn)單可行的方法。由于納入病例觀察時(shí)間較短，新型納米生物陶瓷材料臨床應(yīng)用時(shí)間亦不長(zhǎng)，其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步的研究。