馬艷榮，熱孜萬古麗·烏斯曼，王 佳，郭艷英，王新玲

Wolfram綜合征（WS）是一種少見的常染色體隱性遺傳的神經(jīng)變性疾病，以糖尿病、尿崩癥、視神經(jīng)萎縮、耳聾為主要表現(xiàn)，因而稱為DIDMOAD綜合征。泌尿道異常、神經(jīng)系統(tǒng)變性常出現(xiàn)在疾病的后期，也是導(dǎo)致成年期患者死亡的原因之一。WFS1基因突變是引起Wolfram綜合征的主要原因。Wolfram綜合征預(yù)后不良，大多數(shù)患者死于嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。目前還沒有有效的治療手段延緩疾病發(fā)展，但臨床監(jiān)測(cè)及護(hù)理可以改善生活質(zhì)量。本研究對(duì)1例Wolfram綜合征家系的臨床表現(xiàn)及神經(jīng)影像學(xué)特性，診斷及治療進(jìn)行報(bào)道并加以文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

病史摘要：先證者男性，14歲，以“口干、多飲、多尿4年，生長(zhǎng)緩慢3年”住院。患者于4年前因口干、多飲、多尿就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血糖高（19 mmol/l），診斷為“1型糖尿病”，給予胰島素強(qiáng)化治療至今；近3年生長(zhǎng)緩慢，近1年身高未增長(zhǎng)，之前2年每年增長(zhǎng)2 cm；聽力下降，嗅覺正常，持續(xù)遺尿多年；常有腹瀉、納差；2019年3月因糖尿病性酮癥酸中毒就診于我院。

體格檢查：體溫36.4℃，脈搏90次/min，呼吸21次/min，血壓102/62mmHg；身高142 cm（<3rd），體重37kg（<3rd），腹圍80 cm，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.3 kg/m2，陰莖長(zhǎng)3 cm，右側(cè)睪丸容積1ml，左側(cè)未觸及。一般情況：身材略矮小，甲狀腺無腫大；心肺腹查體“-”；雙下肢無浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱、有力，足部皮溫正常；痛/溫覺未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖（mmol/L）：14.78（0 min），14.79（30 min），19.01（120 min）；C肽 （ng/ml）：0.14（0 min），0.17（30 min），0.16（60 min）；血?dú)夥治觯簆H 7.313，碳酸氫根（HCO3-）16 mmol/L，剩余堿（BE）3 mmol/L；血酮0.6 mmol/L；糖化血紅蛋白14.5%；胰島相關(guān)抗體抗胰島細(xì)胞抗體1A-2A：+，抗胰島細(xì)胞抗體Zn-8：+；性激素黃體生成素0.2 mIU/ml，促卵泡生成素0.5 mIU/ml，睪酮<20 ng/dl，游離睪酮0.71 pg/ml，泌乳素6.45 ng/ml，雄烯二酮0.34 ng/ml，硫酸去氫表雄酮42.9 ug/dl，17-羥孕酮1.07 nmol/L，抗繆勒管激素>23 ng/ml；達(dá)必佳試驗(yàn)見表1；生長(zhǎng)激素1.86~4.15 ng/ml；胰島素樣生長(zhǎng)因子1：141~157 ng/ml。甲功、甲狀旁腺激素、離子未見異常；尿比重1.008~1.013，24 h尿量2 655 ml，尿濃縮稀釋試驗(yàn)見表2。

表1 Wolfram綜合征患者達(dá)必佳試驗(yàn)

表2 Wolfram綜合征患者尿濃縮稀釋試驗(yàn)

特殊檢查（輔助檢查）：眼底照相雙側(cè)視乳頭邊界欠清，色淡；視覺誘發(fā)電位（VEP）視神經(jīng)萎縮；耳聲發(fā)射提示右側(cè)感音性耳聾；骨齡相當(dāng)男孩標(biāo)準(zhǔn)13歲；超聲：生殖器左側(cè)睪丸15×9 mm，右側(cè)睪丸16×8 mm，泌尿系彩超雙腎體積增大并積水，雙腎輸尿管擴(kuò)張，殘余尿125 ml；CT雙側(cè)腎盞、腎盂及輸尿管明顯擴(kuò)張、積水，先天性發(fā)育異常？；T1WI-Sag垂體后葉高信號(hào)消失；T2WI橋腦腹側(cè)異常信號(hào)消失；FLAIR側(cè)腦室及腦溝/外側(cè)裂池增寬及枕角旁異常信號(hào)；T2WI-Sag腦干、小腦萎縮。

遺傳家譜調(diào)查：父母健在（均有糖尿病），弟弟（12歲），妹妹（10歲），血糖、尿量正常。父母、爺爺、奶奶、伯伯、姑媽、叔叔均有2型糖尿病。父母為近親結(jié)婚。

基因分析：通過芯片捕獲高通量測(cè)序方法對(duì)線粒體糖尿病相關(guān)的位點(diǎn)、WFS1基因及CISD2基因進(jìn)行測(cè)序，發(fā)現(xiàn)（1）先證者不攜帶線粒體tRNALeu（UUR）基因3243A→G突變；（2）患者4p16：WFS1基因第5外顯子編碼區(qū)存在點(diǎn)突變，c.529C>T，導(dǎo)致該基因編碼的氨基酸發(fā)生純合突變：p.Arg177Cys，（chr4：6291265，rs760631912）。先證者及其妹妹、弟弟均為該位點(diǎn)的純合突變，而父母均為雜合，患兒的祖母、叔叔是雜合突變者。

