李允棟 周靜 張念志

【摘 要】 張念志教授認(rèn)為多種慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)展日久會(huì)伴隨氣結(jié)、痰濕、血瘀、食滯等病理產(chǎn)物的生成。在慢性呼吸系統(tǒng)疾病的臨床治療中結(jié)合行氣解郁、活血化痰、消食散結(jié)等方法，對(duì)組方進(jìn)行靈活加減，可以取得顯著的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 呼吸系統(tǒng)疾病;中醫(yī)治療;久病必郁;越鞠丸;張念志

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）08-0084-03

Abstract：Professor Zhang Nianzhi believes that the development of various chronic respiratory diseases will be accompanied by the formation of pathological products such as stagnation of Qi， phlegm dampness， blood stasis and stagnation of food.In the clinical treatment of chronic respiratory diseases， combined with the methods of Qi relieving depression， promoting blood circulation and phlegm resolving， eliminating food and resolving knots， etc.， the formula can be flexibly added and reduced， which can achieve significant clinical effect.

Key words：Respiratory Diseases;TCM Treatment;Prolonged Illness Will Depression;Yue Ju Wan;ZHANG Nianzhi

慢性呼吸系統(tǒng)疾病包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺結(jié)節(jié)、肺癌等，具有較高的發(fā)病率、病死率以及致殘率[1-2]。調(diào)查[3]顯示，其在我國(guó)居民死亡原因中位居第四。且該類疾病病程較長(zhǎng)，給患者帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)，由于人口老齡化等社會(huì)及環(huán)境因素的作用，慢性呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率居高不下[4]，是現(xiàn)今我國(guó)公共醫(yī)療領(lǐng)域面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。

張念志教授為江淮名醫(yī)、安徽省名中醫(yī)、安徽省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師，從事臨床工作30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長(zhǎng)于各種呼吸系統(tǒng)疾病的診治。張念志教授認(rèn)為久病必成郁，其中郁包括氣結(jié)、痰濕、血瘀、食滯等病理產(chǎn)物。而慢性呼吸系統(tǒng)疾病多有病程長(zhǎng)、遷延不愈、易反復(fù)發(fā)作的特性，屬于“久病”范疇，易導(dǎo)致郁的生成，加重患者病情。張念志教授強(qiáng)調(diào)在慢性呼吸系統(tǒng)疾病的治療過(guò)程中要雙管齊下，在治療原有疾病的基礎(chǔ)上需要結(jié)合解郁之法，可以有效控制慢性呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀。

1 理論淵源

中醫(yī)理論早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于“郁”的論述，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中描述了自然界中的五郁之發(fā)，據(jù)此推斷自然界中郁氣侵犯人體后會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)，進(jìn)而首創(chuàng)“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的基本治則[5]。后朱丹溪在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了六郁學(xué)說(shuō)，分別論述氣、血、痰、火、濕、食之郁的病機(jī)、表現(xiàn)以及相應(yīng)的治法。 清代醫(yī)家葉天士提出“久病入絡(luò)”的病機(jī)概念，他認(rèn)為“初病氣結(jié)在輕，久病血傷入絡(luò)”，內(nèi)傷雜病在發(fā)生、發(fā)展和變化中會(huì)逐漸由氣入血，由功能性病變逐漸轉(zhuǎn)變成為器質(zhì)性的病變[6]。氣滯血瘀是久病發(fā)展的常見(jiàn)病理產(chǎn)物，現(xiàn)代學(xué)者也在研究中發(fā)現(xiàn)，宣氣暢絡(luò)、化瘀通補(bǔ)的方法在肺纖維化患者的治療上能夠起到顯著的效果[7]。同時(shí)，久病狀態(tài)中，“痰”“瘀”二者可以進(jìn)行相互轉(zhuǎn)化。《血證論》云：“血既積久，亦能化為痰水”，長(zhǎng)期瘀血的阻滯會(huì)影響氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，使得津液凝聚成痰;又有《醫(yī)學(xué)正傳》云：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”，說(shuō)明痰濁也可以阻滯氣機(jī)，從而使血液不能正常運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生[8]。六郁之間有著互相影響、互相推動(dòng)的關(guān)系。

