唐文靜，龔小航，劉 宇，陳清勇

腦卒中即俗稱的中風(fēng)，是一種常見的腦血管意外，是在各種因素的影響下患者腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，對(duì)患者的生命健康和生活質(zhì)量的威脅性較大，具有較高的復(fù)發(fā)率、致殘率、死亡率以及預(yù)后效果差等問(wèn)題［1-2］。腦卒中對(duì)廣大的中老年人群產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅，已經(jīng)成為一個(gè)廣泛關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題。腦卒中的發(fā)生由于缺血血氧導(dǎo)致的腦內(nèi)神經(jīng)組織和功能的異常，會(huì)出現(xiàn)一定程度的腦細(xì)胞損傷等后遺癥，對(duì)患者的日常活動(dòng)一定的影響，使得患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為語(yǔ)言能力、記憶能力及識(shí)別能力處于較低水平［3-4］。而認(rèn)知功能障礙發(fā)生的早期癥狀不明顯，病情進(jìn)展后往往進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)的中晚期階段，缺乏有效的治療干預(yù)措施。早期的診斷和預(yù)防對(duì)于認(rèn)知功能障礙的病期逆轉(zhuǎn)有重要作用，因此，探索能預(yù)測(cè)認(rèn)知功能障礙發(fā)生的有效指標(biāo)對(duì)于腦卒中認(rèn)知功能障礙患者有著重要意義［5］。而腦小血管具有物質(zhì)運(yùn)輸、血流調(diào)節(jié)、構(gòu)成血腦屏障及維持腦微環(huán)境平衡等功能，腦小血管?。–erebral small vessel disease，CSVD）是指顱內(nèi)小血管異常改變而導(dǎo)致的一系列病癥的統(tǒng)稱［6］。既往報(bào)道顯著CSVD的發(fā)生可能引起患者的癡呆等癥狀，提示CSVD的發(fā)生與患者的認(rèn)知功能可能有一定的關(guān)聯(lián)，且通過(guò)MRI掃描檢查可對(duì)CSVD輕重程度進(jìn)行量化評(píng)分［7］。因此，本研究嘗試建立腦卒中認(rèn)知功能障礙與CSVD負(fù)荷程度間的聯(lián)系，評(píng)估兩者間的相關(guān)性，探討CSVD負(fù)荷程度評(píng)分在腦卒中認(rèn)知功能障礙的早期診斷、損傷程度評(píng)估中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年9月~2020年9月期間本院收治的200例腦卒中患者，其中男性108例、女性92例，年齡41~71歲，平均年齡（54.10±11.28）歲，體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）19~27kg/m2，平均BMI（22.27±2.56）kg/m2，受教育年限3~11年，平均年限（7.36±3.76）年，吸煙史28例、飲酒史39例、糖尿病史42例、高血壓史52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)血管造影、磁共振成像等診斷確診為腦卒中，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；患者均為首次發(fā)病；患者基礎(chǔ)資料、臨床檢測(cè)數(shù)據(jù)完整無(wú)缺項(xiàng)；自愿參與本項(xiàng)研究，研究?jī)?nèi)容及方案告知患者家屬并取得書面協(xié)議；研究?jī)?nèi)容經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)審查通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者并發(fā)其他心腦血管疾病；患者病情嚴(yán)重需進(jìn)行外科手術(shù)治療；嚴(yán)重的心肝腎功能不全及多器官功能衰竭的患者；自身免疫性疾病、全身惡性腫瘤疾病患者；原發(fā)性認(rèn)知功能障礙、精神疾病患者。

1.2 方法 采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、神 經(jīng) 功 能 缺 損 評(píng) 分 量 表（Neurological deficit scale，NIHSS）對(duì)納入本研究的200例腦卒中患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，MoCA量表滿分為30分，分值越高表明患者的認(rèn)知功能越好，NIHSS該量表滿分為42分，分值越高表明患者的神經(jīng)功能缺損癥狀越嚴(yán)重。當(dāng)患者M(jìn)oCA評(píng)分＜26分、NIHSS＞10分時(shí)可判定患者伴有認(rèn)知功能障礙，據(jù)此判斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為認(rèn)知功能障礙組（129例）和認(rèn)知功能正常組（71例）。對(duì)兩組患者進(jìn)行頭部MRI掃描檢查，檢測(cè)儀器為MAGNETOM 3.0T超導(dǎo)型核磁共振儀（德國(guó)西門子公司），所有患者均行常規(guī)序列T1WI、T2WI、DWI、FLAIR以及SWI序列檢查，掃描參數(shù)設(shè)置為：層厚1 mm、層間距1 mm、重復(fù)時(shí)間30 ms、偏轉(zhuǎn)角30°、回波時(shí)間60 ms。掃描檢查結(jié)束后采用CSVD影像學(xué)改變?cè)u(píng)估標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)專家共識(shí)對(duì)MRI掃描結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。CSVD總負(fù)荷評(píng)分范圍0~4分，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為腔隙≥1個(gè)；腦微出血數(shù)≥1個(gè)；基底節(jié)區(qū)血管周圍間隙數(shù)≥10個(gè)；深部腦白質(zhì)高信號(hào)評(píng)分＞1分或腦室旁腦白質(zhì)高信號(hào)評(píng)分＞2分［9］。以上4種情況均可判定為1分；CSVD總得分范圍0~4分，分值越高表明患者的CSVD負(fù)荷程度越重。