臨床診斷：Wolfram綜合征。治療及轉(zhuǎn)歸：糖尿?。焊示葝u素18 U，qn，門冬胰島素早6 U、中6 U、晚6 U，ih，餐時(shí)。泌尿系感染：抗感染，因患者拒絕膀胱造瘺術(shù)，予間歇導(dǎo)尿。矮小癥：營(yíng)養(yǎng)，睡眠，控制血糖。耳聾，視神經(jīng)萎縮：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、配鏡。1年后隨訪患者，仍繼續(xù)胰島素、間歇導(dǎo)尿治療；其弟弟妹妹仍無臨床及生化表型。

2 討論

Wolfram綜合征（WS）是一種較為罕見的遺傳綜合征，屬常染色體隱性遺傳性神經(jīng)變性疾病，伴不完全外顯，1938年由Wolfram首先報(bào)道［1］。人群中WS發(fā)病率約為1/770 000，1型糖尿病中發(fā)病率為1/150［2］。WS以糖尿病、尿崩癥、視神經(jīng)萎縮、耳聾為主要表現(xiàn)，因而稱為DIDMOAD綜合征［3］。Wolfram綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或者一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)［4］。主要標(biāo)準(zhǔn)：16歲以內(nèi)發(fā)生的糖尿病，16歲以內(nèi)發(fā)生的視神經(jīng)萎縮；次要標(biāo)準(zhǔn)：尿崩癥，16歲以上發(fā)生的糖尿病，16歲以上發(fā)生的視神經(jīng)萎縮，感音性耳聾，神經(jīng)癥狀（共濟(jì)失調(diào)，癲癇，神經(jīng)病，認(rèn)知障礙），腎功能異常，WFS1/CISD2基因突變和/或WF家族史。目前沒有徹底治愈WS的辦法，其預(yù)后不良，過早病死于嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，如腦干萎縮和器質(zhì)性腦病所致的呼吸衰竭，中位死亡年齡30歲（20~49歲）［3］。本研究先證者于16歲以內(nèi)發(fā)生的糖尿病及視神經(jīng)萎縮，感音性耳聾，合并WFS1基因突變，診斷符合Wolfram綜合征，并對(duì)其及家庭成員進(jìn)一步臨床評(píng)估及基因測(cè)定。

WS發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究顯示于90%的WF和WFS1基因突變有關(guān)，WFS1基因含有8個(gè)外顯子，編碼890個(gè)氨基酸組成的蛋白質(zhì)Wolframin。該蛋白表達(dá)廣泛，在心、腦及胰腺有較高的表達(dá)，它的功能作用尚不明確，認(rèn)為是一個(gè)跨膜蛋白，主要存在于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，與膜運(yùn)輸、蛋白加工和胰島β細(xì)胞的抑制凋亡機(jī)制有關(guān)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，WFS1基因突變會(huì)表現(xiàn)出明顯的臨床異質(zhì)性，不同的國(guó)家存在WFS1基因型差異［7-9］。因此，病例中的WFS1基因純合突變529C>T（p.Arg177Cys）是否存在臨床異質(zhì)性，值得進(jìn)一步研究。另外，Wolfram綜合征也不完全由WFS1突變引起，可能存在其他的基因突變和遺傳方式。II型Wolfram綜合征就是由鐵硫簇結(jié)合結(jié)構(gòu)域2（CDGSH iron sulfur domain2，CISD2）蛋白突變導(dǎo)致的Wolfram綜合征［10］。國(guó)內(nèi)外研究表明，線粒體DNA多發(fā)缺失，線粒體tRNALeu（UUR）基因3243A→G突變，也可導(dǎo)致Wolfram綜合征［11-12］。目前報(bào)道的遺傳方式，有常染色體隱性遺傳，也可有X-連鎖、母系遺傳等方式。

本研究先證者未見與線粒體糖尿病相關(guān)的位點(diǎn)突變，但患者存在WFS1基因純合突變529C>T（p.Arg177Cys），它存在于跨膜域，此區(qū)域的氨基酸序列經(jīng)比對(duì)在物種間具有較高度的保守性，因此突變很可能影響蛋白正常功能的發(fā)揮，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。預(yù)測(cè)Wolframin蛋白三維結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)與野生型蛋白相比其發(fā)生了較大改變，提示該突變可能使蛋白的穩(wěn)定性或生物活性降低。國(guó)外對(duì)Wolfram綜合征患者中所見的突變，多數(shù)分析了其基因型與表現(xiàn)型的關(guān)系，僅個(gè)別進(jìn)行了功能研究，例如，發(fā)現(xiàn)R629W突變由于其蛋白的不穩(wěn)定性使得蛋白質(zhì)劑量不足而致病［13］。本研究發(fā)現(xiàn)的529C>T突變對(duì)Wolframin功能的影響有待于進(jìn)一步研究。

先證者父母、叔叔、祖母該位點(diǎn)均存在雜合突變，符合WFS1基因常染色體隱性遺傳特征，但是其弟弟和妹妹也存在相同的純合突變，卻沒有表現(xiàn)出臨床癥狀。推測(cè)可能有以下原因：（1）新發(fā)現(xiàn)的WFS1基因純合突變529C>T（p.Arg177Cys）可能存在遺傳異質(zhì)性和臨床異質(zhì)性；（2）該Wolfram綜合征患者存在其他基因突變類型；（3）該患者攜帶WFS1基因純合突變529C>T（p.Arg177Cys）的親屬尚未到發(fā)病年齡；后續(xù)仍需要對(duì)該家系進(jìn)行進(jìn)一步的臨床隨訪。