2 病理機(jī)制

呼吸系統(tǒng)疾病遷延不愈，久而久之會(huì)導(dǎo)致肺的宣降失司，氣機(jī)運(yùn)行不暢?！皻鉃檠畮洝?，血液系統(tǒng)的正常運(yùn)作依賴于氣的推動(dòng)作用，氣滯的進(jìn)一步發(fā)展會(huì)導(dǎo)致血瘀的形成，久病則血傷入絡(luò)。肺的生理功能與水液的輸布密切相關(guān)，肺之宣肅失調(diào)會(huì)導(dǎo)致水液代謝的失常，水液停滯，則凝聚為痰飲。痰飲和瘀血都是津液未得到正常代謝所生，有著纏綿難愈的特征，二者的長(zhǎng)期存在又會(huì)成為新的病理產(chǎn)物的誘因[9]，氣滯、食阻、郁熱、等應(yīng)運(yùn)而生?！捌樯抵?，肺為儲(chǔ)痰之器”，脾同樣是水液代謝的重要臟器，與肺協(xié)同運(yùn)化、輸布水谷，肺病日久導(dǎo)致脾的受累，運(yùn)化乏力，水谷不能運(yùn)化為氣血津液，水不運(yùn)反而為濕為痰，谷不運(yùn)反而為滯，并使得氣機(jī)不得通降。呼吸系統(tǒng)疾病的慢性進(jìn)展最終會(huì)導(dǎo)致氣、血、痰、食等的郁滯，而六郁之間亦會(huì)相互轉(zhuǎn)化，使得癥狀復(fù)雜多變，增加治療難度，并對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。

3 遣方用藥

越鞠丸是古籍經(jīng)方，長(zhǎng)于治療各種郁證，由川芎、蒼術(shù)、香附、梔子、神曲五味藥物組成。在治療慢性呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)，根據(jù)患者的兼癥及脈象，合理地運(yùn)用越鞠丸化裁與治療基礎(chǔ)疾病的原方配伍，在治療原有呼吸系統(tǒng)疾患的基礎(chǔ)上兼顧病理產(chǎn)物的祛除，能很好地改善患者的癥狀，有效提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)原發(fā)疾病的控制和治療亦是大有裨益。

在臨床用藥加減中，氣滯為主者加郁金、香附、木香行氣解郁;血瘀為主者加三七、川芎、紅花、丹參、乳香、沒(méi)藥活血化瘀;濕邪偏勝者加蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓健脾祛濕;郁而化火者，加梔子清瀉火熱;食滯胃脘者，加神曲、谷芽、麥芽、白扁豆健脾和胃，消食化積。臨證當(dāng)四診合參，明確患者的病理產(chǎn)物，以選擇對(duì)應(yīng)的藥物組合對(duì)其進(jìn)行治療。

4 經(jīng)典病例

張某，女，45歲，2018年11月18日初診。患者就診時(shí)訴時(shí)有右側(cè)胸部刺痛感，疼痛位置固定不移，伴胸悶及咳嗽，咳少量白粘痰。飲食尚可，睡眠欠佳，小便調(diào)，大便干結(jié)。舌質(zhì)紫暗，舌下靜脈曲張，苔薄白，脈弦。2017年6月體檢胸部CT提示：右肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)。于外院診斷為肺結(jié)節(jié)。患者后未予特殊處理，近期自覺(jué)癥狀加重來(lái)就診。張念志教授認(rèn)為該患屬氣滯血瘀證，長(zhǎng)期肺氣郁滯導(dǎo)致血行不暢，瘀阻脈絡(luò)，進(jìn)而氣滯瘀血相互為用，反復(fù)加重。治療當(dāng)予散結(jié)的同時(shí)兼顧對(duì)氣滯、瘀血的消解，在基礎(chǔ)方中佐以丹參、木香等活血行氣之品。組方：半枝蓮10 g，蛇舌草20 g、浙貝母10 g、杏仁10 g、丹參10 g、砂仁10 g、木香10 g、黃精10 g、柏子仁20 g、桔梗10 g、橘紅10 g、炙甘草10 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

二診（2018年12月2日）：訴胸痛、胸悶較前明顯減輕，咳嗽減少，咳少量白粘痰，偶有頭目脹痛感，納眠尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦數(shù)?？紤]患者頭目脹痛系氣郁化火，耗傷陰血使陰不制陽(yáng)、肝陽(yáng)上亢所致，以原方加以平肝熄風(fēng)之品，組方如下：上方加天麻10 g，鉤藤10 g，葶藶子10 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

三診（2018年12月16日）：訴無(wú)明顯胸痛胸悶，偶有咳嗽咳痰，有手足麻木感，納眠可，二便調(diào)，舌脈同前?；颊甙Y狀明顯改善，手足麻木系瘀阻脈絡(luò)，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)所致，符合六郁中血瘀之郁的表現(xiàn)，遂遵越鞠丸方義，以原方去葶藶子，加三七10 g，川芎10 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