對(duì)認(rèn)知功能障礙組患者和認(rèn)知功能正常組患者的一般資料包括性別、年齡、BMI、教育年限、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。對(duì)兩組患者的MoCA評(píng)分、NIHSS評(píng)分、CSVD負(fù)荷評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。并對(duì)認(rèn)知功能障礙患者給予規(guī)范化的治療干預(yù)，包括抗凝、溶栓、抗血小板、調(diào)血脂、腦功能保護(hù)劑等治療方案，評(píng)估對(duì)比在治療前后的MoCA評(píng)分、NIHSS評(píng)分、CSVD負(fù)荷評(píng)分。以Pearson檢驗(yàn)對(duì)腦卒中認(rèn)知功能障礙患者M(jìn)oCA評(píng)分、NIHSS評(píng)分與CSVD負(fù)荷評(píng)分間的相關(guān)性進(jìn)行分析探討。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）、計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，組間統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比實(shí)施χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 認(rèn)知功能障礙組和認(rèn)知功能正常組患者的性別、年齡、BMI、教育年限、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史等基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組腦卒中患者一般資料比較［例（%），］

表1 兩組腦卒中患者一般資料比較［例（%），］

組別認(rèn)知功能障礙組認(rèn)知功能正常組t/χ2值P值例數(shù)129 71性別 年齡（歲） BMI（kg/m2） 教育年限（年） 吸煙史 飲酒史 糖尿病史 高血壓史男性 女性68 61 54.87±9.82 22.56±2.12 7.01±2.98 19 24 29 33 40 31 53.19±9.89 22.19±2.28 7.61±2.99 9 15 13 19 0.242 1.155 1.150 1.361 0.160 0.186 0.041 0.033 0.653 0.250 0.252 0.175 0.689 0.667 0.839 0.857

2.2 兩組患者M(jìn)oCA、NIHSS、CSVD負(fù)荷評(píng)分比較 認(rèn)知功能障礙組患者的MoCA評(píng)分低于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分、CSVD負(fù)荷評(píng)分高于認(rèn)知功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組腦卒中患者M(jìn)oCA、NIHSS、CSVD負(fù)荷評(píng)分比較（分，）

表2 兩組腦卒中患者M(jìn)oCA、NIHSS、CSVD負(fù)荷評(píng)分比較（分，）

組別 例數(shù) MoCA評(píng)分 NIHSS評(píng)分 CSVD負(fù)荷評(píng)分認(rèn)知功能障礙組 129 18.87±4.81 25.13±5.94 3.09±0.87認(rèn)知功能正常組 71 26.91±1.89 8.98±3.10 1.26±0.49 t值 13.510 23.193 16.343 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 認(rèn)知功能障礙組患者治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較 認(rèn)知功能障礙組患者經(jīng)治療后患者的MoCA評(píng)分高于治療前，NIHSS評(píng)分、CSVD負(fù)荷評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 認(rèn)知功能障礙組患者治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較（分，）

表3 認(rèn)知功能障礙組患者治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較（分，）

時(shí)間 例數(shù) MoCA評(píng)分 NIHSS評(píng)分 CSVD負(fù)荷評(píng)分治療前 129 18.87±4.81 25.13±5.94 3.09±0.87治療后 129 24.78±3.92 10.38±4.11 1.72±0.92 t值 10.818 23.193 12.289 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson檢驗(yàn)分析，腦卒中認(rèn)知功能障礙患者M(jìn)oCA與CSVD評(píng)分呈負(fù)相關(guān)性（r=-0.498），NIHSS評(píng)分與CSVD評(píng)分呈正相關(guān)性（r=0.507），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由腦部血管突然破裂或血管阻塞而導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一類疾病，腦組織的長(zhǎng)期缺血缺氧會(huì)對(duì)神經(jīng)組織功能產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，并且患者的持續(xù)腦缺血還會(huì)損傷患者的腦部細(xì)胞，影響患者的腦部神經(jīng)功能的發(fā)揮。使的患者出現(xiàn)視覺空間、失語(yǔ)、失聲、記憶受損等認(rèn)知功能障礙，對(duì)于部分嚴(yán)重的患者還會(huì)出現(xiàn)癡呆現(xiàn)象，而這一切病因的基礎(chǔ)均來(lái)自于患者的腦細(xì)胞的損傷［10］。而腦卒中患者中普遍存在癥狀程度不一的認(rèn)知功能障礙，影響患者的預(yù)后效果和生活質(zhì)量。而認(rèn)知功能障礙發(fā)生的早期癥狀不明顯，病情進(jìn)展后往往進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)的中晚期階段，此時(shí)缺乏有效的治療干預(yù)措施［11］。目前，對(duì)于腦卒中認(rèn)知功能障礙患者的評(píng)估判斷主要通過(guò)癥狀量表如MoCA、NIHSS等進(jìn)行評(píng)估判斷，但由于癥狀量表的評(píng)估主觀性較大，造成評(píng)估的準(zhǔn)確度、特異性均較低。因此，探索尋找一種新的量化診斷指標(biāo)對(duì)于腦卒中認(rèn)知功能障礙的預(yù)測(cè)評(píng)估有重要意義。