四診（2019年7月6日）：訴三診后癥狀明顯改善，近半年無(wú)明顯不適，一周前無(wú)明顯誘因下再次出現(xiàn)右側(cè)胸悶，伴上腹部脹痛，納食差，睡眠可，二便尚調(diào)，舌質(zhì)稍暗，苔薄，脈弦滑。合六郁中食滯之郁之像，故以原方加神曲30 g，萊菔子10 g，谷芽20 g，麥芽20 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

后定期電話隨訪至今，癥狀未有反復(fù)，生活質(zhì)量滿意。

按語(yǔ)：張念志教授認(rèn)為本病多由思慮過(guò)度，肝氣郁結(jié)，久而久之氣機(jī)阻滯，血行不暢所致。在結(jié)節(jié)發(fā)展過(guò)程中，氣滯與瘀血常相互為用，推動(dòng)疾病進(jìn)展，加重癥狀，且氣郁易生火郁，初診時(shí)予清熱散結(jié)、行氣解郁，活血化瘀之劑。癥狀改善同時(shí)出現(xiàn)手足麻木感，考慮氣郁得解而血淤偏重，血瘀之郁表現(xiàn)明顯，故加三七、川芎增強(qiáng)活血之力。后出現(xiàn)胸悶伴腹脹痛、納差之食滯之像，考慮為納運(yùn)不佳，導(dǎo)致食滯氣阻，引動(dòng)宿疾所致，主要由六郁中食滯之郁主導(dǎo)，遂在原方基礎(chǔ)上加神曲、萊菔子、谷芽、麥芽以消食和胃，行氣導(dǎo)滯。

5 小結(jié)

多種慢性呼吸系統(tǒng)疾病的全球發(fā)病率和致死率都普遍較高[10]，對(duì)該類疾病的防控仍是醫(yī)學(xué)界主要難題之一?，F(xiàn)階段部分慢性呼吸系統(tǒng)疾病長(zhǎng)期治療方案重在控制進(jìn)展，預(yù)防或減輕其并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。而對(duì)其部分癥狀，西藥尚缺乏有效針對(duì)性藥物。張念志教授基于“久病必郁”理念結(jié)合越鞠丸的組方思路，在隨證加減過(guò)程中，根據(jù)氣結(jié)、食滯、血瘀加重等不同情形，針對(duì)不同病理產(chǎn)物施以相應(yīng)解郁之法，靈活化裁，能夠有效改善癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，體現(xiàn)了張念志教授在治療慢性呼吸系統(tǒng)疾病上“久病必郁”理念的獨(dú)到之處，值得臨證組方加減時(shí)參考。

參考文獻(xiàn)

[1]ZHOU M G，WANG H D，ZHEN X Y，et al.Mortality，morbidity，and risk factors in China and its provinces，1990-2017：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J].The Lancet，2019，394（10204）：1145-1158.

[2]JOAN B S， AMANUEL A A， KALKIDAN H A， et al. Global， regional， and national deaths， prevalence， disability-adjusted life years， and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma， 1990–2015： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015[J].The Lancet Respiratory Medicine，2017，5（9）：691-706.

[3]中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)集（2015）[M].北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2016.

[4]胡世蓮，王靜，程翠，等.中國(guó)居民慢性病的流行病學(xué)趨勢(shì)分析[J].中國(guó)臨床保健雜志，2020，23（3）：289-294.

[5]田生望.“久病皆郁”芻議[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2015，31（6）：597-598.

[6]吳以嶺. 絡(luò)病理論體系構(gòu)建及其學(xué)科價(jià)值[C]//第十一屆國(guó)際絡(luò)病學(xué)大會(huì)論文集.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)絡(luò)病分會(huì)，2015：41-46.

[7]蘇垠旭，龔婕寧.從葉天士“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”理論論治肺纖維化[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2015，17（6）：1280-1284.

[8]龍雨，鄧娟娟，羅堯岳，等.“久病多痰”“久病多瘀”的理論實(shí)質(zhì)及異同探討[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2018，29（7）：1701-1703.

[9]陳晶晶，張念志.韓明向教授辨治咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，35（6）：732-734.

[10]MININO A M，MURPHY S L，XU J，et al.National vital statistics reports[C]//Centers for Disease Control and Prevention，2011.

（收稿日期：2020-09-30 編輯：陶希睿）