本研究中將腦卒中患者分為認(rèn)知功能障礙與認(rèn)知功能正常兩組，兩組患者在性別、年齡、BMI、教育年限、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史等基礎(chǔ)資料比較未體現(xiàn)出差異性，表明對(duì)于腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的判斷并不能從基礎(chǔ)資料的角度加以鑒別。進(jìn)一步對(duì)兩組患者的MoCA、NIHSS、CSVD負(fù)荷評(píng)分比較，結(jié)果顯示認(rèn)知功能障礙組患者的MoCA評(píng)分低于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分、CSVD負(fù)荷評(píng)分高于認(rèn)知功能正常組，體現(xiàn)出了兩組間認(rèn)知功能評(píng)分和CSVD總負(fù)荷評(píng)分間的差異性。這是因CSVD是由微循環(huán)病理改變所致出血或缺血趨勢(shì)的臨床表現(xiàn)，為CSVD的MRI總負(fù)荷評(píng)分是通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行MRI掃描檢查后，然后依據(jù)相關(guān)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)計(jì)算患者頭部MRI掃描結(jié)果中出現(xiàn)的這些CSVD的標(biāo)志性影像學(xué)改變的種類和數(shù)量，進(jìn)而評(píng)估兩種及以上CSVD影像學(xué)表型合并出現(xiàn)造成的疾病總負(fù)荷，從而實(shí)現(xiàn)了以量化的方式評(píng)估腦卒中患者不同CSVD影像學(xué)改變的嚴(yán)重程度［12-13］。依據(jù)CSVD影像學(xué)改變?cè)u(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，CSVD總負(fù)荷得分越高表明患者的腦小血管病變程度越重，對(duì)于患者腦小血管的損傷程度越重，也一定程度上加劇了患者認(rèn)知功能的障礙程度［14-15］。因此，相比于MoCA、NIHSS評(píng)分量表，CSVD總負(fù)荷評(píng)分反映患者的病變程度更為客觀準(zhǔn)確。在認(rèn)知功能障礙患者治療前后比較中，治療后患者的MoCA評(píng)分高于治療前，NIHSS評(píng)分、CSVD負(fù)荷評(píng)分低于治療前，表明隨著患者認(rèn)知功能障礙程度的緩解，患者的CSVD總負(fù)荷評(píng)分與MoCA、NIHSS評(píng)分一起也呈現(xiàn)規(guī)律性的變化，初步表明CSVD總負(fù)荷評(píng)分可作為腦卒中認(rèn)知功能障礙患者預(yù)后效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)［16］。在進(jìn)一步的相關(guān)性分析中，腦卒中認(rèn)知功能障礙患者M(jìn)oCA與CSVD評(píng)分呈負(fù)相關(guān)性，NIHSS評(píng)分與CSVD評(píng)分呈正相關(guān)性，表明CSVD總負(fù)荷評(píng)分與腦卒中認(rèn)知功能障礙間存在明確的相關(guān)性，CSVD總負(fù)荷綜合評(píng)估腦小血管病的嚴(yán)重程度，腦小血管病變程度越高表明患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)及血液微循環(huán)狀態(tài)異常程度越高，對(duì)患者的顱內(nèi)神經(jīng)組織的結(jié)構(gòu)和功能的影響越大，患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的機(jī)率也越大，因此CSVD總負(fù)荷評(píng)分與認(rèn)知功能障礙間有明確的量化相關(guān)性［17-18］。

綜上所述，腦卒中患者認(rèn)知功能障礙與患者CSVD負(fù)荷輕重度評(píng)分有一定的相關(guān)性，隨著CSVD負(fù)荷評(píng)分的升高，患者的認(rèn)知功能逐漸減退。因此可通過(guò)對(duì)腦卒中患者CSVD的MRI檢查，對(duì)于預(yù)測(cè)患者的認(rèn)知功能障礙有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，可作為腦卒中患者認(rèn)知功能評(píng)估的一項(xiàng)檢查手段。